Les états limites

1. Les états limites

2. Introduction et définition Prévalence de 0.2-2% dans la population générale; 10 à 15% parmi les consultations psychiatriques; Le terme borderline(limite) est de sens variable selon les auteurs et les différentes théories. Les états limites sont définis cliniquement à partir de caractéristiques symptomatiques observables et de mécanismes intrapsychiques. Les critères diagnostiques retenus concernent quatre domaines : affectif, cognitif, comportemental, relationnel. La personnalité borderline(PBL) se caractérise par quatre grandes composantes: 1- L’instabilité entre des positions extrêmes d’alternance brusque et brutale; 2- Une impulsivité: colères inappropriées, conduites auto agressives; 3- Un déficit narcissique: avec un sentiment chronique de vide et la peur d’être abandonné; 4- Des épisodes transitoires d’allure psychotique

3. Critères diagnostiques de la personnalité borderline (DSM-IV-TR) Mode général d’instabilité des relations interpersonnelles, de l’image de soi et des affects avec impulsivité marquée, qui apparaît au début de l’âge adulte et est présent dans des contextes divers, comme en témoignent au moins cinq des manifestations suivantes: 1- efforts effrénés pour éviter les abandons réels ou imaginés 2- mode de relations interpersonnelles instables et intenses caractérisées par l’alternance entre des positions extrêmes d’idéalisation excessive et de dévalorisation 3- perturbation de l’identité: instabilité marquée et persistante de l’image ou de la notion de soi 4- impulsivité dans au moins deux domaines potentiellement dommageables pour le sujet( ex: dépenses, sexualité, toxicomanie, conduite automobile dangereuse, crises de boulimie) Ne pas inclure les comportements suicidaires ou les automutilations énumérés dans 5

4. 5- répétition de comportements, de gestes ou de menaces suicidaires , ou d’automutilations 6- instabilité affective due à une réactivité marquée de l’humeur (ex: dysphorie épisodique intense, irritabilité ou anxiété durant habituellement qlq heures et rarement plus de qlq jours) 7- sentiment chronique de vide 8- colère intense et inappropriée ou difficulté à contrôler sa colère (ex: colère constante ou bagarres répétées) 9- survenue transitoire dans des situations de stress d’une idéation persécutoire ou de symptômes dissociatifs sévères.

5. Aspects spécifiques La PBL est caractérisée par l’instabilité et l’hétérogénéité des affects, des relations interpersonnelles et de l’image de soi. 1- Instabilité des relations interpersonnelles: l’attachement est intense, excessif, instable, alternant idéalisation et dévalorisation, produisant des relations discontinues, oscillant entre attachement et rejet, admiration et mépris, confiance et crainte. Besoin intense d’être estimé, et redoute les abandons. 2- Perturbation de l’image de soi: l’image est instable aboutissant à une perturbation de l’identité. Oscillation entre deux extrêmes, l’inflation de l’estime de soi et la dévalorisation( d’où besoin de sources externes d’estime de soi dont découle la crainte de ne pas être aimé et d’être abandonné). 3- L’angoisse: elle est vive, envahit le sujet sans circonstances déclenchantes. Elle va de la tension anxieuse à un état de dysphorie. Elle peut être diffuse, flottante ou survient par crises aiguës, pouvant induire une perte de lien avec la réalité => état de dépersonnalisation. Elle est toujours incontrôlable, le sujet ne pouvant la relier à des représentations mentales.

6. 4- L’impulsivité:elle infiltre les comportements et les affects du sujet, se manifeste par des comportements violents sans justification. Le comportement auto agressif est caractéristique: conduites à risque, ivresses aiguës, automutilations et les tentatives de suicide sont fréquentes. 5- Symptômes psychotiques transitoires: surviennent dans des contextes affectifs et interpersonnels ressentis comme un stress intense. Essentiellement: idéation de type persécutoire, de pensée magique, d’idées de référence, de distorsions perceptives. Elles régressent sans traitement psychotrope, un cadre rassurant est suffisant.

