MESLEKİ ASTIM

1. MESLEKİ ASTIM Dr Ferda Öner Prof Dr Numan Numanoğlu

2. İlk defa Rammazzini tarafından 1713’de • ‘De Morbis Atrificum’ adlı kitapta fırıncı ve çiftçilerde tanımlanmıştır. • Ciddi anlamda 1960’larda ele alınmıştır. • Mesleki hastalık kategorisine ancak 1990’da alınmıştır.

3. TANIM • Brooks, Newman-Taylor, Bernstein mesleki astımı ‘iş yerinde çalışanın direkt olarak uyarıcı maddeye maruziyeti sonucunda ortaya çıkan sıklıkla reversibl hava yolu darlıðı’ olarak tanımlarlar. • ıngiltere’de ‘Industrial Injuries Advisory Council’ ise mesleki astımı ‘iş yerinde sensitize edici ajana belirli bir süre maruziyetten sonra ortaya çıkan astım’ olarak tanımlamıştır.

4. ımmünolojik mesleki astım: • *İş yerinde maruz kalınan maddeye karşı sensitizasyon periodunun ve iş yeri ile ilişkili şekilde reversibl hava yolu darlıðının olduğu, spesifik ve nonspesifik hava yolu hiperreaktivitesi ile seyreder. • Nonimmünolojik mesleki astım: • *İş yerinde ciddi iritan madde maruziyetine bağlı oluşur. Latent period gerektirmez ve devamlı nonspesifik hava yolu hiperreaktivitesi varlığı ile tanımlanır.

5. RADS: (Reaktif Hava Yolu Disfonksiyonu) • *Latent period yoktur. Nonspesifik hava yolu reaktivitesi ile seyreder. Fakat maruziyet sıklıkla bir defalık ve çok yüksek konsantrasyondadır. • Bisinosis ve hububat tozu maruziyeti: • *Reversibl hava yolu darlıðının görüldüðü durumlardır. Fakat nonspesifik hava yolu hiper reaktivitesi yoktur ve çalışanların büyük çoğunluğunda görülür. • ışe başlamadan önce astımı olanlar: • *Normal populasyona göre daha çok risk altındalar. Yeni allerjene karþı sensitizasyon oluşturabilir. Yani daha önceden astım tanısı olmak mesleki astım tanısını ekarte ettirmez.

6. EPİDEMİOLOJİ • Mesleki astım prevalansı: *Bölgedeki endüstri tipi *Allerjenlere maruz kalan insan sayısı *Maruziyet miktarı *Irksal duyarlılık • ABD ve ıngiltere’de bütün astım hastalarının %2’sini oluşturur. • Japonya’da yetişkinlerdeki astımın %15’ni oluşturur. • İngiltere’de meslek hastalıklarının %26’sını oluşturur. (SWORD)

7. MEDİKOLEGAL SORUNLAR

8. Medikolegal Sorunlar • Maruziyet süresine bağlı olarak olay irreversibl hal alabilir. *Suçlanan ajandan en az 2 yıl uzak olarak çalışan 15 mesleki astım hastası incelenmiştir. *11 vakanın spesifik provakasyonları positif bulunmuştur. *4 vakadan 3’ünde spesifik provakasyon sonrası yapılan nonspesifik provakasyon bazal değere göre mesleki astım dedirtecek kadar farklıdır. *Bu çalışmada 15 vakanın ancak birinde sensitizasyonun ortadan kalktıðı görülmektedir. Lemiere C, Cartier A, Dolovich J et al. Am J Respir Crit Care Med 1996

9. MEDİKOLEGAL SORUNLAR

10. Predispozan Faktörler • Daha önceden astım varlığı • Sigara içimi • *Dolaþımdaki IgE düzeyini arttırıcı etkisi vardır. • *Bronş mukozası üzerine irite edici etkisi ile allerjenlerin submukozal immünokompetan hücreler ile etkileşimini arttırır. • Atopi • *Atopi olmaması astım tanısını ekarte ettirmez; atopi olması ise mesleki astım tanısı koymak için yeterli değildir. • Genetik • *Lateks..........HLADR1 ve DR4 • *ısosiyanat.....DQB1*1503 ve DQB1 *1501

11. NEDENLER

12. Nedenler • Yüksek molekül ağırlıklı ajanlar * Molekül aðırlıðı >1000 dalton *Proteinler, polisakkaritler ve hayvansal, bitkisel, bakteriel orijinli peptitler. *Kompleks allerjenlerdir. Sıklıkla IgE baðımlı mekanizmalar rol oynar. *Bu ürünler ile temasta maruziyet derecesine bağlı olarak yüksek oranda astım oluşur. *Atopi predispozan faktördür. *Cilt testleri ve serolojik testler positif bulunabilir. *Erken ya da dual yanıt görülür.

