Indicadores de Qualidade Assistencial – Projeto SIPAGEH e o HCPA

1. ANVISA - Seminário sobre INDICADORES HOSPITALARES – abril 2002 Indicadores de Qualidade Assistencial – Projeto SIPAGEH e o HCPA Mariza Klück Faculdade de Medicina / HCPA UFRGS

2. Indicadores de Qualidade Assistencial • 1- Indicadores: Conceitos básicos • 2- Projeto SIPAGEH • Histórico • Objetivos • Características e funcionamento • Indicadores em uso • 3- HCPA: projeto IQA • 4- Dificuldades e propostas

3. INDICADORES • Indicadores são variáveis que medem quantitativamente as variações no comportamento dos critérios de qualidade previamente estabelecidos. • São medidas usadas para ajudar a descrever a situação atual de um determinado fenômeno ou problema, fazer comparações, verificar mudanças ou tendências e avaliar a execução das ações planejadas durante um período de tempo, em termos de qualidade e quantidade das ações executadas. • Devem permitir a comparação: • Em diferentes tempos, no mesmo local • Em diferentes locais, no mesmo período de tempo

4. CARACTERÍSTICAS DESEJÁVEIS • Validade • Confiabilidade • Sensibilidade • Especificidade / pertinência • Utilidade • Viabilidade • Simplicidade • Discriminatoriedade • Exatidão • Atendimento a princípios éticos

5. Características ideais de um Indicador • Disponibilidade: dados existem • Confiabilidade: dados são fidedignos • Validade: função do fenômeno medido • Simplicidade: facilidade de obtenção e entendimento • Discriminatoriedade: permite comparar diferentes realidades • Sensibilidade: detecta as variações de comportamento do fenômeno ao longo do tempo - infecção hospitalar • Abrangência: síntese de várias condições. Ex: permanência • Utilidade: deve apoiar a tomada de decisão e sinalizar situações que possam ser alteradas • Critérios éticos

6. www.sipageh.unisinos.br

7. OBJETIVOS • Implantar um sistema de informações gerenciais hospitalares estruturado, periódico e permanente, apoiando o desenvolvimento das organizações participantes, pela divulgação de informações para os processos de melhoria. • Estimular e capacitar os hospitais para a utilização dos indicadores padronizados como ferramenta gerencial e criar referenciais adequados visando a execução de análises comparativas.

8. HISTÓRICO • O SIPAGEH iniciou em junho de 1998, através da reunião de representantes de sete hospitais de Porto Alegre, com o objetivo inicial de escolher um grupo de indicadores que pudesse ser trocado entre os mesmos, como forma de comparação de resultados e geração de planos de melhorias. • Possibilidade de um número maior de hospitais integrarem o grupo e necessidade do estabelecimento de indicadores baseados nos critérios de avaliação do Programa Gaúcho de Qualidade e Produtividade. • Coleta e análise dos dados: : instituição de ensino sem vínculos formais com nenhum dos hospitais – UNISINOS- Universidade do Vale do Rio dos Sinos - UNISINOS, Centro de Ciências Econômicas, curso de Administração Hospitalar. • 2002: 17 indicadores padronizados e 37 hospitais participantes; foco na avaliação da qualidade assistencial.

9. Integrantes do grupo 1 - junho de 1999:Hospital Moinhos de Vento - Porto AlegreHospital Mãe de Deus - Porto Alegre Irmandade da Santa Casa - Misericórdia de Porto Alegre Hospital de Clínicas - Porto Alegre Instituto de Cardiologia - Porto AlegreHospital São Lucas da PUC - Porto Alegre Grupo Hospitalar Conceição de Porto AlegreHospital ConceiçãoHospital da Criança ConceiçãoHospital FêminaHospital Cristo RedentorHospital Tacchini - Bento GonçalvesHospital Divina Providência - Porto Alegre Integrantes do grupo 2 - dezembro de 1999: Hospital Nossa Senhora Aparecida - Camaquã Hospital Santa Cruz - Santa Cruz do SulHospital Caridade e Beneficência - Cachoeira do SulHospital Dom João Becker - Gravataí Hospital Santa Luzia - Capão da Canoa Hospital Bruno Born - Lajeado Hospital São Vicente de Paulo - Passo Fundo Hospital de Caridade - Carazinho Hospital Saúde - Caxias do Sul Hospital Centenário - São Leopoldo Hospital Nossa Senhora Medianeira - Caxias do Sul Multiclínicas Serviços de Saúde - Novo Hamburgo Integrantes do grupo 3 - julho de 2000:Hospital Geral - Caxias do SulHospital Beneficente Leonilda Brunet - IlópolisHospital Montenegro - MontenegroHospital Beneficente São Pedro - Garibaldi Integrantes do grupo 4 - julho de 2001:Hospital Beneficente São Carlos - FarroupilhaHospital Ouro Branco - TeutôniaHospital Estrela - EstrelaHospital Candelária - CandeláriaHospital Dr. Oswaldo Diesel - Três CoroasHospital de Caridade Dr. Astrogildo de Azevedo - Santa MariaHospital São Sebastião Mártir - Venâncio AiresInstituto Fernandes Figueira - Rio de Janeiro / RJ Integrantes do grupo 5 - dezembro de 2001:Hospital Santa Izabel da Santa Casa de Misericórdia de Salvador / BA HOSPITAIS

