• Signes fonctionnels (SF) Douleur thoracique, dyspnée, palpitations, syncopes, lipothymies Caractères et retentisseme

1. • Signes fonctionnels (SF) Douleur thoracique, dyspnée, palpitations, syncopes, lipothymies Caractères et retentissement des SF • Facteurs de risque personnels et familiaux • Examen clinique • Hypothèses diagnostiques • Stratégie d’exploration

2. Examen physique Inspection générale •Morphotype :Poids, taille, IMC (poids/taille²). •Examen du thorax : déformation thoracique, fréquence respiratoire (normale  15/mn). •Examen du visage : ictère, cyanose, faciès, dysthyroïdie, coloration téguments, angiomes… •Examen des yeux : arc cornéen, xanthomes (dépôts de cholestérol) … •Examen des mains : hippocratisme digital, Raynaud … •Examen des membres : œdèmes, ulcères, tr. trophiques.

3. Examen physique Inspection cardio-vasculaire •Déformation thoracique •Choc de pointe (région précordiale) : 4ème EIG ou déplacée/étalée • Zone de battement abdominal •Examen des veines : jugulaires, membres inférieurs, abdomen (circulation collatérale), thorax. •Signes de choc (marbrures, pâleur) •Diurèse (couleur, débit…)

4. Examen physique Palpation • Choc de pointe • Frémissement • Hépatomégalie, splénomégalie • Reflux hépato-jugulaire

5. Examen physique Auscultation cardiaque B1, B2, B3, B4, clics…. • Foyer aortique • Foyer mitral • Foyer pulmonaire • Foyer xiphoïdien • Autres (BGS, SS…) SS FA FP BGS Apex FT

6. Examen physique Auscultation cardiaque •Foyer aortique: 2ème espace intercostal Dt •Foyer pulmonaire: 2ème espace intercostal G •Foyer tricuspide : 4ème espace intercostal gauche à sa partie interne (adjacente au sternum) •Foyer mitral: Apex

7. Examen physique Auscultation cardiaque •Réchauffer le stéthoscope • Pièce calme et patient bien installé • Thorax accessible (pas de vêtements) • Cycle respiratoire (apnée) • Varier les positions

8. VG Hémodynamique cœur gauche mm Hg FA OA 100 1 RA 2 IM 3 RM 4 IA Ao 50 OM FM v OG A 0 CI éjection RI RR Diastasis Syst. A systole diastole 3 1 4 2

9. Hémodynamique intra cardiaque 120 90 20 70 12 8 4 0 3 8 Cavités Droites 6 2 Cavités Gauches

10. VD Hémodynamique cœur droit mm Hg OP OP 20 1 RP 2 IT 3 RT 4 IP AP 10 OT FT v OD A 0 CI éjection RI RR Diastasis Syst. A systole diastole 3 1 4 2

11. R T P q s FA Artère OA Ventricule FM FM v a OM c Oreillette z diastasis x y Souffles D de régurgitation Souffles d’éjection CI RI Souffles de remplissage Souffles S de régurgitation B4 B3 B4 B2 B1 Systole Diastole

12. Bruits du cœur : B1 •4 composantes (fréquences différentes), intensité maximale à l’apex. •Facteurs de variation: -Extracardiaques (B1) : épaisseur de la paroi thoracique, emphysème pulmonaire, épanchement péricardique. - Cardiaques (B1) : Allongement de PR, FA (cadence ventriculaire), TV, états hyperkinétiques. •Dédoublement de B1 : endapex, composante mitrale précède composante tricuspide (dédoublement en cas de BB).

13. Bruits du cœur : B2 •2 composantes, fermeture des valves semi-lunaires, (A2, aortique, P2 pulmonaire). Intensité base > pointe. •Facteurs de variation du B2 : -Extracardiaques (B2) : épaisseur de la paroi thoracique, emphysème pulmonaire, épanchement péricardique. -Cardiaques : . B2 : PAD élevée, effort, émotion, HTA,  A2, HTAP,  P2. . B2 : Sclérose valvulaire aortique (aboli si RA calcifié), dilatation artérielle, (aortique :  A2, AP :  P2 (HTAP)). •Dédoublement de B2 : à l ’inspiration avant 50 ans (artères distensibles).

14. B2 : dédoublement pathologique • Dédoublement dû au retard anormal de l ’un des composants A2 ou P2. •Retard d ’activation d’un ventricule (bloc de branche) : BBD : Retard P2 ; BB2  inspiration (HTAP). BBG : Retard A2 ; BB2 paradoxal ( exp, disparaît insp), tachycardie, ES (BB2). •Exemple de BB2 paradoxal : RA serré, CMO avec gradient élevé. Cardiomyopathie dilatée.

15. B3 : phase de remplissage protodiastolique • •B3 : 0.13-0.18 s après B2. • Peu intense, sourd. • DLG, cloche du stéthoscope (choc de pointe). • B3si effort statique,  retour veineux. • •B3 physiologique (enfant) • •B3 pathologique (adulte) • Ventriculaire gauche (pointe), • Ventriculaire droit (BGS, mésocardiaque) • •Signification : • dysfonction ventriculaire, bruit de galop protodiastolique (FEVG , VG dilaté, P. remplissage ). • -  du flux protodiastolique sans dysfonction ventriculaire, IM, shunts G-D, états d ’hyperdébit.