13. Nedenler • Düþük molekül ağırlıklı ajanlar *ısosiyanatlar, aminler, ağaç tozları, boyalar, anhidritler, kimyasallar, metal tozları *Astım prevalansı düşüktür. *Atopi predispozan faktör değildir. *Hapten özelliğinde yapılardır. *Patogenezde IgE’den baðımsız mekanizmalar rol oynar. Cilt testleri ve seroloji anlamlı değildir. Ancak asit anhid ve isosiyanatlara karþı spesifik IgE tespit edilen vakalarda vardır. (%15) *ızole geç reaksiyon görülür.

14. Özel Allerjenler • Fırıncı Astımı *Semptom oluşma sıklığı %9 (+Rinit%10-30) *Unun kendisi, depo akarları, enzimler * Soya fasülyesi lesitini %65, Alfa amilaz %55 * Ig E bağımlı mekanizmalar rol oynar. * Epidemik astım !!!!! • Lateks *ılk kez 1927’de Stern tanımlamıştır. *Semptom oluşma sıklıðı %2-17 *Patogenezde Ig E bağımlı mekanizmalar rol oynar. * Atopi risk faktörüdür. (spesifik Ig E %14-87)

15. Özel allerjenler • İsosiyanatlar *Diisosiyanat (TDI), Hekzametilen diisosiyanat (HDI), difenilmetan diisosiyanat (NDI) *Astım oluşturma sıklıðı %5-10 *Büyük çoğunluğu nonatopik *ımmünolojik mekanizmalar??? Latent period vardır. Spesifik Ig E tespit edilebilir. (%15-18, %3-16) Baur ve ark %4 vakada immünolojik mekanizmanın etkili olduğundan bahsetmetedir. *Hiper sensitivite pnömonisi?? Spesifik Ig G, serum presipite edici ak, pulmoner infiltrat

16. TANI NIOSH Kriterlerine Göre Mesleki Astım Tanısı 1. Klinisyen tarafından astım tanısı konulması VE 2.Astım semptomlarının iş yeri ile ilişkili olması VE 3.Aşaðıdaki kriterlerden birinin bulunması: a.Mesleki astıma yol açtığı bilinen bir ajanla iş yerinde temas hikayesi b.ış yerinde FEV1’de veya PEF’de anlamlı düþüş olması c.ış yerinde uygulanan nonspesifik provakasyonda anlamlı farklılık olması d.ış yerinde maruz kalınan bir ajanla positif provakasyon testi

17. Hikaye ve serolojik testler Nonspesifik provakasyon(-) Nonspesifik provakasyon(+) ışte ve iş dıþında PEF takibi Þüphelenilen ajanla yapılan nonspesifik provakasyon ve/veya Positive Negative Negative Positive ış yeri provakasyonu Astım yoktur Mesleki Astım Meslek dıþı Astım

18. Hikaye Ve Fizik Muayene • Öksürük, hırıltı hışırtı, dispne, balgam • Rinit, konjonktivit, deri döküntüsü • Klasik Hikaye *Semptomlar iş yerinde oluşur ve hafta sonlarında azalır. • Geç reaksiyon?????? • ışe başlama zamanı ve semptolar arasındaki süre • Risk faktörleri

19. Hikaye ve Fizik muayene • Sensitif fakat yeterince spesifik değildir. • Malo ve ark mesleki astım düþünülen 163 vakada yaptıkları bir çalışmada positif prediktif değer %63 negatif prediktif değer %83 bulunmuştur. Am Rev Respir Dis 1991;143:528-532 • FM:Hava yolu darlıðı reversibl olduğundan çoğunlukla normaldir. Atak sırasında wheezing, ronkus duyulabilir

20. ımmünolojik testler Deri Testleri *Atopinin ortaya konmasında *Bazı ajanlar ile (özelliklle yüksek moleküler aðırlıklı ajanlar) deri testi yapılabilir. Sensitivitesi %81-90 Spesivitesi %90-100 *Deri testleri sensitizasyonun göstergesidir. Astımın göstergesi olamaz. *Semptomlarla deri testi sonuçları arasında bire bir korelasyon yoktur.

21. ımmunolojik Testler Serolojik Testler *Total serum IgE hastanın monitörizasyonunda kullanılabilir. *Bazı ajanlar için spesifik IgE ölçülebilir. Sensitivitesi düþük Spesifitesi yüksek *Cilt testlerinde olduğu gibi ancak maruziyetin ve sensitizasyonun göstergesidir.

