Simposio Satellite della Società Italiana di Endoscopia Ginecologica (SEGI) CISTI OVARICA “TORTA” Massimo Luerti A.O. de

1. Simposio Satellite della Società Italiana di Endoscopia Ginecologica (SEGI) CISTI OVARICA “TORTA” Massimo Luerti A.O. della Provincia di Lodi U.O. Ostetricia Ginecologia 1 massimo.luerti@ao.lodi.it

2. CISTI TORTA La torsione annessiale rappresenta circa il 3% delle emergenze ginecologiche ed è causata dalla parziale o totale rotazione del mesovario e/o del mesosalpinge.

3. CISTI TORTA La torsione può riguardare: • l’intero annesso • la sola tuba • la sola idatide del Morgagni

4. CONDIZIONI PERMITTENTI • Mobilità dell’annesso • Spazio disponibile

5. FATTORI DI RISCHIO Vi è una prevalenza delle torsioni a carico dell’annesso dx, con un rapporto di circa 3:2. Le cause ipotizzate sono: • il maggior spazio nell’emipelvi di dx rispetto alla sx, che è occupata dal sigma • La differenza nel drenaggio venoso delle due ovaie

6. FATTORI DI RISCHIO • La torsione può occorrere ad ogni età ma è più frequente nelle prime tre decadi di vita. Fattori favorenti possono essere • la presenza di una cisti ovarica, specie se solida • la gravidanza • l’occlusione tubarica • la presenza di un idatide del Morgagni

7. FATTORI DI RISCHIO • L’incidenza della torsione aumenta 5 volte durante la gravidanza fino a circa 5 casi su 10000 gravidanze. • La causa più frequente in gravidanza è un corpo luteo cistico, che di norma regredisce spontaneamente durante il secondo trimestre. • La torsione ovarica, perciò, si verifica più frequentemente nel corso del primo trimestre, occasionalmente nel secondo, raramente nel terzo.

8. FATTORI DI RISCHIO • L’idrosalpinge • La divisione chirurgica: indebolisce il supporto strutturale del mesosalpinge, aumentando la mobilità della tuba. La presenza di dolori periovulatori ricorrenti può essere una spia di episodi reversibili di torsione favoriti dall’aumento delle secrezioni e della motilità tubarica periovulatoria.

9. DIAGNOSI CLINICA • Pregressi episodi dolorosi ripetuti • Massa palpabile, soffice, moderatamente dolente • A volte febbre e leucocitosi moderate

10. DIAGNOSI STRUMENTALE • L’aspetto ecografico dell’annesso torto varia in relazione al grado di compromissione vascolare e alla presenza di una cisti • L’aspetto tipico è quello di un ovaio di volume aumentato (almeno 4 cm), con aspetti solidi, ipo o iperecogeni • A volte sono presenti piccoli follicoli alla periferia di un ovaio di volume aumentato • E’ frequente la presenza di liquido libero

11. DIAGNOSI STRUMENTALE Il Color Doppler può essere d’aiuto, ma il reperto varia in relazione al grado di compromissione vascolare ed al fatto che l’ovaio ha un duplice supporto vascolare: la stasi circolatoria è inizialmente venosa e linfatica, ma col passar del tempo può diventare arteriosa con i gradi più elevati di torsione. La presenza di segnali venosi centrali è ritenuto un possibile segno di vitalità del tessuto.

12. DIAGNOSI STRUMENTALE Risonanza Magnetica Nucleare (RMN) • peduncolo spesso edematoso • intensità di segnale indicativo di emorragia all’interno dell’ovaio o della tuba • ispessimento della parete della massa torta Aytekin Oto, MD. Radiology 2005; 234:445–451

13. RECUPERO DELLA FUNZIONE OVARICA Un ritardo nell’intervento può condurre ad un danno irreversibile della tuba e/o ovaio, tuttavia, indipendentemente da quello che appare lo stato dell’annesso, l’approccio conservativo è preferibile a quello demolitivo, in quanto la percentuale di mantenimento della funzione ovarica anche in presenza di ovaie di colorito bruno nerastro risulta essere elevata, probabilmente perché l’ostruzione completa del flusso arterioso si verifica piuttosto raramente

14. RECUPERO DELLA FUNZIONE OVARICA Lasciare delle ovaie necrotiche e non vitali in situ non comporta alcun rischio per la paziente. Perfino gli annessi con aspetto gangrenoso non dovrebbero essere rimossi, perché non è possibile stimare la probabilità di recupero dell’ovaio (91.3% delle pazienti con ovaie di colorito bluastro-nerastro ripresero la loro funzione) G. Oelsner. Human Reproduction Vol.18, No.12 pp. 2599±2602, 2003

15. RECUPERO DELLA FUNZIONE OVARICA G. Oelsner. Human Reproduction Vol.18, No.12 pp. 2599±2602, 2003

16. TECNICA LAPAROSCOPICA Poiché il tessuto dell’annesso torto è edematoso e friabile e quindi facilmente traumatizzabile, la detorsione deve essere fatta con delicatezza, utilizzando strumenti smussi preferibilmente per via laparoscopica.

17. TECNICA LAPAROSCOPICA E’ dubbia l’opportunità di enucleare l’eventuale cisti ovarica, pur senza eventualmente dilazionarla troppo a lungo, in quanto l’individuazione del piano di clivaggio è difficoltosa, con conseguente possibile rimozione in eccesso di tessuto ovarico.

18. RISCHIO TROMBOEMBOLICO • Nichols and Julian (1985) sostennero l’opportunità di rimuovere l’annesso invece che di detorcerlo per evitare il rischio embolico. • Ma nessun caso di tromboembolismo dopo detorsione risulta riportato in letteratura (Mage et al., 1989, Wagaman and Williams,1990, McGovern et al., 1999). • McGovern et al. (1999) concludono che la detorsione dell’annesso torto non aumenta il rischio di embolia polmonare.

19. GRAZIE PER L’ATTENZIONE