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Linee guida nel trattamento del dolore

Dr. Giovanni Poles C.S.O. Policlinico S.Marco – Mestre VE. Linee guida nel trattamento del dolore. IL DOLORE. ESPERIENZA EMOZIONALE E SENSORIA SPIACEVOLE ASSOCIATA CON UN DANNO TISSUTALE REALE O POTENZIALE, OPPURE DESCRITTA NEI TERMINI DI UN SIMILE DANNO.

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Presentation Transcript

  1. Dr. Giovanni Poles C.S.O. Policlinico S.Marco – Mestre VE Linee guida nel trattamento del dolore

  2. IL DOLORE ESPERIENZA EMOZIONALE E SENSORIA SPIACEVOLE ASSOCIATA CON UN DANNO TISSUTALE REALE O POTENZIALE, OPPURE DESCRITTA NEI TERMINI DI UN SIMILE DANNO (IASP - International Association for the Study on Pain)‏

  3. SISTEMA ALGICO (PAIN SYSTEM)‏ SISTEMA AFFERENTE CONDUCE GLI STIMOLI DOLORIFICI DALLA PERIFERIA AI CENTRI NERVOSI SUPERIORI, COMPRENDE: a) recettori periferici del dolore (nocicettori)‏ b) neurone afferente primario sensoriale c) vie spinali ascendenti d) sostanza reticolare, talamo, associazioni talamo- limbico- corticali

  4. 2. SISTEMA ALGICO (PAIN SYSTEM)‏ SISTEMA DI MODULAZIONE E CONTROLLO ATTRAVERSO IMPULSI INIBITORI, RIDUCE LA RISPOSTA DEGLI STIMOLI ALGICI AFFERENTI

  5. 3. SISTEMA ALGICO (PAIN SYSTEM)‏ SISTEMA DI RICONOSCIMENTO INTERPRETA LE INFORMAZIONI RICEVUTE E PREDISPONE LA RISPOSTA MOTORIA, NEUROVEGETATIVA,EMOTIVA, ENDOCRINA

  6. SISTEMA AFFERENTE

  7. TIPI DI DOLORE • Dolore acuto: finalistico, può indurre stato di ansia e di aspettativa ( adesso passa, cosa può essere, ….)‏ • Dolore cronico: afinalistico, persiste nel tempo, induce stato di depressione; compromette la qualità di vita.

  8. IL DOLORE ACUTO E’ un dolore intenso, transitorio, ben localizzato (generalmente riferibile all’interno di un’area di circa 10 cm.) e di breve durata (da secondi a qualche minuto).

  9. DOLORE CRONICO DEFINIZIONE DOLORE CHE PERSISTE DA ALMENO 3 MESI,RESISTENTI AGLI ANTALGICI, COMPROMETTE LA QUALITA’ DI VITA E LE RELAZIONI SOCIALI

  10. DOLORE CRONICO TIPI DI DOLORE CRONICO BENIGNO: NON E’ NOTA LA CAUSA, NON SONO PRESENTI PATOLOGIE DEGENERATIVE MALIGNO: DOVUTO A PATOLOGIA NEOPLASTICA OPPURE A PATOLOGIA DEGENERATIVA A PROGNOSI INFAUSTA

  11. EPIDEMIOLOGIA DOLORE CRONICO Un lavoro americano del 1984, pubblicato su “PAIN”, stimava in circa l’11% la prevalenza del dolore cronico sulla popolazione statunitense. In italia, nel 2002, su circa 8 milioni di pazienti trattati per dolore cronico veniva stimato: artrosi (coxo-gono-poli) 45% back pain (male di schiena) 43% oncologico 12%

  12. INCIDENZA DEL DOLORE NEGLI USA(MILIONI DI PERSONE)‏

  13. BREAKTHROUGH pain ESACERBAZIONE TRANSITORIA DEL DOLORE CHE SI MANIFESTA NELL’AMBITO DI DOLORE STABILE IN UN PAZIENTE CHE E’ SOTTOPOSTO A TRATTAMENTO CRONICO CON OPPIOIDI . L’INTENSITA’ DEL DOLORE E’ DA SEVERA AD ATROCE LA SUA DURATA PUO’ ESSERE DI POCHI MINUTI O DI UNA-DUE ORE PUO’ VERIFICARSI VARIE VOLTE AL GIORNO OPPURE QUALCHE VOLTA AL MESE.