22. Nonspesifik Provakasyon • Solunum fonksiyon testleri normal olan kişilerde astım tanısının konulmasında önemlidir. • FEV1’de %20’lik düþüş yapan metakolin veya histamin düzeyi PC20 olarak adlandırılır. • PC20 <8mg/ml olduğu durumlarda test positif kabul edilir. • Nonspesifik provakasyon testi, spesifik provakasyon yapılması planlanan kişilerde allerjen dozunun ayarlanmasında ve spesifik provakasyon süresinin belirlenmesinde faydalıdır.

23. ış yeri ve semptom ilişkisinin gösterimesi I) ış öncesinde ve sonrasında FEV1 ölçümü *ıki ölçüm arasında semptomlarla uyumlu olarak %10’luk fark olması anlamlı kabul edilir. *Sensitivitesi ve spesifitesi düþüktür.(Burge %22) *Geç reaksiyonları göstermez. *Diürnal varyasyon nedeni ile ‘false negatif’ sonuçlar ortaya çıkar.

24. ış yeri ve semptom ilişkisinin gösterilmesi II)PEF takibi *2 saat aralarla ölçüm yapılır. (En az 4-9 ölçüm) *2 hafta işte ve 2 hafta iş dıþında *Diürnal varyasyonun >%20 ve iş ile iş haricindeki ölçümler arasında fark olması anlamlıdır. *ılaçları aynen kullanırlar; ancak beta 2 mimetik kullanımı en az tutulmalıdır. *Sensitivitesi %81-89 Spesifitesi %74-90

28. PEF Takibi • Hasta kooperasyonu gereklidir. • ıkincil kazançlara dikkat • Ölçümlerin değerlendiren kişiden kişiye değişme riski • *74 vaka ; 2 saatlik, günde 4 defa,günde 3 defa, günde 2 defa ölçümler yapılmıştır. 3 otör tarafından incelenmiştir. • *Otorler arasında uyum 2 saatlik ölçümlerde %82 • *2,3,4 ölçüm yapıldıðında uyum %61-70 • *Negatif testlerde uyum %78-88 • *Otörlerin kendi içinde uyumu %83-100 • Thorax1993;48:1211-1217

29. Spesifik Provakasyon Testi • 1873’de Blackley polenlerle spesifik provakasyon yapılabileceğini göstemiştir; 1970’lerde mesleki astım tanısında kullanılabileceği gösterilmiştir. • Deneyimli kişilerce hastane ortamında yapılmalıdır. • Ancak stabl dönemdeki hastalara yapılır • Bazal FEV1beklenenin %60-70’i düzeyinde ve/veya olmalalıdır. • Kontraendikasyonlar: 3 ay içinde kalp krizi gerirmek • Serebrovaküler olay geçirmek • Kontrolsüz hipertansiyon • Hamilelik

30. Spesifik provakasyon testi • Oral veya inhaler formdaki beta 2 adrenerjikler, antikolinerjikler, teofilinler, antihistaminikler, nedokromil : Kesilmelidir. • Oral/inhaler steroidler: Devam edilebilir. (10 saat önce tek doz olarak verilmeli) • Kontrol günü: *FEV1’deki düþüş <%10 olmalıdır. *Kontrol maddesi ajanın cinsine göre seçilir.

31. Spesifik provakasyon • Maruziyetin sağlanması *Suda çözünen maddeler nebül cihazı ile verilebilir. *Toz şeklinde olanlar kaptan kaba boşaltılabilir. • Maruziyet miktarı *Maruziyet süresi:Yüksek moleküler aðırlıklı ajanlar için her 10dk’da bir FEV1 ölçülerek 2saatte kaddar çıkılabilir. Düþük moleküler aðırlıklı aðırlıklı ajanlar için ise maruziyet daha kademeli olmalıdır. Aşamalı olarak 2 saate kadar çıkılabilir. *Konsantrasyon: ıdeal olan ortamddaki konsantrasyonu ölçerek irritan düzeyin altında tutmaktır. (Örneğin isosiyanatlar için 20ppm) *Nonspesifik provakasyoon !!!!!

32. Spesifik Provakasyon • Cevabın değerlendirilmesi: *FEV1, PEF, MMEF kullanılabilir. *ılk saat 15 dk’da, ikinci saat 30 dk’da ve 6 saat boyunca saatlik ölçüm FEV1 ölçümü ve sonrasında PEF takibi en çok kullanılan metottur. *Kontrol gününde FEV1’de <%10’luk değişiklik varken; test gününde FEV1’de >%20 değişiklik anlamlıdır. • Spesifik provakasyon sonrasında erken, geç, dual yanıt oluşabilir.

36. Spesifik Provakasyon • False negative: *Test yanlış madde ile yapılıyor olabilir. *Uzun zamandır spesifik madde maruziyeti yoksa • False positive: *ırritasyon *Unstabl astım • Vakaların %5’inde 2-3 gün astım semptomlarında kötüleşme olabilir. Cilt reaksiyonları ve anaflaksi bildirilen seriler de vardır.