CASO 1

1. CASO 1 Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto – FAMERP Departamento de Doenças Dermatológicas, Infecciosas e Parasitárias Disciplina de Doenças Infecciosas e Parasitárias 4ª série médica 2010

2. MBA, 16 anos, branco, masculino, natural e procedente de São José do Rio Preto. • QD – Febre e cefaléia há 3 dias. • HPMA – A mãe refere que o paciente sempre teve boa saúde, quando há 3 dias começou com febre, já desde o início alta (39º C), acompanhada de cefaléia holocraneana de forte intensidade, fotofobia, náuseas, vômitos e muita dor no corpo.

3. Fez uso de antitérmicos comuns com melhora dos sintomas, porém, logo retornando com a mesma intensidade. Há 1 dia, o paciente permanece somente acamado, reclamando do intenso mal estar geral, da cefaléia e com vômitos importantes, principalmente ao ingerir qualquer tipo de alimento. A mãe refere também, aparecimento de pequenas “manchinhas” no corpo e membros inferiores, avermelhada, sem prurido. Com esse quadro procurou o HB.

4. HSF - Reside zona urbana. Pais e dois irmãos menores com boa saúde. Refere que tem “mosquito da dengue” na sua casa e vizinhança. • I.C. – Nega outros sintomas. • HPP – Apendicectomizado há 2 anos Catapora há 6 anos. Dengue há 3 anos. (junto com toda a família)

5. EF – REG, anictérico, taquipneico, corado, febril, desidratado ++/4+, consciente e orientado. PA: 90 x 60 P: 100 T: 38,7º C R: 20 • Cabeça e Pescoço: hiperemia toda orofaringe. Presença de algumas lesões petequiais no palato. • Pulmões: limpos • Precordio: RDR, sem sopros, FC: 100

6. Abdome: sem visceromegalias • Extremidades: sem edema. • Sistema nervoso: Rigidez nuca (?) KernigBrudzinski ausente. • Pele: presença de lesões tipo purpúrico-petequial principalmente MsIs e algumas no abdome. Discussão

7. HMG: 4.800.000 39 % 13,1 g 17.200 (11.68.1.0.15.5) 214.000 • Lo: Aspecto: Turvo Células: 1.700 Leucocitos (92 % neutrófilos) Glicose: 2 mg Proteína: 116 mg Bacterioscopia: cocos G-, reniformes (≡ meningococo)

8. Guideline: Conduta na Meningite Bacteriana Aguda* European Journal of Neurology 2008; 15:649-659

9. Objetivo Guideline • Diagnóstico e tratamento da M.B.A. • O mais rápido possível • Tempo: porta → 1ª dose ATB: ≤ 3 horas • Baseado: clínica e L.C.R. (Obs: Excluído meningite hospitalar, crônica e por T.B.) Fonte: Medline, Embase e Cochrane (inglês)

10. M.B.A.: - Emergência neurológica - Emergência infecciosa - Emergência antibiótica - “Tempo é cérebro” • Incidência: - 2 – 5 pessoas / 100.000 hab. / ano: mundo ocidental - 10 vezes mais alto: países em desenvolvimento • M.B.A. → Entre 10 causas de morte / relacionadas com infecção 30 – 50% sobreviventes → sequela neurológica

11. Agente etiológico: presumível - Idade do paciente - Fatores predisponentes - Doença de base - Competência imunológica

12. Fisiopatologia M.B.A.(Importante para entender “Tempo é Cérebro”: essencial para o sucesso) A) Eventos precoces Fase 3 Quebra barreira hemato-encefálica, migração transendotelial dos leucócitos e desenvolvimento do edema Clínica: queda nível consciência , elevação pressão LCR, aumento proteína LCR, sintomas focais Fase 1 Liberação das citocinas pró-inflamatórias da invasão bacteriana e consequente inflamação do espaço sub-aracnoideo Clínica: febre e cefaléia Fase 2 Encefalopatia subpiamater pelas citocinas e outros mediadores químicos Clínica: meningismo estupor hipoglicorraquia

13. B) Eventos intermediários - Diminuição fluxo sanguíneo cerebral - Aumento pressão - Vasculite Clínica: Obnubilação Convulsões Sinais e sintomas neurológicos focais (Ex: paralisia nervos cranianos)

14. C) Eventos tardios - Lesão neuronal Clínica: Paralisias Coma Possibilidade morte

15. Achados clínicos M.B.A. • Suspeita clínica → depende reconhecimento precoce da síndrome meningitica • Estudo clínico → sensibilidade tríade clássica (febre, rigidez nuca, alteração estado mental) Foi baixa Porém: maioria tinha, no mínimo, 2 dos sintomas: 1) Febre 2) Rigidez nuca 3) Cefaléia 4) Alteração estado mental * New England Journal 2004; 351:1849-1859

16. Alteração estado mental Variou: sonolência, confusão, estupor e coma. • Crianças: Irritabilidade Recusa alimentar Sintomas mais precoces Vômitos e Convulsão * New England Journal 2004; 351:1849-1859

17. Diagnóstico diferencial • “Dengue” • Outras meningites / meningo encefalites infecciosas (Viral, TB, Fúngica, Leptospira, Protozoários) • Encefalite viral • Abscesso cerebral • Abscesso epidural na medula cervical • Infecção parameníngea (Osteomielite craniana, Empiema subdural) • Meningite asséptica (LES, Behcet, Sarcoidose) • Meningite química (Terapia intratecal, Hemorragia subaracnoidea)

18. Conduta • L.C.R. por punção lombar Indispensável: Contraindicado somente por segurança clínica • Maioria: Tratamento após L.C.R. • Uso ATB antes L.C.R. - Suspeita clínica M.B.A. - Paciente necessita de transporte para unidade secundária

