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Diagnostic et traitement de l’insuffisance cardiaque. Définition. Incapacité du ventricule gauche à assurer, avec des pressions de remplissage normales, un débit sanguin suffisant pour couvrir les besoins métaboliques de l’organisme au repos ou à l’effort.
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Définition • Incapacité du ventricule gauche à assurer, avec des pressions de remplissage normales, un débit sanguin suffisant pour couvrir les besoins métaboliques de l’organisme au repos ou à l’effort. • Problème de santé publique ( 1 à 2 % de la population)
Formes cliniques • Insuffisance cardiaque par dysfonction systolique ou à fonction systolique conservée (diastolique). • IC à débit augmenté ou abaissé. • IC aiguë ou chronique. • IC gauche, droite ou globale.
Insuffisance cardiaque gauche Signes fonctionnels et généraux • Dyspnée d’effort à quantifier • Classe NYHA • épreuve de marche des 6 minutes • Dyspnée de décubitus : orthopnée • Dyspnée paroxystique nocturne: OAP ou formes frustes. • Toux, hémoptysie. • Altération de l’état général, amaigrissement
Classification de la NYHA • Stade I : patient asymptomatique • Stade II : dyspnée pour des efforts inhabituels • Stade III : dyspnée pour des efforts de la vie quotidienne • Stade IV : dyspnée permanente de repos et s’aggravant au moindre effort
Insuffisance cardiaque gauche Signes physiques • Déviation du choc de pointe. • Tachycardie. • Pouls pincé voire alternant. • Double galop. • Souffle d’IM fonctionnelle. • Signes pulmonaires: râles crépitants, signes d’épanchement pleural.
Valeur pronostique du B3 Etude SOLVD . 2565 patients Drazner. NEJM. 2001; 345: 574
Electrocardiogramme • Absence de signes spécifiques * bloc de branche gauche * surcharge ventriculaire gauche • Dépistage des troubles du rythme. • Un ECG normal possède une grande valeur prédictive négative ( >95% ) et doit en pratique faire remettre en cause le diagnostic.
Radiographie pulmonaire • Cardiomégalie, mais volume cardiaque normal en cas d’insuffisance cardiaque aiguë ou parfois dans l’ insuffisance cardiaque diastolique. • Signes d’hypertension veino-capillaire, mais chez un sujet donné il est difficile d’apprécier la pression capillaire. • Importance de la durée et de la sévérité de la dysfonction VG.
Prévalence des signes cliniques en fonction du type d’IC Zile et al. Circulation. 2002. 105: 1387
Echocardiogramme Examen complémentaire essentiel pour le diagnostic, le mécanisme et l’étiologie • Appréciation de la fonction systolique. • Appréciation de la fonction diastolique. • Renseignements étiologiques. • Appréciation des pressions pulmonaires. • Echogénicité souvent médiocre chez le bronchopathe chronique. • Examen opérateur dépendant
Evaluation échocardiographique de la fonction diastolique VG • Analyse du flux mitral • Analyse du flux veineux pulmonaire • Vitesse de propagation du flux de remplissage en TM couleur • Vitesse de déplacement de l’anneau mitral en doppler tissulaire • Indices combinés
Autres examens complémentaires • Etude isotopique: mesure de la FE VG et VD. Meilleure reproductibilité que l’écho. • IRM cardiaque: méthode la plus fiable et la plus reproductible pour déterminer les volumes et l’épaisseur pariétale du VG. Problème de disponibilité. • L’épreuve d’effort métabolique a surtout une valeur pronostique. • Les explorations invasives sont surtout utiles dans un but étiologique.
Le peptide natriurétique B • Initialement mis en évidence dans le cerveau , d’où son nom: Brain Natriuretic Peptide. • Secrété quasi exclusivement par les myocytes ventriculaires sous forme d’un précurseur: le pro-BNP clivé secondairement en BNP et séquence N-terminale. • Le principal stimulus de synthèse puis de sécrétion est l’étirement des myocytes. • Bonne corrélation entre le taux de BNP et la sévérité clinique de l’insuffisance cardiaque.
Evaluation échocardiographique de la fonction systolique VG • Mesure des diamètres diastolique et systolique du VG. • Pourcentage de raccourcissement du petit axe insuffisant en cas de trouble segmentaire de la contractilité. • La fraction d’éjection VG est le paramètre le plus important (méthode de Simpson). • Variabilité interobservateur.
Valeur pronostique du BNP 85 patients avec une IVG systolique (FE <45%) Tsutamoto et al. Circulation.1997; 96: 509
BNP Multinational Study McCullough et al. Circulation. 2002; 106: 416
Insuffisance cardiaque droite • Hépatalgie d’effort. • Hépatalgie spontanée. • Hépatalgie permanente. • Dyspnée fréquente en rapport avec l’étiologie. Signes fonctionnels
Signes physiques de l’IC droite (1) Signes cardiaques • Signes de dilatation du VD • Harzer : chambre de remplissage • Soulèvement infundibulaire: chambre • d’éjection. • Tachycardie. • Galop xiphoïdien présystolique. • Souffle d’insuffisance tricuspidienne fonctionnelle. • Signes d’HTAP
Signes physiques d’IC droite (2) Signes périphériques • Turgescence jugulaire. • Foie cardiaque. • hépatomégalie douloureuse, • donnant un reflux hépato-jugulaire • foie accordéon. • Dans les formes chroniques : subictère, splénomégalie, OMI, oligurie, cyanose.
