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I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS

I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS. CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC /Conselho Regional de Medicina do Ceará Câmara Técnica de Medicina Intensiva Câmara Técnica de Medicina de Urgência e Emergência FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012.

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I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS

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Presentation Transcript

  1. I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará Câmara Técnica de Medicina Intensiva Câmara Técnica de Medicina de Urgência e Emergência FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

  2. CONDUTAS MÉDICA EM COAGULOPATIAS HEMORRÁGICAS Dra. Rosangela Ribeiro CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

  3. TP/INR TTPa TT TP/TTPa Fisiologia atual

  4. Disrurbios Hemorrágicos Adquiridos em Situações Emergenciais  TRAUMA • HEMORRAGIA PERIOPERATÓRIO • CIVD • PACIENTE ANTICOAGULADO  COAGUPATIAS HEREDITÁRIAS

  5. Trauma Coagulopatia

  6. Trauma Coagulopatia Aguda Trauma -Induzida Brohi K, et al. J. Trauma,2003, 2008

  7. Coagulopatia Aguda doTrauma • REPOSIÇÃO INADEQUADA -Hipovolemia • MONITORAMENTO LABORATORIAL INADEQUADO -Testes convencionais Brohi K, et al. J. Trauma,2003, 2008

  8. Coagulopatia Induzida por Trauma • FASE TARDIA -Hemodiluição  atividade procoagulante, anticoagulante, antifibrinolítica e fibrinólitica. Brohi K, et al. J. Trauma,2003, 2008

  9. Coagulopatia Aguda doTrauma • MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS Geração Sistêmica de PCa  Liberação Sistêmica de Trombina Brohi K, et al. J. Trauma,2003, 2008

  10. HIPOVOLEMIA  15 a 30% do volume sanguíneo- hipotensão leve > 30%- Choque hipovolemico Reposição com coloides, dextran  função plaquetaria,  polimerização de fibrina. Von Willebrand adquirido Fibrinólise. Fries, D., et al., 2002. Kozet; Anesthesiology, 2005.Mittermayer; Br. J. Anesth.,2008

  11. Transfusão Maciça • > 10 UCH em 24 h. • > 06 UCH em 6-12h. • > 50 UPS em 24h. OBS:A gravidade da diluição é proporcional ao volume infundido em experimentos in vitro, condição esta, não muito clara in vivo. Schols, SE. et al., Transfus .Med. Rev.,2010. Levi,M. et al., Vox Sang.,2011.

  12. Monitoramento Laboratorial da Hemostasia • TP/INR • TTPa • Poucas evidencias da utilidade na avaliação do sangramento da Coagulopatia do Trauma. Schols, S.E, et al.Transfus. Med. Rev.,2010. Rossaint, R.,et al. An. Update European Guideline,Crit Care,2010. .

  13. Monitoramento da Hemostasia • TROMBOELASTOGRAFIA (TEG) • TROMBOELASTOMETRIA (ROTEM) - Polimerização da Fibrina na presença de plaquetas ativadas. Bolliger, D.,et al. Transfus. Med. Rev., 2012

  14. Protocolo de Reposição Hemostática em Transfusão Maciça • PFC :CH (1:1) • PFC:CH:CP (1:1:1) - Protocolos restritos para pacientes muito graves com lesões não controláveis cirurgicamente, em curto prazo. Levi, JH. Massive Transfus Coagulopathy, Semin. Hematol. 2006. Kosek, L.,et al., Crit Care,2011.

  15. Disrurbios Hemorrágicos em Situações Emergenciais Produtos Indicados para Reposição HematologyEducation. EHA, 2012; 6(1)137.

  16. Fatores que Interferem no Risco de Sangramento Sepsis  Distúrbio da coagulação  Insuficiência hepática  Terapia anticoagulante  Lesões anatômicas  Febre  Velocidade de queda das plaquetas  Idade do paciente  Patologia Associada

  17. Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD) • Desordem trombo-hemorrágica sistêmica desencadeada por condições clínicas bem definidas e com evidências laboratoriais de: • ativação procoagulante • ativação da fibrinólise • consumo de fatores coagulantes e dos inibidores • evidências bioquímicas de danos a órgãos alvos

  18. CIVD  Ativação da Coagulação Consumo de plaquetas e fatores da coagulação Trombose Intravascular Sangramentos Falência de múltiplos órgãos

  19. Patogênese da CIVD Liberação de mediadores pró-inflamatórios SRIS  F T (TNF, interleucinas) consumo de plaquetas e fat. coagul. Fibrina Intravascular  geração de trombina inibição progressiva da fibrinólise disfunção da anticoagulação natural ( PAI , FXI) ( AT;  PC/PS)

  20. Condições Clínicas Associadas a CIVD Condições Clínicas Associadas a CIVD • Sepse/severa infecção • Trauma • Reaçôes tóxicas ou imunológicas severas • Picada de cobra • Reações medicamentosas • Reações transfusionais • Rejeição de Transplante HematologyEducation. EHA, 2012; 6(1)148.