  14. CAUSE DI BREAKTHROUGH • DOSE INSUFFICIENTE DI OPPIOIDE • INTERVALLO DI SOMMINISTRAZIONE TROPPO LUNGO • FATTORI SCATENANTI VARIABILI: • legati ad azioni del paziente (movimenti, deglutizione, tosse, etc.) INCIDENT PAIN • indipendenti dal paziente (distensione intestinale, ureterale, della pelvi renale, etc.) • idiopatici

  15. DOLORE NOCICETTIVO Stimolazione continua delle terminazioni nervose di strutture somatiche o viscerali DOLORE SOMATICO Stimolazione di strutture somatiche come ossa e muscoli DOLORE VISCERALE Stimolazione di strutture viscerali DOLORE NEUROPATICO Danno anatomico delle strutture nervose, urente, a “scossa elettrica” DOLORE MISTO Sommazione di dolore nocicettivo + dolore neuropatico Tipologia del dolore

  16. STIMOLAZIONE ANOMALA ALLODINIA: STIMOLO NON DOLORIFICO PROVOCA DOLORE IPERALGESIA: STIMOLO DOLORIFICO MODESTO PROVOCA DOLORE DI INTENSITA’ ESALTATA

  17. Gravativo Da compressione a causa di una massa o edema Pulsante Da vasodilatazione e flogosi Trafittivo Da stimolazione meccanica attiva o passiva Colico Viscerale Urente Da interessamento simpatico Costrittivo Di natura ischemica Inquadramento del dolore: la descrizione secondo il paziente

  18. Continuo Dolore che si presenta per tutta la giornata senza sosta, talora variando d’intensità. E’ tipico del dolore gravativo e urente Alternante Presente solo in determinati periodi della giornata. E’ tipico del dolore pulsante, colico o costrittivo Incidente Scatenato dal movimento attivo o passivo. Tipico nel dolore trafittivo Inquadramento del dolore: l’analisi temporale

  19. VALUTAZIONE DEL DOLORE SCALA ANALOGICA VISIVA VAS 0 nessun doloremassimo dolore 10 SCALA VERBALE ASSENTE-LIEVE MODERATO INTENSO ATROCE-INSOPPORTABILE

  20. La clinica del dolore • Credere sempre al paziente che riferisce dolore • Anamnesi accurata del sintomo • Prescrivere e valutare gli esami proposti • Trattare immediatamente qualsiasi dolore e rivalutare frequentemente l’evoluzione dello stesso in terapia • Definire con il paziente l’obiettivo delle cure e le possibili strategie future • Rivalutare la situazione ad ogni accesso

  21. Aspetti semeiologici • Aspetti qualitativi • Localizzazione • Intensità • Aspetti cronologici

  22. Il colloquio con il paziente • Anamnesi del dolore • Definire le caratteristiche personologiche del paziente (stato cognitivo, psicologico, emotivo, eventuale abuso di farmaci o sostanze)‏ • Valutare l’intensità del dolore • Valutare aspetti conflittuali del dolore con altri sintomi fisici e/o psichici • Valutare sempre la risposta alla terapia antalgica Mercadante, Ripamonti, 2001

  23. FARMACI CONTRO IL DOLORE • ANALGESICI NON OPPIOIDI (paracetamolo,noramidopirina e FANS)‏ • ANALGESICI OPPIOIDI (deboli e forti)‏ • FARMACI ADIUVANTI • ANESTETICI LOCALI • ALTRI (ketamina, clonidina, ……)‏

  24. SCALA OMS

  25. GLI OBIETTIVI di UNA EFFICACE TERAPIA ANALGESICA • ALLEVIARE IL DOLORE A RIPOSO • ALLEVIARE IL DOLORE IN POSIZIONE ERETTA E DURANTE LE ATTIVITÀ • AUMENTARE LE ORE DI SONNO • MIGLIORARE LA QUALITÀ DI VITA American Pain Society (2001)‏

  26. LE REGOLE di UNA EFFICACE TERAPIA ANALGESICA: • SOMMINISTRARE GLI ANALGESICI CON REGOLARITÀ SE IL DOLORE È PRESENTE PER LA MAGGIOR PARTE DEL GIORNO • ACQUISIRE FAMILIARITÀ CON LA DOSE E I TEMPI DI SOMMINISTRAZIONE DEI VARI OPPIOIDI • SEGUIRE ATTENTAMENTE I PAZIENTI, IN PARTICOLARE QUANDO SI INIZIA O SI MODIFICA UN REGIME ANALGESICO American Pain Society (2001)‏

