République Tunisienne Ministère de la Santé Publique Office National de la Famille et de la Population

1. République TunisienneMinistère de la Santé PubliqueOffice National de la Famille et de la Population Enquête Nationale sur la Mortalité Maternelle en Tunisie2009-2010 Pr. Habiba Ben RomdhaneTunis le :24 Novembre 2011

2. Stratégie de réduction de la mortalité maternelle (1990-2000) Programme National de Périnatalité 1990 :réduire la mortalité maternelle et périnatale.

3. Les sources d’information Les travaux des maternités L’enquête nationale , 1993-94 Le système de surveillancedes décès maternels L’enquête nationale 2010

4. Évolution du TMM, HCN 1951-2004 (Travaux et SSDM) Source: H.Ben Romdhane, octobre 2007

5. Estimation de l’évolution de la mortalité maternelle en Tunisie

6. Source: H.Ben Romdhane, octobre 2007 Mortalité Maternelle en Angleterre et Pays de Galle 1935-1975 Mortalité Maternelle aux États-Unis d’Amérique (1930-1974) Évolution du TMM, HCN 1951-2008 (Travaux et SSDM) Évolution historique de la mortalité maternelle en Suède (1751-1980)

7. Mesure de l’ampleur du problème L’enquête nationale sur la mortalité maternelle en 1993-1994 situe le TMM à 68,9 pour 100000 naissances vivantes. 80 % en milieu hospitalier. 87 % des décès évitables. 70,3 % de causes directes.

8. Tournant qualitatif (2000-2015) Réajustement de la stratégie du PNP Objectifs QUALITATIFS

9. AXES STRATEGIQUES (2000-2015) la qualité de prise en charge dans les maternités régionales. L’utilisation des services de périnatalité. Le partenariat entre les différents niveaux de soins. Mise en place d’un système de suivi des décès maternels.

10. Justificatif En 2005 l’OMS situe le TMM à 120 pour 100000 naissances vivantes, contre 140 en Algérie, 97 en Libye, 220 au Maroc et 1000 en Mauritanie. L’estimation par une enquête complémentaire situe le taux à 36,5 pour 100000 naissances vivantes en 2006. Le SSMM ne montre pas une diminution nette de la mortalité maternelle et le comité national relève toujours des défaillances au niveau de la déclaration des décès .

11. Enquête Nationale Mortalité Maternelle2009-2010

12. Objectifs de l’enquête Mesurer le TMM Tunisie à l'échelle nationale et au niveau régionale. Analyser les causes et les déterminants des décès maternels. Elaborer des recommandations pour réajuster la stratégie nationale de réduction de la mortalité maternelle.

13. Définitions adoptées (1) Adoption de la définition des décès maternels selon la CIM10 « Le décès maternel est le décès d'une femme survenuau cours de la grossesse ou dans un délai de 42 joursaprès sa terminaison, et quelles qu'en soient sa duréeet sa localisation, pour une cause quelconque déterminéeou aggravée par la grossesse ou les soins qu'elle a motivés, mais ni accidentelle ni fortuite ».

14. Les morts maternelles se répartissent en deux groupes : Décès par cause obstétricale directe : ce sont ceux qui résultant de complications obstétricales (grossesse, travail et suites des couches), d’interventions, d’omissions, d’un traitement incorrect ou d’un enchaînement d’évènement résultant de l’un quelconque des facteurs ci-dessus. Décès par cause obstétricale indirecte : ce sont ceux résultant d’une maladie préexistante ou d’une affection apparue au cours de la grossesse sans qu’elle ne soit due à des causes obstétricales directes mais qui a été aggravé par les effets physiologique de la grossesse. Définitions adoptées (2)

15. Méthodologie (1) Même méthodologie que l’enquête menée en 1994. Population de l’étude: tous les décès FAR (femmes nées entre le 1-1-1959 et 31-12-1993) survenu entre 1-1-2008 au 31-12-2008. Identification des décès FAR: les registres de l'état civil (municipalité et délégation). les registres hospitaliers public et privés. les informateurs clés. 

16. Les outils d’investigation: Listing des décès FAR selon une fiche technique préalablement conçue : base «décès FAR» par délégation, gouvernorat. Un questionnaire autopsie verbale: validé par l’OMS (8 modules), traduit en arabe et conduit par une sage-femme. Un questionnaire « décès maternel » conduit en milieu hospitalier, par un médecin, à partir du dossier médical, analyse de la cause du décès maternel, son caractère évitable ou non. Méthodologie (2)

17. Gestion de l’enquête (1) Le comité de pilotage Composé de représentants de l’INSP, de la DSSB, de la DEP, de l’ONFP du Collège de Gynécologie Obstétrique, de la Société Tunisienne de Gynécologie Obstétrique et de l’OMS. Comité médical pour statuer sur l’évitabilité du décès.

18. Coopération multisectorielle: État civil: fournir la liste des décès FAR avec les adresses correspondantes. Ministère de la santé Cliniques privées: fournir les informations concernant les décès maternels. Gestion de l’enquête (2)

19. Le comité régional de gestion de l’enquête Il est chargé de : organiser le déroulement de l'enquête dans la région.  établir la liste des décès des femmes en âge de reproduction.  assurer la formation des agents chargés du recueil des données superviser l’enquête auprès des ménages (qualité de l’information).  assurer un complément d’enquête si le comité médical le juge nécessaire. assurer le codage des questionnaires. établir le caractère maternel du décès. Gestion de l’enquête (3)

20. Déroulement de l’enquête Pré enquête : 20 AV réalisées, corriger le questionnaire, tester la faisabilité de l’enquête, difficultés d’ordre organisationnel. Séminaires inter régionaux: formation des coordinateurs régionaux, finalisation de l’AV. Supervision nationale: une supervision formative par région effectuée par l’équipe centrale, Enquête proprement dite: avril- juillet 2010.