  21. Condições Clínicas Associadas a CIVD • Destruição dos órgãos (p. ex: pancreatite severa) • Anormalidade Vasculares • Hemagioma gigante • Aneurismas de gdes vasos • Doenças malignas • Tumores sólidos • Doenças hematológicas malignas HematologyEducation. EHA, 2012; 6(1)148.

  22. Condições Clínicas Associadas a CIVD • Eventos obstétricos • Feto morto retido • Preclampsia • Embolia por líquido amniótico • Deslocamento prematuro de placenta HematologyEducation. EHA, 2012; 6(1)148.

  23. Manifestações Clínicas na CIVD • T R O M B O S E • SNC = Nível de consciência • Pele – isquemia focal, gangrena • Rins – Oliguria, Azotemia • Ap. Respiratório – SARA • GI – Ulceração aguda • Anemia Hemolítica Microangiopática • S A N G R A M E N T O

  24. CIVD • Os testes laboratoriais expressam um momento estático de uma situação altamente dinâmica.

  25. Testes Laboratoriais na CIVD • SCREENING • TAP, TTPa, TT • Fibrinogênio • Contagem de plaquetas • Esfregaço de sangue periférico • Dosagens plasmáticas • AT, PC • Fatores de coagulação • Plasminogênio • Marcadores de ativação da coagulação • FPA, F , TAT, fibrina solúvel • Marcadores de ativação da fibrinólise • PDF, D-Dímero,  AP, AP 1+2 2

  26. Diagnóstico de CIVD • FASE 1 (ativação compensada) • Poucos sintomas • TTPa, TP, TT: normais • Fibrinogênio: N ou • Plaquetas: normais ou no limite inferior • AT: discreta • DD,TAT, PDF ,F : 1 + 2

  27. Diagnóstico de CIVD • FASE 2 (ativação descompensada) • Sangramentos + disfunção de órgãos • TTPa, TP, TT: • Plaquetas: • Fibrinogênio: N ou • AT e PC: • Fatores da Coagulação: • DD, PDF, TAT, F : 1 + 2

  28. Diagnóstico de CIVD • FASE 3 (CIVD) em plena manifestação • Sangramentos + disfunção de múltiplos órgãos • TTPA, TP, TT:    • Plaquetas, fatores da coagulação:  • DD, PDF, TAT, F1+2 :   

  29. Sistema de Pontuação para o Diagnóstico de CIVD • Existe doença de base que pode se associar a CIVD? • Sim = Continue Não = Pare • C – Plaquetas • (>100 = 0; < 100 = 1; < 50 = 2) • PDF; D-Dímero • (normal = 0; mode aumentado = 2; muito elevado = 3) • TAP  • (< 3 seg = 0; > 3 seg e < 6 seg = 1; > 6 seg = 2) • Fibrinogênio • (> 100 = 0; < 100 = 1) • Cálculo do Score • Se  5 compatível com CIVD evidente, repetir diariamente • Se < 5 sugestivo (não afirmativo) para CIVD não evidente; repetir em 1 – 2 dias *Proposto pela SIHT; julho/2001

  30. CIVD • TRATAMENTO: • -Tratamento da doença de base • - Medidas de suporte • - Anticoagulantes • - Transfusão de Plaquetas (plaq. < 50.000/mm3) • - Transfusão de plasma e crioprecipitado (fase 2) • se sangramento • se FI < 100 a 150 mg/dl • - Conc. de inibidores (AT, PC, TF PI) • -Antifibrinolíticos (contra indicados) Heparina (dose profilática) Inibidores de trombina Anti TF HematologyEducation. EHA, 2012; 6(1)151.

  31. CIVD Fator Desencadeante Tratamento de Suporte Bloquear a Coagulação Resposta Inflamatória Antitrombina Proteína C ativada Heparina H B P M Trombomodulina Plaquetas PFC Crio Cx Protrombínico* *HematologyEducation. EHA, 2012; 6(1)150.

