Interrogatoire Signes fonctionnels respiratoires

1. InterrogatoireSignes fonctionnels respiratoires DCEM 1 L. Petit. 25/09/09

2. Interrogatoire • 1ère étape de la consultation • Orienté en fonction du motif de consultation/hospitalisation …attention à l’influence de la lettre du médecin traitant… • Durée: 5-10 minutes maximum

3. Toujours dans le même ordre. • 1° motif de consultation (et uniquement le motif!) • 2° ATCD personnels puis familiaux • 3° le traitement en cours • 4° les allergies • 5° le mode de vie • 6° questions portant sur le motif de la consultation • 7° questions sur l’existence de signes associés

4. Interrogatoire: le motif de la consultation/hospitalisation • C’est un symptôme … et non pas un diagnostic! • Ex: « patient hospitalisé pour dyspnée et fièvre »… et non pas « patient hospitalisé pour pneumopathie infectieuse » • Exemples de motifs: • Crachats hémoptoïques • Douleur thoracique • Dyspnée d’effort

5. Interrogatoire: les ATCD personnels • ATCD respiratoires: • BPCO bronchopneumopathie chronique obstructive • Asthme • Tuberculose • Cancer broncho-pulmonaire • mucoviscidose • Hospitalisation en pneumologie • ATCD extra-respiratoires: • Cancer (des voies aéro-digestives) • Cardiopathie • …

6. Interrogatoire: les ATCD familiaux • Cancer des voies aero-digestives supérieures: mêmes facteurs de risque • Tuberculose: contagiosité • Asthme: hérédité • Mucoviscidose: facteurs génétiques

7. Interrogatoire: traitement à domicile. • Distinguer le traitement au long cours des traitements récents prescrits pour l’affection en cours. • Quel intérêt? •  Repérer les médicaments contre-indiqués dans certaines maladies respiratoires •  pouvant être responsables de pathologies respiratoires ou pouvant les aggraver • donne une idée de la sévérité d’affections associées •  donne une idée sur l’observance des traitements, et de la connaissance de la maladie par le patient

8. traitement à domicile: quelques exemples. • Repérer les médicaments contre-indiqués dans certaines maladies respiratoires: • ß bloquants: propanolol, avlocardyl, acebutolol, metoprolol, sotalol Souvent utilisés dans les pathologies coronariennes… et aussi en collyre dans le glaucome!…mais contre-indiqués dans l’asthme ou la BPCO • Anti-tussifs: contre-indiqués dans la BPCO • Hypnotiques: Zopiclone, zolpidem. inhibition des centres respiratoires, contre-indiqués dans la BPCO • Opiacés: morphine, oxycodone, fentanyl… ralentissent la fréquence respiratoire, contre-indication relative, nécessitent une surveillance

9. Repérer les médicaments pouvant être responsables de pathologies respiratoires •  anti TNF: Remicade®utilisé dans la polyarthrite rhumatoïde et pouvant être responsable de fibrose pulmonaire, pouvant favoriser la survenue d’une tuberculose •  Inhibiteurs de l’enzyme de conversion IEC: par ex. Renitec utilisé en traitement de l’hypertension artérielle, pouvant être responsable de toux chronique • amiodarone: utilisée dans les troubles du rythme cardiaque et pouvant être responsable de fibrose pulmonaire • orlistat: utilisé pour maigrir…mais responsable d’hypertension artérielle pulmonaire parfois fatale!

10. donne une idée de la sévérité d’affections associées  Corticothérapie: prednisone, prednisolone…indications multiples, par exemple psoriasis  Doubles anti-agrégants plaquettaires; ex: association kardegic® + plavix® en traitement de pathologie coronarienne

11. donne une idée sur l’observance des traitements, et de la connaissance de la maladie par le patient Ex: un asthmatique doit toujours savoir citer les noms de ses médicaments, voire les avoir avec lui!