  27. LE REGOLA di UNA EFFICACE TERAPIA ANALGESICA: 4. QUANDO SI PASSA AD UN NUOVO ANALGESICO O AD UNA DIVERSA VIA DI SOMMINISTRAZIONE,USARE DAPPRIMA LE DOSI EQUIANALGESICHE, POI MODIFICARE IN BASE ALLA SITUAZIONE CLINICA ED AL FARMACO SPECIFICO 5. RICONOSCERE E TRATTARE GLI EFFETTI COLLATERALI 6. NON USARE PLACEBO PER DETERMINARE LA NATURA DEL DOLORE 7. FARE ATTENZIONE ALLO STATO PSICOLOGICO DEL PAZIENTE • American Pain Society (2001)‏

  28. PRINCIPI PER LA SOMMINISTRAZIONE DI ANALGESICI • UTILIZZARE, SE POSSIBILE, FARMACI CHE ABBIANO UN’EMIVITA BREVE • PRESCRIVERE UN FARMACO ALLA VOLTA • INIZIARE CON DOSI BASSE • SOMMINISTRARE AD INTERVALLI REGOLARI • ESSERE CONSAPEVOLI DELLA POSSIBILITÀ DI EFFETTI COLLATERALI • PERSEVERARE NEI TENTATIVI FARMACOLOGICI PER UN ADEGUATO PERIODO DI TEMPO American Pain Society (2001)‏

  29. I FANS(FARMACI ANTIINFIAMMATORI NON STEROIDEI)‏ USATI NEL PRIMO GRADINO SCALA OMS E ASSOCIATI A OPPIOIDI SIA DEBOLI CHE FORTI IL MECCANISMO D’AZIONE E’ ANALOGO PER LE VARIE CLASSI SOMMINISTRARE AD ORARIO E A DOSAGGIO PIENO SECONDO LE INDICAZIONI DELLA SCHEDA TECNICA NON SUPERARE LA POSOLOGIA MASSIMA CONSIGLIATA: I FANS PRESENTANO L’EFFETTO TETTO PROGRAMMARE ADEGUATA PROTEZIONE GASTRICA E CONTROLLI PER LA TOSSICITA’ RENALE PRIVILEGIARE I FANS A BREVE EMIVITA

  30. FANS • Inibitori delle cicloossigenasi (COX)‏ • Utili nel dolore lieve moderato di qualsiasi origine • In associazione con gli oppioidi si ha un effetto additivo con riduzione del dosaggio di questi ultimi • Vie di somministrazioni e dosi variano in funzione della molecola

  31. STEADY STATE

  32. ANALGESICI NON OPPIOIDI: FANS (Farmaci Antiinfiammatori Non Steroidei)‏ Farmaco di riferimento ASA (Ac. AcetilSalicilico)‏ • Ibuprofene • Ketoprofene • Naproxene • Diclofenac • Piroxicam • Acido mefenamico • Indometacina • Ketoralac • Nimesulide • Celecoxib

  33. INIBITORI COX - 2 • Inibitori selettivi della cicloossigenasi- 2 • Ridotta gastrolesività • Non è antiaggregante piastrinico

  34. AZIONE ANALGESICA DEGLI OPPIOIDI Gli oppioidi esercitano i loro effetti analgesici attraverso: • L’inibizione delle afferenze somatosensoriale ai livelli sopraspinali • L’attivazione delle vie inibitorie discendenti • L’inibizione delle afferenze primarie somatosensoriali nel corno posteriore del midollo (potenziamento del cancello di Melzach-Wall)

  35. OPPIOIDI AGONISTI PURI ATTIVANO ILRECETTORE IN MODO MASSIMALE, NON PRESENTANO L’EFFETTO TETTO AGONISTI PARZIALI ATTIVANO IL RECETTORE IN MODO SUB-MASSIMALE, PRESENTANO L’EFFETTO TETTO AGONISTI-ANTAGONISTI AGISCONO COME AGONISTI SU UN RECETTORE E COME ANTAGONISTI SU UN ALTRO ANTAGONISTI OCCUPANO I RECETTORI SENZA ATTIVARLI, SCALZANO GLI AGONISTI DAI LORO RECETTORI

  36. EFFETTI COLLATERALI DEGLI OPPIOIDI FASE DI INDUZIONE E AUMENTO DELLA DOSE NAUSEA/VOMITO SECCHEZZA DELLE FAUCI SEDAZIONE SONNOLENZA STIPSI FASE DI MANTENIMENTO STIPSI SECCHEZZA DELLE FAUCI SEDAZIONE ALLUCINAZIONI DEPRESSIONE DEL RESPIRO (RARISSIMA)‏

  37. ROTAZIONE DEGLI OPPIOIDI PER FAR FRONTE AD UNA RIDOTTA RESPONSIVITÀ (RIDOTTO RAPPORTO TRA ANALGESIA ED EFFETTI COLLATERALI) È UTILE EFFETTUARE LA ROTAZIONE DEGLI OPPIOIDI (SWITCHING)‏ • PASSARE DA UN OPPIOIDE AGONISTA AD UN ALTRO OPPIOIDE AGONISTA • VALUTARE LA DOSE A CUI INSERIRE IL NUOVO OPPIOIDE

