CASO CLÍNICO 1

1. CASO CLÍNICO 1 Exposição: 4 minutos Paciente do sexo feminino, 62 anos, branca, com quadro de dor no quadrante superior direito(QSD) tipo cólica que piora com alimentos gordurosos e melhora ao uso de antiespasmódicos. Deu entrada no Serviço de Emergência com quadro de piora do padrão da dor, vômitos, febre com calafrios, colúria e acolia fecal. Exame Físico: Paciente lúcida, orientada, algo desidratada, corada e ictérica (+/4+). Aparelho cardiovascular e respiratório sem alterações, PA de 160 x 110 mm/Hg. Frequência cardíaca de 102 bpm. Abdome doloroso a palpação no QSD, sem massas palpáveis. Exames Complementares: Leucograma de 17020 leucócitos com 12% bastões; PCR de 122 (Normal < 5,0); Hematócrito de 42%; Bilirrubina total de 4,0 mg/dl, com predominio de Bb direta ( 3,2 mg/dl). TGO, TGP, gamaGT e Fosfatase alcalina elevadas. Amilase e lipase normais. Função renal normal. US Abdome superior: Vesícula bilar cheia, com paredes espessadas e cálculos no seu interior. Ausência de liquido pericolecístico. Presença de dilatação importante das vias biliares intra e extra-hepáticas, com suspeita de cálculo em colédoco. TC Abdome total: Dilatação vias biliares intra e extra-hepáticas e vesícula com cálculos. Pâncreas de aspecto normal e ausência de liquido na cavidade peritoneal Como conduta inicial foi inciado antibioticoterapia venosa e realizada CPRE com papilotomia e retirada completa do cálculo.

2. CASO CLÍNICO 1 Exposição: 1 minuto CPRE com Papilotomia

3. CASO CLÍNICO 1 Exposição: 10 minutos Questão 01: Qual o Diagnóstico inicial da paciente ? (2 pontos) Resposta: Colangite Aguda Não-Supurada (Não-Tóxica). Questão 02: A tríade de Charcot é formada por quais sinais/sintomas? (3 pontos) Resposta: Dor abdominal + Febre + Icterícia. Questão 03: Cite 03 complicações da colelitíase? (3 pontos) Resposta: Colecistite / Empiema de Vesícula / Coledocolitíase. Questão 04: Cite 02 condições clínicas em que deve-se realizar uma colecistectomia pela via aberta, em vez da via laparoscópica? (2 pontos) Resposta: Câncer de Vesícula Biliar Conhecido ou Suspeito / Hipertensão Porta / Reserva cardíaca ou pulmonar deficiente / Terceiro trimestre de gravidez.

4. CASO CLÍNICO 2 Exposição: 4 minutos Paciente de 41 anos, sexo masculino, com quadro de dor epigástrica em queimação com 6 meses de evolução, discreta anemia e emagrecimento de 8 kg nesse período. Refere astenia e plenitude pós-prandial. Exame físico: Apresenta bom estado geral e seu exame físico é normal, com abdome flácido, indolor à palpação, sem massas ou visceromegalias e sem linfonodomegalias periféricas. Toque retal normal. HPP: Sem comorbidades. Nega alergias ou cirurgias prévias. História Social: Nega etilismo ou Tabagismo. História Familiar: Mãe falecida de câncer gástrico com 50 anos de idade. Irmão falecido de cãncer gástrico com 44 anos de idade. Exames complementares: Realizou uma Endoscopia digestiva alta (EDA) que mostrou esôfago normal e uma lesão infiltrativa, com limites mal definidos, circunferencial, que inicia-se a 2 cm da JEG e termina em região pilórica, sem sinais de sangramento ativo. A biópsia revelou Adenocarcinoma gástrico pouco diferenciado com células em anel de sinete. A TC de abdome e pelve mostrou um espessamento de toda a parede gástrica, sem plano de clivagem com o baço e linfonodomegalias perigástricas, no tronco celíaco e hilo esplênico, porém sem sinais de doença a distância.

5. CASO CLÍNICO 2 Exposição: 1 minuto Endoscopia digestiva alta Tomografia Computadorizada

6. CASO CLÍNICO 2 Exposição: 10 minutos Questão 1: Esta lesão infiltrativa é macroscopicamente classificada em qual tipo de Borrmann? (2 pontos) Resposta: Borrmann IV Questão 2: Conceitue Câncer Gástrico Precoce e Avançado? (2 pontos) Resposta: Precoce – lesão que não ultrapassa a camada submucosa, independente de envolvimento linfonodal. Avançado – lesão com invasão a partir da camada muscular própria (T2). Questão 3: Qual o papel da videolaparoscopia no estadiamento do câncer gástrico? (2 pontos) Resposta: Diagnóstico de doença M1 não vista na TC de abdome (Detecção de lesões < 5mm em peritônio ou superfície do fígado). Questão 4: Qual o tipo de operação você realizaria neste paciente? (2 pontos) Resposta: Gastrectomia Total com Ressecção em Monobloco do Baço + Linfadenectomia D2. Questão 5: Qual tipo de Síndrome de Câncer Hereditário este paciente pode ser enquadrado? (2 pontos) Resposta: Câncer Gástrico Difuso Hereditário (CGDH)