12. Interrogatoire: les allergies. • A rechercher principalement: • L’iode (contenu notamment dans les produits de contraste nécessaire pour le scanner thoracique…) • Les antibiotiques: surtout la pénicilline (AtB largement utilisé dans les infections respiratoires) • Les anesthésiques locaux: xylocaïne (utilisée notamment pour la fibroscopie bronchique) • Les allergènes environnementaux: pollen etc Œdème lingual urticaire

13. Interrogatoire: mode de vie. • Tabagisme

15. Interrogatoire: mode de vie. • TABAGISME: consommation cumulée en paquet-année: • 1 paq. /jour pendant 1 an= 1 PA. • 1 paq/jour pendant 20 ans= 20 PA. • 10 cig./jour pendant 10 ans= 5 PA. • 15 cig./jour pendant 10 ans= 7.5 PA. • Sevré, non sevré? • La durée plus que la quantité+++ • Il n’y a plus de limite au-delà de laquelle on risque de développer un KB. • Tentatives de sevrage? orienter vers la consultation de tabacologie

16. Interrogatoire: mode de vie. • Profession = • savoir identifier les professions responsables d’une pathologie respiratoire (même 40 ans après!)but: reconnaissance en maladie professionnelle, prévention de la maladie chez les collègues de travail. • Ex: AMIANTE et mésothéliome pleural rechercher les activités en rapport avec des isolations en amiante: chantier naval+++, plombier-chauffagiste, BTP, chaudronnerie. • Autres aéro-contaminants: silice, poussières, farines, pesticides… • En cas de maladie contagieuse, avertir les autorités au plus vite • Ex: tuberculose chez une assistante maternelle

17. Interrogatoire: mode de vie. • Animaux: • oiseaux pneumopathie d’hypersensibilité • Chien, chat (poils)  crise d’asthme chez l’allergique • … • Habitation • Ville  pollution atmosphérique  danger chez l’asthmatique et l’insuffisant respiratoire • Moisissures  asthme allergique (ABPA: Aspergillose Broncho-Pulmonaire Allergique) • Acariens … • Moquette… • Campagne… • Précarité

18. Interrogatoire: mode de vie. • Voyage à l’étranger: identifier l’agent infectieux. • Pays d’endémie de tuberculose (Maghreb; pays de l’ex URSS). • Grippe aviaire Asie • Séjour en hôtel: légionellose

19. Interrogatoire: à propos du motif de consultation. • Début: • Brutal? Progressif? • Horaire: • Diurne? Nocturne? Permanent? • Circonstances? • Au repos? À l’effort? • Saisonnier? • Intensité? • Modifié lors des changement de position? • Traitement débuté?efficace? • Témoignage de l’entourage?

20. Interrogatoire: Signes d’accompagnement?. • Douleurs? • AEG? • Fièvre? Frissons? • Signes extra-thoraciques? • Digestifs: dysphagie, vomissements, diarrhées? • Cutanés: marbrures? • ORL: rhinite, troubles de déglutition? • Neurologiques: céphalées, somnolence, confusion?

21. Signes fonctionnels respiratoires

22. Signe fonctionnel respiratoire= signe subjectif, ressenti par le patient TOUX DYSPNEE EXPECTORATIONS HEMOPTYSIE DOULEUR THORACIQUE ҂ signe physique: signe objectif retrouvé à l’examen clinique; ex: foyer de râles crépitants retrouvé à l’auscultation de la base du poumon droit; cyanose labiale; déformation de la cage thoracique

23. 1° la toux (1) • Peut être aiguë ou chronique • Définition de la toux chronique: toux persistante au-delà de 3 à 8 semaines • Prévalence de la toux chronique: • 6% de nouveaux patients chez le MG • 10% des cs dans un centre de santé à orientation respiratoire • 10 à 30% des cs de pneumologie • Causes principales de toux aiguë: infections virales, bactériennes, embolie pulmonaire, OAP, corps étranger, intoxication aux vapeurs irritantes… • Causes principales de toux chronique: asthme, bronchite chronique, cancer, reflux gastro-oesophagien, médicaments…

24. 1° la toux (2) •  Fréquence, quintes (ex : coqueluche) • Horaire : matinal (ex : bronchite chronique), nocturne (ex : asthme, OAP, RGO…) • Circonstances déclenchantes : travail, effort (asthme), changements de position (°plèvre, RGO), déglutition (fausses routes), intersaisons, introduction récente d’une médicament?… • Caractère productif ? • Signes d’accompagnement : fièvre, dysphonie, sifflements, syncope, vomissements, emphysème sous-cutané…

25. rechercher des signes de gravité: • AEG • Sd infectieux • Dyspnée d’effort • Hémoptysie • Apparition ou modification de la toux chez un fumeur • Dysphonie, fausses routes, dysphagie • Adénopathies cervicales suspectes • Anomalies majeures de l’examen cardio-pulmonaire Doivent conduire à la réalisation d’examens complémentaires!