BNP et insuffisance cardiaque droite • 16 patients avec embolie pulmonaire dont 5 avec une IVD. 12 témoins. • Dosage du BNP par méthode radio immunologique. • Taux de BNP plus élevé en cas d’EP : 7.2 vs 1.4 pmol / l. • Taux de BNP plus élevé en cas d’IVD : 40.2 vs 3.3 pmol / l. Tulevski et al. Thromb Haemost. 2001; 86: 1193
Diagnostic de l’insuffisance cardiaque • Symptômes au repos ou à l’effort et • Présence objective d’une dysfonction VG et • Réponse thérapeutique (en cas de doute diagnostic ) Remme et al. Eur Heart J.2001; 22: 1527
Algorithme pour le diagnostic d’IC Suspicion d’une ICG sur la clinique Diagnostic d’une cardiopathie: ECG, RP, BNP Nl : Dg éliminé Echocardiogramme (angio isotopique, IRM) Dg étiologique, facteur déclenchant Autres examens (ETO,coronarographie) Traitement adapté
Etiologie de l’IC gauche • Hypertension artérielle • Insuffisance coronarienne. • Cardiopathies valvulaires. • Myocardiopathie: dilatée, hypertrophique,restrictive. • Cardiopathies congénitales. • Etiologies rares
Etiologie de l’IC droite • Insuffisance cardiaque gauche. • Rétrécissement mitral. • Cœur pulmonaire chronique respiratoire ou embolique. • Cardiopathies congénitales. • Valvulopathies isolées du cœur droit.
Buts du traitement • Prévention des récidives: traitement étiologique ou d’un facteur déclenchant. • Traitement d’une dysfonction VG asymptomatique. • Amélioration de la qualité de vie. • Prolongation de la survie.
Traitement de l’insuffisance cardiaque • Traitement symptomatique. • Traitement d’un facteur déclenchant; • Traitement étiologique.
Facteurs déclenchants • Fibrillation auriculaire. • Autre trouble du rythme . • Bradycardie. • Insuffisance mitrale. • Ischémie myocardique. • Réduction excessive de la pré charge. Cardiaques
Facteurs déclenchants • Mauvaise adhérence au traitement. • Ecarts de régime (sel, alcool). • Infection, anémie. • Embolie pulmonaire. • Dysthyroidie. • Insuffisance rénale. Non cardiaques
Traitement non médicamenteux • Surveillance pondérale. • Restriction hydro sodée. • Arrêt alcool et tabac. • Adaptation de l’activité. • Compliance thérapeutique. • Médicaments déconseillés: AINS, antiarythmiques de classe I, anticalciques, corticoïdes, lithium, antidépresseurs tricycliques.
IEC et insuffisance cardiaque • Les IEC sont recommandés en cas d’altération de la fonction systolique VG ( FE < 40 ou 45 %). • Ils doivent être utilisés en premier, seul ou en association avec les diurétiques en cas de rétention hydro sodée. • Les doses s’étant montrées efficaces dans les essais thérapeutiques doivent être utilisées.
Mise en œuvre des IEC • Eliminer une contre-indication: sténose d’une artère rénale ou antécédent d’angio-œdème sous traitement. • Diminution ou arrêt des diurétiques. • Début à faible dose le soir. • Augmentation progressive des doses jusqu’à la dose thérapeutique ou la dose maximale tolérée.
Surveillance d’un traitement par IEC • Hypotension orthostatique. • Hyperkaliémie • Insuffisance rénale ( favorisée par une hypo volémie sous diurétiques ). • Toux chronique.
Classification des diurétiques • Les diurétiques de l’anse agissent sur la branche ascendante de l’anse de Henle. • Les diurétiques thiazidiques et apparentés agissent sur la partie proximale du tube distal. • Les diurétiques distaux agissent plus en aval sur le tube contourné distal. Ils se divisent en diurétiques distaux d’action directe et diurétiques distaux antialdostérone.
Diurétiques et insuffisance cardiaque • Ils sont indispensables dans le traitement de la rétention hydro sodée. • Ils doivent être administrés en association aux IEC à la posologie minimale efficace. • Les diurétiques de l’anse sont les plus efficaces et gardent leur efficacité en cas d’insuffisance rénale. • Les thiazidiques ont un effet synergique et peuvent être associés dans les formes sévères
Spironolactone et insuffisance cardiaque • Les diurétiques distaux sont préférés aux sels de K+ en cas d’hypokaliémie sous diurétiques et IEC. • La spironolactone est recommandée dans les formes sévères (classe 3 et 4) en association avec les IEC et les diurétiques de l’anse à la posologie de 12.5 à 50 mg/j. • Surveillance kaliémie et créatinine . • En cas de gynécomastie : eplerenone.
Eplerenone et IC chez le diabétique • Etude EPHESUS. • 6 642 pts ayant une dysfonction VG (FE < 40%) et des signes d’IC en post -IdM randomisés entre eplerenone ou placebo. • 32 % de diabétiques. • Traitement aussi efficace en présence ou non d’un diabète. Pitt et al. NEJM. 2003; 348: 1309