CORREZIONE LAPAROSCOPICA DEI DIFETTI DELLA STATICA PELVICA Massimo Luerti – Antonio Fasolino

1. Corso Residenziale biennale di Formazione ed Accreditamento in Laparoscopia Ginecologica CORREZIONE LAPAROSCOPICA DEI DIFETTI DELLA STATICA PELVICA Massimo Luerti – Antonio Fasolino

2. Approccio laparoscopicoPro • Visualizzazione dello specifico difetto • Visualizzazione della fascia endopelvica • Posizione più accurata delle suture • Uso dei legamenti uterosacrali • Degenza e convalescenza

3. Approccio laparoscopicoContro • Tempi operatorio più lunghi? • Complicanze intraoperatorie maggiori? • Perineorrafia? • Necessità di suture • Lungo training • Mancanza di evidenza

4. REPERI ANATOMICI DEL RETZIUS • muscolo e fascia otturatori • uretra e collo vescicale • legamento pubo-uretrale • canale otturatorio • spina ischiatica • arco tendineo • parete vaginale • legamenti di Cooper • osso pubico

5. ARCO TENDINEO L’ arco tendineo è una doppia struttura fibrosa (arco tendineo della fascia pelvica e dell’ elevatore dell’ano), che si fonde a livello della spina ischiatica Sotto visione laparoscopica, si può tracciare una linea immaginaria fra la spina ischiatica e la sinfisi pubica, che corrisponde all’arco tendineo

6. TECNICHE LAPAROSCOPICHE DI CORREZIONE DEI DIFETTI DEL PAVIMENTO PELVICO • Colposospensione • Colposacropessia indiretta • Ricostruzione della fascia endopelvica con sospensione alta della volta vaginale • Correzione del difetto anteriore • Correzione del difetto posteriore • Colposospensione al legamento sacrospinoso

7. ColposospensionelaparoscopicaVARIANTI TECNICHE Approccio al cavo del Retzius preperitoneale transperitoneale Accostamento delle strutture suture benderelle di prolene fissate con clips ad elica (Tacker System)

8. APPROCCIO AL CAVO DEL RETZIUS • Via preperitoneale preparazione digitale utilizzazione di un trocar ottico utilizzazione di un dissettore a palloncino

9. Suspension: Not Strangulation

10. CORREZIONE LAPAROSCOPICA DEL PROLASSO DELLA VOLTA VAGINALE • COLPOSACROPESSIA INDIRETTA (o PROMONTOFISSAZIONE) • RICOSTRUZIONE DELLA FASCIA ENDOPELVICA CON SOSPENSIONE DELLA VOLTA VAGINALE AI LEGAMENTI UTERO-SACRALI (McCALL ALTO) • COLPOSOSPENSIONE AL LEGAMENTO SACROSPINOSO

11. TEMPI COMUNI ALLA PROMONTOFISSAZIONE E ALLA RICOSTRUZIONE LPS DELLA FASCIA ENDOPELVICA CON SOSPENSIONE ALTA DELLA VOLTA VAGINALE sec. McCall • APERTURA PERITONEO • RIPOSIZIONAMENTO ALL’INTERNO DELLA PELVI DELLA VOLTA VAGINALE CON INTRUSO

12. TEMPI COMUNI ALLA PROMONTOFISSAZIONE E ALLA RICOSTRUZIONE LPS DELLA FASCIA ENDOPELVICA CON SOSPENSIONE ALTA DELLA VOLTA VAGINALE sec. McCall INDIVIDUAZIONE ED ISOLAMENTO ANTERIORMENTE DELLA FASCIA PUBOCERVICALE E POSTERIORMENTE DEL SETTO RETTOVAGINALE

13. PROMONTOFISSAZIONE • Preparazione spazio presacrale • Creazione tunnel sottoperitoneale • Fissazione della benderella agli elevatori dell’ano e solidarizzazione con il setto retto-vaginale • Fissazione della benderella nello spazio vescico-vaginale • Promonto-fissazione • Peritoneizzazione

14. RICOSTRUZIONE LPS DELLA FASCIA ENDOPELVICA CON SOSPENSIONE ALTA DELLA VOLTA VAGINALE Sec. McCALL • IDENTIFICAZIONE DEGLI URETERI BILATERALMENTE • SUTURA ( PROLENE) DELLE DUE FASCE INCLUDENDO I RESIDUI DEI LEGAMENTI CARDINALI ED EVENTUALE ASPORTAZIONE MUCOSA VAGINALE RIDONDANTE • SOSPENSIONE (GORETEX) DELLA VOLTA AI LEGAMENTI UTEROSACRALI 1-2 CM CRANIALMENTE RISPETTO AL PIANO DELLE SPINE ISCHIATICHE • FACOLTATIVA CISTOSCOPIA CON INIEZIONE DI INDACOCARMINIO E.V.

15. CORREZIONE LAPAROSCOPICA DEL PROLASSO DELLA VOLTA VAGINALE SVANTAGGI : • FREQUENTE NECESSITA’ DI ADESIOLISI PRELIMINARE • DIFFICOLTA’ DI APPROCCIO AL SACRO NELLE PAZIENTI OBESE • GRANDE PADRONANZA DELLE SUTURE

16. CORREZIONE DEI DIFETTI LATERALI DEL COMPARTIMENTO ANTERIORE RIPARAZIONE PARAVAGINALE ACCESSO ALLO SPAZIO DEL RETZIUS, IDENTIFICAZIONE REPERI ANATOMICI ACCOSTAMENTO DELLA FASCIA PUBOCERVICALE ALL’ARCO TENDINEO DELLA FASCIA ENDOPELVICA

17. CORREZIONE DEI DIFETTI DEL COMPARTIMENTO POSTERIORE • Isolamento del setto retto vaginale • Miorrafia degli elevatori dell’ano con o senza interposizione di benderella inter retto vaginale • Ricostruzione della fascia endopelvica con solidarizzazione dei legamenti utero sacrali al setto retto vaginale