26. 2° la dyspnée • Définition: perception consciente d’une gêne ou d’une difficulté respiratoire; essoufflement anormal pour un niveau d’effort considéré. • Ancienneté? • Caractère? • Circonstances déclenchantes? • Intensité? • Les signes associés?

27. Ancienneté? • Aiguë: depuis qq jours ou qq semaines chez un sujet n’ayant jamais eu de gêne respiratoire antérieurement /chronique • Chronique: depuis plusieurs mois voire plusieurs années, s’aggravant progressivement • Caractère: • Permanente= au repos et /ou à l’effort • Paroxystique= par crise, • Circonstances de survenue: • Position d’apparition : decubitus dorsalorthopnée. • Diurne/ nocturne ex : OAP, asthme. • Fréquence respiratoire : brady/tachypnée. • Temps de la dyspnée : inspiratoire avec cornage(atteinte ORL, trachéale, CE) ou expiratoire avec wheezing (asthme). • Conditions d’apparition : facteurs déclenchants.

28. Intensité? échelles d’intensité de la dyspnée: NYHA et Sadoul

29. Echelle de dyspnée de Sadoul

30. Eliminer une cause extra respiratoire • anémie aiguë ou sévère, • Dyspnée de Kussmaul: acidose métabolique (coma diabétique); à 4 temps: • Inspiration profonde • Pause respiratoire • Expiration profonde • Pause respiratoire • Dyspnée de Cheyne Stokes: insuffisance rénale terminale, pathologies neurologiques touchant les centres bulbaires; mouvements respiratoires anarchiques: • mouvements respiratoire de + en + amples • et de + en + rapides • suivis d’une pause prolongée

31. 3° les expectorations • Caractère: • Muqueuses (bronchite chronique non surinfectée), muqueuse avec crachats perlés (asthme). • Purulentes (bronchite aiguë, bronchite chronique surinfectée, DDB, pneumopathie aiguë infectieuse) • Vomique signant le drainage d’un abcès dans une bronche. • Hémoptoïques: striées de sang ( cancer bronchique, embolie pulmonaire, tuberculose, dilatations des bronches, )OAP…)

32. 4° hémoptysie Urgence pneumologique

33. 4° hémoptysie Urgence pneumologique • Def : crachat de sang rouge aéré au cours d’une quinte de toux d’origine sous-glottique • A distinguer de l’hématémèse (sang noirâtre digéré,au cours d’effort de vomissement) • Signes de gravité: • Le volume important du saignement. • Le terrain sous-jacent d’insuffisance respiratoire

34. Faible abondance : crachats hémoptoïques < 50 ml / 24 h. Moyenne abondance : ½ à 1 verre (> 50 ml) / 24 h. Grande abondance : > 200 ml en une fois (1 bol) ou > 300 ml / 24 h.

35. 5° douleur thoracique Motif fréquent de consultation/d’hospitalisation Nombreuses étiologies possibles Aiguë ou chronique Repérer immédiatement les signes de gravité: Insuffisance respiratoire aiguë: suffocation, polypnée/bradypnée, cyanose, État de choc: hypotension artérielle, marbrures, agitation extrême/confusion

36. 5° douleur thoracique: caractéristiques • Circonstances d’apparition: survenue brutale? Progressive? • Siège: médiothoracique? (angor), basithoracique? (causes pleuro-pulmonaire) • Type: brûlure, point de côté, oppression • Intensité: supportable? Syncopale? EVA • Facteurs influençant la douleur: • Aggravée par les mouvements respiratoires? • Calmée par le decubitus latéral? Par la position assise, en avant? • Efficacité des antalgiques? • Facteurs modifiant la douleur: position, toux, respiration, pression du thorax, antalgiques… • Signes associés: fièvre? hémoptysie? AEG?

37. Conclusions • Interrogatoire: étape indispensable de la consultation, oriente l’examen clinique. • Toujours dans le même ordre • Un interrogatoire efficace permet parfois de découvrir rapidement des signes de gravité. • Les signes fonctionnels respiratoires ne sont pas forcément synonymes de pathologie respiratoire. • Parmi les signes fonctionnels, l’hémoptysie doit être considérée comme une urgence et une indication à une hospitalisation d’emblée.