  38. EQUIVALENZA TRA OPPIOIDI RIFERIMENTO RISPETTO A MORFINA CLORIDRATO FIALE (s.c.)‏ • MORFINA SOLFATO OS 1/3 • CODEINA 1/20 • TRAMADOLO 1/10 • BUPRENORFINA 60

  39. Prevalenza delle malattie reumatiche in Italia ( Ciocci 1996 ) 80% 70 60 50 40 30 20 10 0 A.R. Artrosi Reumat. Extra-art. Spondil Anchilos. gotta conettiviti

  40. DOLORE NEOPLASTICO

  41. PREVALENZA SINTOMI

  42. SINTOMI (Rilevazione percentuale)ANNO 2003 N° 335

  43. MODULAZIONE E CONTROLLO DEL DOLORE • modulazione nella radice midollare posteriore(GATE CONTROL DI MELZACH – WALL)‏ • sintesi di oppioidi endogeni ubiquitari su tutto il sistema nervoso centrale (ENCEFALO E MIDOLLO) che agiscono direttamente sui centri del dolore e indirettamente rinforzano l’azione di modulazione del cancello di Melzach – Wall • Stimoli proveniente dalla sostanza reticolare che rinforzano l’effetto “cancello” • Azione algica del neurotrasmettitore acido glutammico (aumenta lo stimolo algico !!)‏

  44. MALATTIA DOLORE Secondo una recente interpretazione, il dolore cronico nel tempo cessa di essere SINTOMO per diventare MALATTIA che interessa direttamente il sistema algico

  45. MALATTIA DOLORE - SCHEMA

  46. DOLORE CRONICO (COME MALATTIA)‏ DOLORE SINTOMO: È AFINALISTICO, LA CAUSA PUÒ ESSERE ACCERTATA, IL DOLORE SI RISOLVE SE È POSSIBILE ELIMINARE LA CAUSA DOLORE MALATTIA: ÈAFINALISTICO, LA CAUSA ÈSCONOSCIUTA, NON VI ÈEVIDENZA DI PATOLOGIA D’ORGANO E/O APPARATO. LA PATOLOGIA ÈA CARICO DELLA VIA NOCICETTIVA.

  47. IPOTESI Si è giunti a questa ipotesi in quanto: • la noxa che ha scatenato il dolore acuto ed mantiene il dolore cronico è stata eliminata o comunque non se ne ha traccia sia nella obiettività clinica sia negli accertamenti strumentali. • Non vi sono segni di lesioni provocate dalla noxa nel sistema algico • I comuni farmaci antalgici sono poco efficaci nel controllo del dolore

  48. TIPI DI DOLORE (origine)‏ • NOCICETTIVO SOMATICO: INTERESSAMENTO DELLE STRUTTURE DELL’APPARATO LOCOMOTORE O DELLE STRUTTURE CUTANEO-MUCOSE. LOCALIZZATO, SORDO, GRAVATIVO, RODENTE. ACUTO SOTTO CARICO (DOLORE INCIDENTE)‏ • NOCICETTIVO VISCERALE: ORIGINATO DAI VISCERI. SORDO GRAVATIVO, CRAMPIFORME, A COLICA. MAL DELIMITABILE E ACCOMPAGNATO DA REAZIONI NEUROVEGETATIVE (nausea, vomito, vasocostrizione periferica)‏ • NON NOCICETTIVO NEUROPATICO: IRRITAZIONE O LESIONE DELLE VIE NERVOSE (radici, plessi, nervi). BRUCIANTE LANCINANTE “ELETTRICO” CON ALTERAZIONI DELLA SENSIBILITA. SPESSO DISTURBI TROFICI E MOTORI

  49. DOLORE CENTRALE Dolore spontaneo dovuto a lesioni o ad anomala funzionalità del sistema nervoso centrale deputato alle vie algiche. Si riconoscono tre componenti: • Disestesia, bruciante • Allodinia, evocata da stimoli periferici non nocicettivi • Iperalgesia, evocata da stimoli periferici modicamente nocicettivi il cui risultato è un dolore prolungato ed intenso

  50. STRATEGIA TERAPEUTICA NEL DOLORE CRONICO IL LIVELLO DEL FARMACO CON IL QUALE INIZIARE IL TRATTAMENTO E’ DETTATO DALLA INTENSITA’ DEL DOLORE E NON DALLA SEQUENZIALITA’ DEI GRADINI

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