7. CASO CLÍNICO 3 Exposição: 4 minutos Paciente com 62 anos, sexo masculino, com queixa de abaulamento e desconforto na região inguinal direita e bolsa escrotal com 8 anos de evolução. Refere que ao longo dos últimos 3 anos vem notando aumento progressivo deste abaulamento e que quando deita para dormir o mesmo diminui de tamanho. Nega febre ou alteração do hábito intestinal História Patológica Pregressa: Hipertensão arterial leve controlada e DPOC Exame físico: PA: 140 x 80 mmHg e FC: 72 bpm. Abdomen flácido, indolor a palpação e peristalse normal. Presença de volumosa hérnia inguino-escrotal direita redutível e sem sinais de estrangulamento Exames laboratoriais: Hematócrito: 42%; 8200 leucócitos com 1% bastões, Uréia: 42; Creatinina: 1,1; glicose: 98; eletrólitos normais.

8. CASO CLÍNICO 3 Exposição: 1 minuto

9. CASO CLÍNICO 3 Exposição: 10 minutos Questão 1: A hérnia inguino-escrotal é classificada como uma hérnia de que tipo? Qual a posição do saco herniário em relação aos vasos epigástricos inferiores? (2 pontos) Resposta: Indireta. Lateral. Questão 2: O trígono de Hasselbach é a parede posterior do canal inguinal. Defina os seus limites súpero-lateral, medial e inferior? (3 pontos) Resposta: Súpero-lateral – Vasos Epigástricos Inferiores; Medial – Bainha do Reto; Inferior – Ligamento Inguinal. Questão 3: Segundo a Classificação de NYHUS, a hérnia inguino-escrotal é definida como qual Tipo? (1,5 ponto) Resposta: Tipo III B. Questão 4: Quais os 2 nervos mais lesados na herniorrafia Videolaparoscópica? (2 pontos) Resposta: Nervo Cutâneo Lateral da coxa e Nervo Genitofemural. Questão 5: Cite 2 diagnósticos diferenciais da hérnia inguino-escrotal? (1,5 ponto) Resposta: Hidrocele / Torção de Testículo / Neoplasia de Testículo.

10. CASO CLÍNICO 4 Exposição: 5 minutos Presentation: An 70-year-old woman presents with a 4-month history of change in bowel habit: dark red blood per rectum following defecation. On several occasions, the patient noticied that the blood was mixed with the stool and was associated with mucus discharge. She has no tenesmus, fecal urgency, or weight loss, and no family history of colon cancer. She suffers only from hypertension. On examination the abdomen is soft with no palpable masses. Rectal examination is unremarkable, rigid sigmoidoscopy shows normal rectal mucosa, and anoscopy reveals small first-degree hemorrhoids. A colonoscopy is performed. Results: Three polyps are present. The most proximal polyp is 25 cm from de anal verge and is broad based, appearing to occupy up to one third of the circumference of the bowel and measuring 30 mm in size. Using submucosal infiltration, the polyp base is elevated off the muscularis propria and snared. The two additional polyps, measuring 4 mm each, in the proximal sigmoid colon are snared and retrieved. Histologic examination: the two smaller polyps reveals moderately dysplastic tubular adenomas. The larger lesion is a tubulovillous adenoma with a focus of poor- differentiated adenocarcinoma infiltrating into the submucosa, reaching within 1 mm of the deep resection margin. There is no evidence of lymphovascular or perineural invasion. CT scans of the chest, abdomen and pelvis show no evidence of lymphadenopathy or metastatic disease CEA level of 1,49 ng/ml (normal level: 0 to 3,4)

11. CASO CLÍNICO 4 Exposição: 10 minutos Questão 1: Qual seria a melhor conduta para o caso: Observação, visto a ressecção endoscópica ter sido suficiente, ou, Sigmoidectomia com linfadenectomia? (4 pontos) Resposta: Sigmoidectomia com linfadenectomia. Questão 2: Caso o paciente fosse operado e o Exame histopatológico mostrasse linfonodo comprometido, qual modalidade de tratamento adjuvante deve ser indicada? (3 pontos) Resposta: Quimioterapia. Questão 3: Cite 02 causas benignas de hemorragia digestiva baixa, excluindo-se as doenças orificiais? (1,5 ponto) Resposta: Doença Diverticular; Angiodisplasia; Doença Inflamatória Intestinal. Questão 4: Cite 03 Síndromes Hereditárias caracterizadas por Pólipos do tipo Adenomatosos? (1,5 ponto) Resposta: Polipose Adenomatosa Familiar (PAF); Síndrome de Gardner; Síndrome de Turcot.