7. Comorbidités psychiatriques 1- Les troubles thymiques:la dépression constitue pour certains auteurs un élément sémiologique central de la PBL. Elle est particulière, ne comporte ni RPM, ni culpabilité. Le patient souffre plus d’un sentiment d’ennui de vide et d’irritabilité. Le sentiment de dévalorisation contraste avec les fantasmes d’autosuffisance et d’omnipotence. La dépression signe l’échec des défenses contre l’angoisse d’abandon. Les TS s’observent dans 50% des cas, elles sont graves et imprévisibles. (EDM:41-83%,TB:10-20%,) 2- Toxicomanie et dépendances: elles sont très souvent associées à la PBL, à son fonctionnement psychique, elles apaisent le malaise intérieur, remplissent le sentiment de vide...(Addiction:64-66%) 3- Les troubles anxieux et phobiques: concernent souvent le corps et la relation à l’autre.(Phobie sociale:23-47%, T panique:31-48%) 4- Troubles d’allure perverse: conduites sexuelles anormales, pansexualité faite d’expériences impulsives, chaotiques, mais sans scénario pervers déterminé comme dans les vraies perversions. Elles sont autoagressives qu’hétéroagressives => équivalents de conduites à risque.

8. Evolution • Un grand nombre ne rencontre jamais les psychiatres, trouvant dans des liens de dépendance ou des métiers particuliers des possibilités d’ajustement; • D’autres ont une demande de soins psychiatrique souvent en urgence et ne pouvant s’inscrire dans un suivi à moyen ou long terme. Nombre de toxicomanes, de suicidants récidivistes, de consommateurs excessifs de mdts, d’anorexiques-boulimiques ont probablement une organisation limite de la personnalité s’exprimant avant tout par leurs troubles des conduites ou du comportement; • Les troubles s’aggravent avec un pic de mortalité autour de la trentaine (5% de suicide). Passé ce cap, un certain nombre présente une bonne insertion socio-professionnelle; • Certains ne décompensent qu’aux abords de la cinquentaine en réaction à des évènements de vie (licenciement, retraite, divorce, adolescence de leurs propres enfants...). Il existe souvent des antécédents de traumatismes psychiques précoces (ruptures, perte précoce, sévices...).

9. Facteurs prédictifs péjoratifs: • L’instabilité affective, • La dysphorie, • Une histoire familiale de troubles psychiatriques( PBL 5X plus fréquente si apparenté du 1er degré borderline) • Age de début précoce des soins, • Troubles psychologiques maternels, • Une histoire de brutalité parentale Peu de facteurs protecteurs: QI élevé, pas de divorce parental)

10. Traitement Les hospitalisations sont relativement fréquentes, souvent décidées en urgence. Indiquées à la suite de manifestations aiguës: TS, acte violent, crise dépressive, épisode d’allure psychotique. Elles préviennent les dangers pour le sujet et son entourage. L’amélioration est souvent rapide. L’important est de mettre en continuité cette prise en charge avec un suivi ambulatoire. La chimiothérapie: Indication dans les crises aiguës => tt symptomatique • Risque d’accoutumance, d’intoxication volontaire et d’action désinhibitrice avec passage à l’acte avec les benzodiazépines; • Les antidépresseurs sérotoninergiques améliorent l’impulsivité et les épisodes dépressifs; • Les régulateurs de l’humeur atténuent l’impulsivité et préviennent les rechutes dépressives;

11. Les neuroleptiques à doses faibles sont efficaces sur l’anxiété, l’impulsivité et les tendances interprétatives persécutoires. Les psychothérapies: constituent le traitement de choix 1- Psychothérapie psychanalytique: le suivi est difficile tant pour le patient que pour le thérapeute ( beaucoup de transferts négatifs, positifs; contre transferts négatifs possibles ). La prise en charge doit être prudente, progressive, peu introspective, orientée surtout sur la réalité, contrôlant au mieux les risques de conflits et de ruptures. 2- Psychothérapie cognitivo-comportementale: Etablir au préalable un contrat avec le patient. Affaiblir la pensée dichotomique, faire prendre conscience au sujet de la discontinuité de ses pensées et de ses affects.

12. L’approche comportementale permet d’apprendre à gérer l’anxiété, l’impulsivité et les conflits relationnels, à diminuer la sensibilité aux critiques et au rejet. Le développement des compétences sociales par la visualisation de scènes vidéo notamment, permet d’appréhender le retentissement du comportement du patient sur les autres. 3- La psychothérapie de soutien: reste le plus souvent possible. Elle vise à soutenir narcissiquement le sujet et à l’aider à prendre conscience de ses affects contradictoires et de ses comportements inadaptés, puis à les contrôler.