  32. Transfusão De Plasma Fresco Congelado Reversão de ACO • Em situações de necessidade de intervenção cirúrgica de urgência (em tempo inferior a 12 horas), quando não há disponibilidade do Concentrado de Complexo Protrombínico o PFC (10-15mL/Kg) associado à reposição IM de vitamina K podem ser usados. • Deve-se verificar se houve correção do TAP antes de iniciar o procedimento cirúrgico e proceder nova reposição de PFC

  33. Transfusão De Plasma Fresco Congelado Indicação • Em pacientes com hemorragia e TP maior do que 1,5 vezes valor normal e/ou o TTPa maior do que 1,5 vezes o controle normal. AM. FarmPhysician. Review.p.719-24,2011

  34. Transfusão De Plasma Fresco Congelado Indicação • Evidência de distúrbio da coagulação em transfusão maciça (> 1 volemia/24H), evitando-se utilização profilática ou indicação a partir de fórmulas pré-determinadas. • É importante seguir os testes laboratoriais de coagulação e iniciar reposição apenas quando se mostrarem alterados em paciente com sangramento (TP e TTPa com R > 1,5).

  35. Transfusão De Plasma Fresco Congelado Dose Terapêutica • Considerar a situação clínica e hemodinâmica do paciente, doença de base e meia vida do fator de coagulação que se deseja repor. • A utilização de 10-20 ml/ kg de peso aumenta em 20% a 30% os níveis dos fatores de coagulação. OBS: 1ml de PFC contém 1U de todos os fatores da coagulação.

  36. Compatibilidade Sanguínea na Transfusão De Plasma Fresco Congelado • A compatibilidade para o sistema ABO deve ser sempre respeitada, embora não seja imprescindível transfusão com componentes de grupo idêntico ao do receptor • Não há necessidade de considerar compatibilidade para o sistema Rh (considerando que as unidades usadas no hospital apresentam uma pequena contaminação com hemácias). • Não há necessidade de realização de provas de compatibilidade

  37. Crioprecipitado • É a fração de plasma insolúvel a frio, obtida a partir do PFC. • Bolsa de Crio: FVIII, FvW,Fibrinogênio e Fator XIII e Fibronectina. Portaria MS nº1353/2011

  38. Crioprecipitado Indicações • Repor fibrinogênio em pacientes com CIVD e graves hipofibrinogenemias (<100 a 150mg/dL) com sangramentos, na indiponibilidade do hemoderivado. • Repor FXIII em pacientes com hemorragia por déficit de FXIII quando não se dispuser do concentrado industrial. • Repor FXIII na hemorragia maciça do Trauma (?)

  39. Crioprecipitado- Indicações • Repor FvW em pacientes com doença de vonWillebrand que não respondem ao DDAVP ou quando não se dispuser de DDAVP, concentrado de FvW ou concentrado de Fator VIII rico em multímeros de vonWilebrand. • Compor a fórmula da cola de fibrina. • Transfusão Maciça com hemorragia. • Insuficiência hepática grave. AM. FarmPhysician. Review.p.719-24,2011

  40. Transfusão De Crioprecipitado • 1 unidade de Crioprecipitado para cada 5-10 kg/peso corporal do paciente. • Dose

  41. Coagulopatias Hereditárias

  42. Hemofilia • Hemofilia A: – def. fator VIII (70 - 85%) – 1:10.000 nascimentos masculinos • Hemofilia B: – def. fator IX (15 - 30%) – 1: 30.000 nascimentos masculinos gene fator VIII e fator IX - cromossomo X 30% casos mutações “de novo”

  43. DOENÇAS HEMORRÁGICAS • Congênitas: D. de von Willebrand Trombopatias • Adquiridas: PTI

  44. Desordens Hemorrágicas Ligadas as Plaquetas • PLAQUETOPENIA : contagem < 150.000/mm³ • Manifestações Hemorrágicas não espontâneas entre 50000 - 100.000/mm³ • Manifestações Hemorrágicas espontâneas < 50.000/mm³ • Manifestações Hemorrágicas espontâneas graves < 20.000/mm³

  45. Hemofilia

  46. Complicações Agudas Episódios Hemorrágicos

  47. •  Episódios hemorrágicos – Hemartroses em joelho, cotovelo, tornozelo: • > 80% dos sangramentos

  48. Complicações Agudas Episódios Hemorrágicos

  49. Complicações Agudas Episódios Hemorrágicos • Outros sangramentos –  Retroperitôneo •  Hemorragias maciças • TGI •  Risco de choque hipovolêmico •  Pode estar associado à hipertensão portal • Orofaringe •  Cervical: compressão de vias aéreas superiores

  50. Complicações Agudas Episódios Hemorrágicos • Outros sangramentos –  Hematúria •  Descartar litíase e infecção •  Evitar obstrução: hidratar vigorosamente •  Importância do repouso •  Recorrência comum •  Reposição de fator apenas após hidratação vigorosa (48-72h) com persistência de hematúria macroscópica. • Nunca usar antifibinolítico

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