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INFECTIONS RESPIRATOIRES NOSOCOMIALES

INFECTIONS RESPIRATOIRES NOSOCOMIALES. EOHH CASTRES. DEFINITIONS. Pneumopathie acquise chez un patient hospitalisé et non présente au moment de l’admission Délai de survenue : 48 heures environ. Infections respiratoires nosocomiales. GRAVITE 1 er cause de décès par IN

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INFECTIONS RESPIRATOIRES NOSOCOMIALES

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Presentation Transcript

  1. INFECTIONS RESPIRATOIRES NOSOCOMIALES EOHH CASTRES

  2. DEFINITIONS • Pneumopathie acquise chez un patient hospitalisé et non présente au moment de l’admission • Délai de survenue : 48 heures environ

  3. Infections respiratoires nosocomiales GRAVITE • 1er cause de décès par IN • PNO nosocomiale augmente le risque de décès de 2 à 2,5 fois (voire plus si âge extrême, P. aeruginosa, tt ATB inadapté 48H) • Taux brut de mortalité associée : 20 à 70%/Mortalité attribuable aux PNO : 7 à 33%(avec prise en compte des facteurs « de confusion » maladie sous jacente, durée de ventilation invasive) • Augmentation de la durée de séjour : 4 à 13 jrs

  4. Infections respiratoires nosocomiales PREVALENCE / CCLIN SO 2001 • Pneumopathies (11%) et infections respiratoires hautes (9%) des 3046 IN, en augmentation dans les CHU (tendance inversée dans les autres établissements) (2° rang) • Variations • Médecine 14,9 % et 8.4% (2°) • Chirurgie 7.5% et 2.2% (3°) • Réanimation 38.5% et 6.3% (1°) • Long séjour 7.9% et 14.7% (2°)

  5. Infections respiratoires nosocomiales CIRCONSTANCES DE SURVENUE • Infection respiratoire en réanimation • PNO post opératoire • et les Autres…

  6. Infections respiratoires nosocomiales EN REANIMATION : incidence élevée -Site pulmonaire chez 10.4% (9-11.7) des 1929 patients Année PNO/1000jd’intubation /1000j de ventilation 1998 31(26.3-35.7) 31.2(26.5-35.9) 2000 31.3(26.5-35.9) 33.1(19.2-47) 2001 23.2(19.4-27) 23.6(19.8-27.4) Enquête d ’incidence CCLIN SO

  7. Infections respiratoires nosocomiales Enquête incidence en réanimation 2001 CCLIN SO

  8. Infections respiratoires nosocomiales EN REANIMATION • NNIS 1992-1999 (www.cdc.gov)

  9. Infections respiratoires nosocomiales POST-OPERATOIRE Incidence selon le type de chirurgie * Générale : 1,3%(Delgado-Rodriguez J Hosp Infect 1997) * Cardiaque : 6,5%(Leal-Noval Crit CareMed 2000)9,7% (Kollef Chest 1997) • Thoracique : 5,3% (Duque Ann Thorac Surg 1997) • Digestive :1% à 29%……

  10. Infections respiratoires nosocomiales POST-OPERATOIRE Index NNIS et risque relatif de PNO (en chirurgie générale) Delgado-Rodriguez M et al, J Hosp Infect, 1997

  11. Infections respiratoires nosocomiales POST-OPERATOIRE /Cas clinique • Homme, entre 40 et 60 ans • Chirurgie lourde (cardiaque, thoracique, neurochirurgie, abdominale) • Pathologie associée dans 50% (BPCO) • Sujet à risque : classe ASA de 3 ou 4 • Séjour hospitalier et Antibiothérapie préalable • Décès une fois sur quatre!

  12. Infections respiratoires nosocomiales Micro-organismes en cause • Staphylocoques : dorés 31% autres 10% • Champignons : Candida 14% • BGN : 60% dont • Pseudomonas 30% • KES 18% • Acinetobacter 10%

  13. Infections respiratoires nosocomiales Deux types suivant le délai de survenue • Précoces avant J5 • germes commensaux du patient : S pneumoniae, H influenzae, Staph méti-S, E. coli • Tardives après J5 • micro-organismes hospitaliers multirésistants (SARM, P aeruginosa, A baumanii, entérobactéries..) surtout si ATB antérieure ou PNO post-opératoire

  14. Infections respiratoires nosocomiales Répartition des micro-organismes isolés Précoces (n=76) Tardives (n=97) % % Cocci Gram + 21.0 23.7 SNC 2.0 4.4 SA méti-S 10.0 5.3 SA méti-R 3.0 7.0 Pneumocoque 2.0 0.9 Entérocoque 1.0 2.6 Haemophilus 8.0 0.9 Acinetobacter 0.0 5.3 P. aeruginosa 8.0 29.8 Autres BGN 5.0 6.1 Entérobactérie 43.0 21.1 Candida 7.0 9.6 Enquête incidence en réanimation 2001 CCLIN SO