22. Analyse et saisie : La saisie des données a été réalisée à l’INSP en utilisant le Logiciel EPIDATA . L’analyse a été effectuée selon un plan préétabli, des scores socioéconomiques ont été élaborés par une analyse de composantes multiples (ACM) en utilisant les variables relatives aux caractéristiques du ménage. L’analyse a été faite sur le logiciel R.

23. Indicateurs Taux de mortalité maternelle (TMM)= nombre de décès maternels observés durant une année / les naissances vivantes de la même année. Niveau de vie du ménage en trois catégories calculé à partir d’un score socioéconomique élaboré par une analyse de composantes multiples.

24. Résultats(1) Au total 2002 décès FAR ont été répertoriés (2044 attendus selon l’INS). Après confrontation des listes, 1816 décès FAR ont été retenus. Échec de l’autopsies verbales dans 5% des cas: Refus de la famille. Absence d’adresse. 1729 Autopsies verbales réalisées

25. Répartition des femmes selon le milieu

26. Répartition des décès maternels selon le niveau d’instruction

27. Répartition des décès maternelsselon l’activité professionnelle

28. Répartition des décès maternels selon l’état civil

29. TMM TMM = 44,8 pour 100000 naissances vivantes pour l’année 2008 . TMM=68,9 pour 100000 naissances vivantes en 1994. Réduction de 35%

30. Décès maternels par gouvernorat

31. TMM selon les régions 1994/2008

32. Répartition des décès maternels selon l’âgel’âge moyen= 33.21

33. Répartition des décès maternels selon le moment du décès

34. Répartition selon le moment du décès 1994/2008

35. Répartition des décès maternelsselon le lieu du décès

36. Répartition des décès maternels ayant eu lieuau cours de la grossesse

37. Décès maternels en cours d’accouchement 90,2 % des accouchementsà l’hôpital 5,9% dans une clinique privée. 3,9% à domicile (27% en 1994) Modalités d’accouchement pour ces décès: Césarienne : 58,3%. Voie basse non instrumentale : 39,5%. Voie basse instrumentale :2,2%.

38. Répartition des causes initialesdes décès maternels

39. Causes directes de décès

40. Causes indirectes de décès

41. Répartition des causes de décès selon le terme de la grossesse

42. Parité et suivi prénatal Parité: 1/3 primipare. Parité moyenne = 2,86. 16,6% parité ≥ 5. Suivi Prénatal: 86,6% des femmes ont consulté au moins 1 fois. 8,5% n’ont pas consulté. 52,7% des femmes ont consulté 4 fois au plus. Motif du suivi: 77,3% à titre préventif. 7,3% pour une complication.

43. Déterminants de la mortalité maternelle Déterminants socioéconomiques Statut des femmes Contexte International Couverture sanitaire

44. Déterminants sociaux de la MM Contexte national Contexte international Politique Sociale Politique économique Ressources Conventions/Programmes Coopération internationale/Sud -Sud Stratification sociale SSE élevé SSE moyen ou faible Besoins spécifiques

45. Couverture sanitaire Accessibilité Offre Culturelle Financière Géographique Offre Système Officiel Offre Alternative Qualité Disponibilité Compétence du personnel Infrastructure Relation patient/staff Orientation de la formation Plateau technique Normes procédures Staff Horaires de travail Charge de travail Effectif Motivation du personnel

46. Conclusion • Chaque décès maternel doit être considéré comme un incident critique, pour en tirer des leçons utiles pour toutes les femmes en âge de procréer, plus particulièrement les femmes enceintes. • Comprendre l’évènement en le soumettant à une stricte grille d’analyse permet de disposer d’une information pertinente pour améliorer la prise en charge clinique et renforcer le rôle du système de santé dans sa globalité.

47. Principale cause de décès et évitable dans 90% des cas, l’hémorragie pose le problème des conditions de sa survenue et de sa prise en charge. La césarienne programmée et pratiquée à temps permet de réduire la mortalité maternelle. Or, en Tunisie, la césarienne, dont la fréquence est en nette progression, ne contribue pas à réduire de manière conséquente la mortalité maternelle et la mortinatalité.

48. La surveillance des décès maternels nécessite une coordination entre toutes les structures en rapport avec la déclaration des décès : les structures hospitalières, le secteur privé, l’état civil et la communauté. Le Registre de MM : un recueil exhaustif des décès maternels relatifs à une population bien circonscrite permettrait de disposer de données fiables, de suivre leur tendance et surtout d’évaluer les interventions. Trois régions contrastées au plan socioéconomique et sanitaire peuvent être choisies pour la mise en place de ces registres de décès maternels.

49. L’impératif de qualité nécessite la mise en place d’un continuum de soins pour la prévention des facteurs de risque et leur prise en charge à temps et correctement. • L’évaluation de la charge de travail de l’ensemble du personnel travaillant au niveau des maternités. • L’élaboration de normes et de procédures. • Le renforcement des équipements et du plateau technique. • La gestion efficace des banques de sang.

50. « Health is a Marker of How Well Policies Meet Human and Social Needs » Marmot