Psykiatrisk sjukdom under barnafödande perioden

1. Psykiatrisk sjukdom under barnafödande perioden Susanne von Schreeb Bitr öl KK Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge

2. Nomenklatur • Postpartum blues 80% • PPD postpartum depression • 8% • PPP postpartumpsykos • 1‰ • inom 2 veckor efter förlossningen, dramatiska svängningar och hög suicidrisk • nära besläktade med bipolär sjukdom, 1-2% kan förebyggas genom tidig identifiering av riskgrupper och adekvat profylaktisk behandling

3. Postpartumblues • Psykisk påverkan av hormonomställningen vid partus • 50-80% • Peak dag 3-4 • Ebbar ut spontant dag 8 • Allvarlig reaktion indicerar postpartumdepression

4. Epidemiologi • Affektiv sjukdom: - Depressioner - Bipolärsjukdom - Ångestsyndrom, GAD - Tvångssyndrom,OCD • Schizofreni • Personlighets störningar

5. Depressioner 2:1 under fertil ålder, biologiskfaktor? • 50% recidivrisk under graviditet • >2-3 depressioner bör ha uppföljning med profylaxbehandling: avlastning frikostig ss, KBT, SSRI • Ångestnivån stiger under graviditeten med maximum i tredje trimestern, faller efter partus • Använd skattningskalor för att detektera recidiv vid utsättning eller utvärdera insatt behandling

6. Depressioner forts • Depressioner • Sjukdoms perioden är förlängd under postpartum året • Frekvensen (beh krävande) är ca 8% dvs samma som bland kvinnor i fertil ålder Etiologin skiljer mellan antepartum och postpartum depressioner. • Antepartum: samma lowsocioeconomic profile & social stressors som icke gravid dvs ung, outbildad, flerföderska • Postpartum : less suppotive spouse

7. Bipolärsjukdom • Arbetsför • Stabil relation • Optimera graviditets utfall genom att förutsätta och diskutera barnönskan vid debut/diagnos • förutsättningarna ökar avsevärt om graviditeten planeras efter att sjukdomen stabiliserats och medicineringen är optimerad • Egen och Anhörig utbildning • Strukturerad livsföring med regelbundna måltider undvika sömnbrist och stress • Profylaxbehandla mot postpartum psykos • Bipolära har 25% suicidrisk vid depression!!!!

8. Schizofreni • 1%, Lika vanligt hos män o kvinnor. • Genomsnittsålder för debut hos kvinnor är 25-30 år, dvs motsvarande ålder som tidpunkt för första barnet • Sällan arbetsföra • Sjd medför bristande känslomässig förmåga o en emotionell avtrubbning som försämras med åren : • grava brister i föräldraskapet - 50% mister vårdnaden • normal barnönskan, gravida i samma utsräckning som övriga befolkningen -effektiva p-skydd minskar lidandet • Instabila relation: ofta med sjuk partner/ asylsökande • Socialt utanförskap, isolering, sexuellt utnyttjad/övergrepp • Oplanerad graviditet

9. Schizofreni forts • Signifikant riskökning för tillväxthämning, prematuritet, intrauterin fosterdöd och plötslig spädbarnsdöd • mycket vårdkrävande för såväl förlossnings- som BB-personal- god vårdplanering under graviditeten underlättar för båda parter.

10. Ingen psykofarmaka ska utsättas akut pga gravidtet! • Viktigt med avvägda åtgärder - av behandlingsansvarig läkare som planerar tätare uppföljning • SSRI • Benzodiazepin • Antipsykotika • Antiepileptika

11. Neuroleptika • Ingen ökad missbildningsfrekvens för Haloperidol (Haldol),eller Trilafon (perphenazin) • Tidigare resultat försämrad foster tillväxt och extrapyramidalabiverkningar pp, en långtidsuppföljning har ej påvisat påverkan på motoriken • Kompatibla med amning, låg utsöndring. • Olanzapin

12. Litium • 1:a Hjärtmissbildningar 5,1%, av relativt mild art- riktat Ul i v20 • Rekommenderas till gravida med hög risk för återfall i bipolär eller svår recidiverande unipolär affektiv • Litium går över i bröstmjölk i relativt hög grad amning, i utvalda fall efter samråd mellan barnläkare och psykiater. • Profylax mot psykos postpartum

13. Antiepileptikum • Valproat - 1:a: missbildningsrisken ca 9 %, 2:a & 3:e försenad CNS-utveckling • Riskerna med karbamazepin är lägre • Lamotrigin i doser under 200 mg har inte visats ge ökad total missbildningsrisk. Läkemedelsverket varnade i juni 2006 för att data från en studie i Nordamerika tydde på att lamotrigin givet under den första trimestern kunde öka risken för läppgomspalt. Denna risk hade dock inte påvisats i andra undersökningar. • Inget av dem räknas som kontraindicerat under amning, men kräver särskild uppmärksamhet och samarbete med barnläkare..