10. PRINCÍPIOS GERAIS • PADRONIZAÇÃO • Consenso • Definições: conceito, fórmula, critérios de inclusão/exclusão • Treinamento • Coleta de Numeradores e Denominadores • ISENÇÃO (UNISINOS) • SIGILO (Contrato) • PARTICIPAÇÃO LIVRE (sem custos) • ESTRATIFICAÇÕES POSSÍVEIS (perfis de hospitais e de pacientes) - Discriminatoriedade

11. FUNCIONAMENTO Coleta dos dados: • Até o último dia útil de cada mês os hospitais enviam para a Unisinos, através de um formulário (encontrado no link coleta de dados), os números referentes ao numerador e ao denominador resultantes de cada indicador, referentes ao mês anterior. O sistema se encarrega de fazer os cálculos necessários para encontrar os resultados. • Até o 15º dia útil do mês subseqüente a Unisinos tabula, analisa e divulga para cada um dos participantes os resultados da pesquisa. Tratamento e Apresentação dos Resultados: • Para cada indicador são calculados a mediana e os percentis a 25% e 75%. Para cada hospital é informado o valor da mediana, os percentis e o melhor indicador (ou extremo) do grupo, sem identificação do hospital a que pertence. • Somente recebem os dados aqueles participantes que mantém a freqüência do envio de pelo menos 80% dos indicadores para a tabulação e análise na Unisinos.

14. INDICADORES • I- CLIENTES • Indice de Satisfação geral • SUS • Particular • II- RECURSOS HUMANOS • Turnover • Absenteísmo • Acidentes de Trabalho • Horas de Treinamento/funcionário

15. III- HOSPITAL • Taxa de ocupação de leitos • Margem líquida • IV- PACIENTES (assistência) • Média de permanência • Geral, pediatria, obstetrícia • Mortalidade • Geral, pediatria, obstetrícia • Cesárea • Infecção Hospitalar • Cateter venoso central • Cirurgias limpas

16. IQA: Média de permanência • Numerador:  Nº de pacientes / dia : total de leitos ocupados às 24 horas de cada dia do período analisado • Denominador: Número de saídas: total de pacientes que tiveram alta no período analisado • Resultado: Tempo médio de internação hospitalar em dias

18. Mortalidade • Numerador: Número de óbitos: total de pacientes que tiveram alta por óbito no período analisado • Denominador: Número de saídas: total de pacientes que tiveram alta no período analisado • Resultado: Percentual (%)

20. CESARIANAS • Numerador: Número de cesarianas: total de cesarianas realizadas no período analisado • Denominador: Número de partos: total de partos realizados no período analisado • Resultado: Percentual (%)

22. Infecção Hospitalar (na Corrente SanguíneaRelacionada a Cateter Venoso Central) • Numerador: Infecções na corrente sangüínea em pacientes com cateter venoso central: número de infecções na corrente sangüínea com início no período considerado, em pacientes internados em CTI e submetidos a cateter venoso central • Denominador:Dias de cateter venoso central: somatório do total de dias em que cada paciente pemaneceu com cateter venoso central no período considerado • Resultado: Infecções / 1000 dias de cateter central

24. Infecção – Cirurgias limpas • Cirurgia limpa - cirurgia em que nenhuma inflamação ou infecção prévia é encontrada no sítio operatório e os tratos respiratório, digestivo, genital ou urinário não são abordados. A sutura da ferida deverá ser primária. O sistema de drenagem, quando utilizado, deverá ser fechado • Resultado: Percentual (%)

26. Taxa de ocupação de leitos • Numerador: •  Nº de pacientes / dia: total de leitos ocupados às 24 horas de cada dia do período analisado • Denominador:  Leitos / dia disponíveis: capacidade fixa instalada do hospital no período analisado • Resultado: Percentual (%)

28. O HCPA • Hospital Universitário da UFRGS • 680 leitos, 130 ambulatórios • Ano de 2001 (médias mensais): • 2.280 internações • 45.000 consultas ambulatoriais • 170.000 exames • 2.400 cirurgias • 325 partos

29. QUALIDADE ASSISTENCIAL “... A melhor prática clínica é aquela que proporciona o mais alto nível de qualidade assistencial ao menor custo, de maneira mais eqüitativa, ao maior número de pessoas”. (Adaptado de Donabedian, 1986)

30. GESTÃO DA QUALIDADE ASSISTENCIAL MELHORES PRÁTICAS AVALIAÇÃO PERMANENTE PACIENTE TRANSPARÊNCIA DA INFORMAÇÃO COMPROMISSO DE TODOS

31. Transparência da Informação: • Projeto IQA: 35 indicadores definidos • Indicadores calculados e divulgados: • Reuniões • Intranet, e-mail, correspondência • Internet • IG-Assistencial (data warehouse) • Busca de referenciais externos