19. Estudo: 119 pacientes com M.B.A. Tempo entre: clínica → 1ª dose ATB > 6 horas: risco morte foi 8,4 vezes maior • Ausência tríade clássica M.B.A. e atraso entre diagnóstico – tratamento Fatores associados Aumento tempo: porta → ATB * QJM 2005;98:291-298

20. Apesar falta estudos controlados • Tempo além 3 – 6 horas introdução ATB Aumento significativo mortalidade

21. Contraindicação punção lombar na M.B.A. A) Absoluta - Sinais de ↑ pressão intracraniana (Papiledema, Postura de descerebração) - Infecção pele - Evidência hidrocefalia obstrutiva, edema cerebral, ou herniação (nos exames imagem: C.T. ou RNM)

22. B) Relativa: (Terapia e / ou investigação dever ser realizada antes da punção lombar) - Sepse ou hipotensão (PS < 100 mmHg ou PD < 60 mmHg) - Distúrbio coagulação (CIVD, plaquetas < 50.000, terapia anticoagulante) - Presença déficit neurológico focal - Gasglow ≤ 8 - Convulsões

23. Observações 1) C.T. Normal → não indica ausência de risco 2) M.B.A. → Hemoculturas antes ATB 3) Suspeita de pneumo ou hemófilo → Dexametasona antes da ATB 4) Uso ATB empírico: avaliar - Idade do paciente - Sintomas sistêmicos - Padrão local de resistência ATB

24. Caso suspeito MBA (febre, cefaléia, meningismo) Tem acometimento de pele? “RASH” Suspeita: meningococcemia iniciar rapidamente ATB após colher hemoculturas Transferir para unidade de saúde secundária mais próxima Linha do Tempo: MBA Minuto zero Sim Não 30 minutos

25. 60 minutos Admissão hospitalar Avaliar: choque, Gasglow, sinais focais Imediatamente: acesso venoso, hemoculturas, etc 90 minutos Punção lombar é clinicamente seguro? Não Sim

26. Estabilizar paciente Realizar imagem • Encaminhar LCR laboratório • Iniciar ATB empírico • Adicionar Dexa se déficit focal Sim Não T.C. pode ser realizada rapidamente? Sim Não 120 minutos • Iniciar ATB empírico • Dexa se déficit focal • Associar acyclovir se suspeita de encefalite H.S. Ver imagem e realizar punção? Não Não Segurança punção confirmada por neurologista? Sim Sim

27. Colher LCR se for seguro 3 – 12 horas Rever resultados Confirmar escolha ATB corticoide? 12 – 24 horas 24 – 48 horas Resposta satisfatória à terapia? Não Sim Continua tratamento Reavaliar clínica Imagem e laboratório

28. Observações 1) ATB empírico: Peni ou Cefalo III (Ceftriaxona ou Cefotaxina) 2) Alergia β-lactâmicos: Vanco (pneumococo) Cloranfenicol (meningococo) 3) Suspeita Listeria: Velhos, imunossupremidos, sinais tromboencefalite Associar: Ampicilina + Ceftriaxona 4) Dexametasona: Terapia adjuvante 5) M.B.A. → emergência médica → UTI

29. 6) 48 horas após ATB → LCR: estéril 7) Estudos prospectivos → eficácia semelhante Cefalo III ↔ meropenen 8) Duração terapia: - MBA inespecífica: 10 – 14 dias - Pneumocócica : 10 – 14 dias - Meningocócica : 7 dias - Hemófilo : 7 – 14 dias - Listeria : 21 dias - Gram-negativo : 21 – 28 dias

35. CASO 2 Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto – FAMERP Departamento de Doenças Dermatológicas, Infecciosas e Parasitárias Disciplina de Doenças Infecciosas e Parasitárias 4ª série médica 2010

36. ATM, 38 anos, branco, masculino, natural de Cedral e procedente de São José do Rio Preto. • Q.D.: Cefaléia há 25 dias. • HPMA: Paciente refere há ± 25 dias, cefaléia de média intensidade, holocraneana, acompanhada de fotofobia e sensação de tontura e náusea.

37. Fez uso de analgésicos com melhora parcial do quadro. Há 10 dias, notou piora da cefaléia, pouco responsiva aos analgésicos. Procurou UBS, onde foi feito diagnóstico de sinusite e foi prescrito Amoxacilina associado com descongestionante e inalação, que após 7 dias, não apresentou nenhuma melhora

38. Há 2 dias, a família notou períodos em que o paciente fica desorientado, falando frases sem nexo, e há 1 dia muito sonolento. Durante todo HPMA, refere febre esporádica, geralmente vespertina, nunca ultrapassando 38°C.

39. HPP: Paciente diabético (desde 14 anos de idade), insulino dependente, já tendo apresentado várias pneumonias e há 1 ano osteomielite do halux D, tendo sido amputado. Em tratamento de “doença dos rins” com nefrologista (desconhece o nome dos remédios – há 2 meses sem usá-los). Casado, esposa e 2 filhos com boa saúde. É relojoeiro e nega viagens recentes.

40. E.F.: REG, emagrecido, orientado, sonolento, pouco comunicativo, descorado +/4+. 110 x 70 92 37,4°C 20 Cabeça e pescoço sem alterações. Pulmões limpos.

41. Precordio com RDR, sem sopros. Abdome sem visceromegalias. Extremidades: pulsos finos e presente. SN: rigidez nuca (?) Keinig e Brudzinski – ausentes Discussão

42. LCR Aspecto: turvo Células: 96 (90 % linfomonocitarias) Glicose: 33 m (Glicemia: 218 mg) Proteína: 90 mg Tinta China: + presença 218 criptococos com 43 % gemulação Bacterioscopia: negativa