14. ECT • Ingen kontraindikation under graviditet • Riskerna hör samman med anestesi o aspirationsrisk • Fosterövervakning med CTG före o efter from v 24 • Aspirationsrisken ökar mot slutet av gravidieten

15. Benzodiasepiner • Enstaka doser är OK • Kontinuerlig behandling är förenat med: • Fostermissbildning, 1:a trimestern - gomspalt 0,7%, • Förlossning: Hypotoni, lågt apgar, minskad sugförmåga o abstinens symtom • KBT ger utmärkta verktyg att hantera ångest, svårt att påbörja när ångesten tagit över hela tillvaron

16. SSRI • Utsättnings symtom - övergående och ofarliga tex: • Tremor,ökad muskeltonus,ökat gråtande,irritabilitet • Utspädningseffekt • doshöjning från v 33, • normaldos återställs vid partus. • Utsättning av SSRI • 50% recidivrisk under graviditet • regelbunden uppföljning tom postpartumåret. • Undvik NSRI tex Remuron

17. Depressionens påverkan på barnet intrauterint • försämrad cirkulation till placenta och ökad risk för tillväxthämning • förhöjda cortisolnivåer hos barnet vilket leder till ökad stresskänslighet senare i livet. • prematuritet • Suicidrisk • 12% ingen annan kontakt än sin ordinarie barnmorska dvs 88% fick ej adekvat vård

18. Depressionens påverkan på mamman under graviditeten • Sämre bindning försämrad anknytning • Ökad risk för PPD • Ökad risk för relations konflikt och separation

19. Love matters • ”Kärlek” är en viktig ingrediens i skapandet av nya individer • Tillit • Empati • Förmåga till långvariga relationer

20. Graviditetens psykologi • Fusion • Differentiering • Separation

21. Graviditet och föräldraskap kräver förmåga till nyanpassning- att ge upp kontrollen

22. Patientfall Hormonellt utlöst Depression 35 årig tidigare frisk professionell musiker Tillkomst av ångest vid Menarche Senare svår PMS Debut av depression -96 i samband med första graviditeten – Sökte aldig hjälp,” Trodde att jag var en dålig person”, ”avvaktade med ny graviditet i 9år -97 Ny graviditet Successivt tilltagande ångest som tillslut blev kontinuerlig, släppte ibland nattetid. Tilltagande depression. Vaknade en dag och upplevde att ångesten var så stark att jag inte kommer att överleva detta, Inlagd psyk from v 32 till förlossningen, insattes på SSRI, Zoloft 100mg. Hade ingen tilltro till psykofarmaka innan jag påbörjade behandlingen. Planerad för ECT, men avböjde. Mådde bra postpartum fick bra uppföljning inom ÖVP -08 Ny graviditet har valt att sluta med konserter, oförenligt med ångesten är nu ”hemmafru” klarar sista graviditeten väsentligen ua Heriditet: Pappa var svårt plågad av ångest självmedicinerade med alkohol

23. Patientfall Mångårig Schizofreni Väl omhändertagen av fast psykiatriker på psykos mottagning som känner patienten sen flera år. Socialt : Examen från universitets utbildning, har ej kunnat arbeta senaste åren.Egen lägenhet, sjukdoms insikt. 2 tidigare barn yngsta fosterhemsplacerat, äldsta myndig med eget boende. Samanboende med nuvarande BF som är psykiskt frisk, fullmakt skriven för omhändertagande av barnet i händelse av psykos isamband med förlossnings vård tid Gynekologiskt: IIIg/IIp 86 VE, -89 PN ”fött i duschen”. Önskar ”naturlig förlossning ” helst hemförlossning , BF önskar sjukhus förlossning, vilket pat accepterar Försök att sänka medicinering under graviditeten lett till att pat blev psykotisk (kataton) mår nu bra psykiskt Stark önskan att amma trots medicinering med Seroquel 100mg 2+0+3 ANIMA Psykosomatiska enheten, Sociala myndigheter

24. Vidareläsning