32. INDICADORES MEDIDOS • Mortalidade • Mortalidade Cirúrgica • Mortalidade peri-operatória • Média de Permanência • Taxa de cesárea • Infecção hospitalar: • Geral, CTI e Neonatologia • Ferida operatória após cirurgia limpa • Relacionada a uso de Cateter venoso central • Infecção urinária associada a uso de sonda vesical • Infecção respiratória associada a ventilação mecânica

33. RESOLUBILIDADE • Reinternação em 31 dias • Internação após procedimento ambulatorial • Retorno à CTI em 48 horas • Retorno à Emergência em 72 horas • Reintervenção cirúrgica não programada • Taxa de AP de neoplasias com margens comprometidas

34. Outros • Qualidade dos prontuários • Taxa de prontuários incompletos • Auditoria médica e de enfermagem • Exames • Número médio de exames/consulta • Número médio de exames/internação

35. ESTRATIFICAÇÔES UTILIZADAS • Clínica, Serviço, Especialidade, Equipe • Caráter do Procedimento ou internação: • eletivo • emergência • Específicos: • ASA (mortalidade cirúrgica) • APACHE (CTI)

36. AVALIAÇÃO / COMPARAÇÃO • Critério epidemiológico: • Compara indicadores com série histórica de 5 anos do próprio Hospital

37. AVALIAÇÃO / COMPARAÇÃO • Comparação entre Serviços, especialidades, equipes

38. DIFICULDADES ENCONTRADAS • Tabelas de codificação em uso: base de Dados e sistemas desenvolvidos há 15-20 anos, com foco no faturamento e de acordo com a AIH (SIH/SUS): • Ex: Caráter da internação: • Eletiva, Urgência/Emergência, acidente de trajeto, acidente de trabalho, agentes físicos e quiímicos, Câmara de compensação, causa externa

39. DIFICULDADES ENCONTRADAS (2) • Objetividade de critérios (SI): • Ex: Selecionar reinternações não-programadas ocorridas em até 30 dias após a alta, pelo mesmo problema • Informações adequadas (fidedignidade e codificação) para definir o perfil do paciente: • Dados demográficos: sexo, idade, raça, procedência • Dados socio-econômicos: renda, ocupação, escolaridade, convênio

40. DIFICULDADES ENCONTRADAS (3) • Falta de referenciais externos adequados: • Ex: SIPAGEH: amostra pequena e não-uniforme de hospitais, não permitindo ainda estratificações adequadas: • perfil da instituição (porte, complexidade, público/privado, especilidades atendidadas, etc)

41. Média de Permanência SIPAGEH 2001

42. Mortalidade geral e obstétrica 2001

43. Cesáreas e Taxa de Ocupação de leitos 2001

44. DADOS SIH/SUS 1999

45. PROPOSTAS • Sistema nacional de Indicadores Hospitalares • Grande número de hospitais, garantindo a validade e a comparabilidade dos indicadores (estratificações adequadas) • Padronização de conceitos, fórmulas, codificações, coleta • Viabilidade: adoção das tabelas e utilização de dados já informados através dos sistemas SIH/SUS e Cartão Nacional de Saúde • Adoção de estratificações que permitam a comparação entre diferentes situações

46. ESTRATIFICAÇÕES POSSÍVEIS – Perfil do Hospital • Público / Privado • Universitário / Não-Universitário • Geral / Especialidade • Porte: pequeno / médio / grande • Complexidade • Localização: estado, município, zona urbana/rural, capital/interior, etc.

47. ESTRATIFICAÇÕES POSSÍVEIS – Perfil do Paciente • Demográficos: idade, sexo, raça • Sócio-econômicos: ocupação, renda, escolaridade, convênio • Doença: grupos diagnósticos • Gravidade: • ASA (Mortalidade Cirúrgica) • Indice de Risco do NNIS/CDC (Infecção cirúrgica) • APACHE ( CTI )

48. ESTRATIFICAÇÕES POSSÍVEIS – Perfil Da internação • Sazonalidade (mês, trimestre, etc.) • Clínica ou Cirúrgica • Serviço/especialidade • Eletiva ou Emergência • SUS / Convênio

49. CARACTERÍSTICAS DOS ESTRATOS • Semelhantes às características dos indicadores: • Fácil obtenção • Objetivo, não sujeito a interpretações ou julgamentos • Ex: mortalidade de Maryland • Específico: Adequado a cada indicador • Ex: ASA

50. QI Project / Maryland • 1985: 7 hospitais de Maryland • 2002: mais de 1800 hospitais em todo o mundo • Objetivo: oferecer informação para melhoria da qualidade assistencial • Padronização absoluta de critérios, conceitos, coleta, codificação, softwares • Indicadores são coletados centralmente e publicados com periodicidade trimestral • Publica definições completas dos indicadores, bibliografia e todas as informações relativas ao projeto, mas os resultados estão disponíveis somente até 2000 • Condução acadêmica, pesquisa permanente • Objetivo não é o dado, mas descobrir o “por que’ atrás dos dados. www.qiproject.org