  15. Infections respiratoires nosocomiales AUTRES INFECTIONS RESPIRATOIRES • Pédiatrie, gériatrie, onco-hématologie… • dont : Infections virales habituellement communautaires (grippe, bronchiolite), tuberculose, aspergillose, légionellose, mycobactériose • Plus souvent sous forme épidémique • Source : autre patient, personnel, environnement, DM

  16. Infections respiratoires nosocomiales FACTEURS DE RISQUE (1) Liés au patient :Âge>60 ans (OR:10.2) • maladies chroniques sous-jacentes, BPCO, immunodépression • gravité du patient • troubles de conscience et/ou déglutition • Polytraumatisme • Maintien en position couchée (OR:2.9) • Liés aux interventions sur voies aériennes :intubation trachéale, ré intubation, sonde gastrique, présence et durée d’une ventilation assistée

  17. Infections respiratoires nosocomiales EN REANIMATION • Pourcentage cumulé de PNO en fonction du nombre de jours de ventilation mécanique JY Fagon, Am Rev Resp Dis 1989

  18. Infections respiratoires nosocomiales FACTEURS DE RISQUE (2) Liés aux thérapeutiques : • chirurgie thoracique ou abdominale récente... • anti-ulcéreux • sédatifs,curares, antibiothérapie préalable • Liés aux soins techniques :aspiration endo-trachéale, gestion des DM utilisés, changement des circuits toutes les 24h

  19. Infections respiratoires nosocomiales FACTEURS DE RISQUE • Précoce avant J5 • 1 facteur prédisposant : existence de troubles de conscience avec altération des réflexes des voies aériennes • Tardive après J5 • 2 facteurs de risque : gravité initiale du patient et prolongation de la ventilation mécanique (40% des patients ventilés plus de 8 jours font une PNO)

  20. Infections respiratoires nosocomiales SITUATIONS A RISQUE ELEVEE 1- Troubles de conscience aigu chez le sujet âgé, alimentation entérale 2- Intervention chirurgicale urgente du sujet âgé avec tares cardio-respiratoires 3- Patient en réanimation sous ventilation assistée, réintubation ++

  21. Infections respiratoires nosocomiales Défenses anti-infectieuses du sujet normal • Voies aériennes de conduction : • IgA sécrétoire • NO (monoxyde d’azote) • drainage muco-ciliaire • Poumon distal : • *cellules inflammatoires alvéolaires • *immunoglobulines • Reflexes : • *éternuement • *toux

  22. Infections respiratoires nosocomiales MECANISMES/colonisation 1° étape :Colonisation oropharyngée, des sinus et du tractus digestif haut par des bactéries provenant - soit de la flore digestive du patient - soit de l’environnement ou des soins • Réa Plus de PNO si colonisé (23%vs3%) • 40% à J2/J3, 80% à J6 et 100% à J10 • Johanson Ann Intern Med 1972

  23. Infections respiratoires nosocomiales MECANISME/colonisation • Oro-pharynx : dégradation de la fibronectine : BGN • Plaque dentaire et BGN : modification salivaire, ATB • Sinusites favorisée par présence de sondes • Gastrique par des BGN favorisée par l’augmentation du PH

  24. Infections respiratoires nosocomiales MECANISME 2°étape :Colonisation trachéo-bronchiquepar micro-inhalation répétées et/ou par manipulation de la sonde d’intubation Favorisée par : • sonde nasogastrique, morphiniques et curares, antibiothérapie • manuportage lors des soins et gestion inadapté du matériel d’assistance respiratoire (et accessoires)

  25. Infections respiratoires nosocomiales MECANISME 3° étape : Développement d ’unepneumopathieavec atteinte parenchymateuse distale par : - défenses de l’hôte dépassées (altérations des défenses du poumon, modifications fonctionnelles des macrophages alvéolaires ) et/ou augmentation brutale de l’inoculum

  26. Infections respiratoires nosocomiales MECANISME/ voie Aérienne et aérosolisation • Voie de transmission de personne à personne et à partir du matériel de ventilation ou annexes • Plus rare qu’en communautaire excepté situations d’épidémie : virus, Aspergillus, Legionella…

  27. CLINIQUE ET PARACLINIQUE • Hyperthermie >38° • Hyperleucocytose >12000 • Leucopénie<4000 • Elévation des marqueurs biologiques de l’inflammation VS, CRP ….. • Radiologie: Opacités d’apparition récente

  28. DIAGNOSTIC • Prélèvements fibroscopiques : brosse ou lavage bronchoalvéolaire • Clinique + culture des sécrétions • Culture des sécrétions + prélèvements distaux à l’aveugle

  29. FACTEURS DE RISQUE DES BMR • Antibiothérapie ou hospitalisation dans les 90 jours précédents • Hospitalisation actuelle > 5 jours • Durée de ventilation > 5 jours • Dialyse ou service de long séjour

  30. FACTEURS DE RISQUE DES BMR • Immunodépression • Prévalence élevée de BMR dans l’unité • Patient déjà colonisé par une BMR

  31. Infections respiratoires nosocomiales CONCLUSIONS • Pathologies nosocomiales fréquentes et graves • Regroupant des situations très différentes • Mécanisme complexe • Multi-factorielle (mais poids de chaque facteur à préciser clairement)

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