16. B4 : refoulement du sang dans le ventricule lors de la systole auriculaire •B4 : 0.12-0.17 s après début de P (ECG). • Disparaît si systole auriculaire faible ou FA, lié à la contraction auriculaire G ou D. • Entendu à la partie basse du BGS,  inspiration (B4 droit),à la pointe (B4 gauche), max. en fin d ’expiration. •Signification : -Gauche : 30 % des adultes sains, B4 pathologique si nettement audible, palpable, associée à  de la résistance à l’éjection (HTA, RA, CMO…). -Droite : HTAP, RP serrés à SIA intact.

17. Examen physique Auscultation cardiaque Irradiations des souffles

18. Souffles Mécanismes de production • flux antérograde à travers une valve. • Écoulement antérograde à travers un orifice valvulaire rétréci ou irrégulier. • Écoulement rétrograde à un travers un orifice valvulaire non étanche (régurgitation) ou une déhiscence. • Dilatation brutale d ’un Vx qui reprend ensuite son calibre normal.

19. Souffles •Intensité Elle varie directement avec la vitesse du flux à travers l ’orifice ( P).  si exercice musculaire, anémie.  si insuffisance cardiaque. •Quantification 1- Non immédiatement audible (si concentration) 2- Faible intensité mais perçu aisément 3- Très facilement entendu (frémissement = 0) 4- Souffle frémissant 5- Souffle frémissant et entendu par un stéthoscope effleurant la paroi 6- Souffle perçu avec le stéthoscope éloigné de la paroi

20. Souffles •Timbre (tonalité) Il varie avec la vitesse du flux et le  de l ’orifice. - Timbre aigu (tonalité élevée) :  vitesse du flux. - Timbre sourd (tonalité basse) :  vitesse du flux. •Propagation du souffle (irradiations) Direction préférentielle à celle du flux turbulent qui lui a donné naissance.

21. Souffles •Temps et durée Souffle systolique entre B1 et B2 de même cycle. Souffle diastolique entre B2 et B1 du cycle suivant. Souffle continu : systolique et diastolique ( double souffle = 2 valvulopathies). Holosystolique/holodiastolique:souffle occupe toute la durée du cycle. Proto/méso/systolique/diastolique:1/3 de la durée.

22. Souffles •Souffles antérogrades : obstruction au flux sanguin sur la voie d’éjection ou la voie d ’admission . Voie d ’éjection : souffle systolique (éjectionnel) Voie de remplissage : souffle diastolique (de régurgitation). •Souffles rétrogrades : persistance d’un orifice de communication anormal entre une cavité à forte pression et une cavité à faible pression. Régurgitations systoliques : fermeture de valve AV non étanche. Régurgitations diastoliques : fermeture de sigmoïde non étanche.  RPT :  intensité souffles rétrogrades de régurgitation.  RPT :  intensité souffles rétrogrades de régurgitation.

23. Souffles systoliques R R T P T P q s q s FA Artère Artère OA v Ventricule Ventricule FM v a c OM Oreillette Oreillette z diastasis diastasis y x y B1 B1 B2 B2 B4 B4 Nl Nl IM RA B4 B3

24. Souffles systoliques Souffle Temps Intensité Timbre Irradiations RA (RP) systolique éjectionnel début distance de B1 Max : mésoS  progressive jusqu ’à B2 Variable  après diastole longue rude, râpeux base du cou, carotides IM (IT) systolique régurgitation début B1 HoloS jusqu ’en B2 (englobé) Variable Pas de  avec durée diastole doux, en jet de vapeur axillaire G

25. Souffles diastoliques R R T T P P q s q s FA Artère Artère OA FM OM Ventricule v a c Oreillette Oreillette z diastasis x y B1 B1 B2 B4 Nl Nl B4 B2 IA RM COM

26. Souffles diastoliques Souffle Temps Intensité Timbre Irradiations RM (RT) diastolique remplissage roulement début après phase RI (OM) holoD ou phase de RR renforcement préS (RS) Variable roulement axillaire IA (IP) diastolique régurgitation début B2 intensité d’emblée max decrescendo Variable Doux, lointain, humé, aspiratif bords du sternum

27. Mécanisme Morphologie Chronologie Timbre Siège Irradiation Type SYSTOLE Régurgitation rectangulaire holo (couvre B2) doux en apex axillaire IM, IMF ou méso-télé jet de (PVM) vapeur xiphoïde IT, ITF méso-card rayon roue CIV Obstacle à losangique méso râpeux 2e EICD carotide RA l’éjection 2e EICD RP DIASTOLE Régurgitation décroissant proto-méso, aspiratif 2e EICD bord sternum, IA endapex accroché à B2 2e EICD bord G sternum IP Obstruction renforcement holo roulement apex axillaire RM proto et télé apex Flint xiphoïde RT CONTINU Communication renforcement continu tunnellaire sous bord canal artério-veineuse télé-systolique clavicul. sternum artériel et proto- gauche endapex diastolique

28. Souffles Modifications CMO RA IM PVM Valsalva   ou  Position debout  =  Épreuve d'effort mineure  =  Couché, jambes élevées  = =  Exercice physique  =  Nitrite d'amyle  Isoprotérénol (Isuprel) 

29. Diagnostic Souffle systolique B2 Effet de posture Nitrite d’amyle debout assis CMO variable Insuffisance mitrale Pure sévère dédoublé large Dysfonction muscle papillaire normal ou inversé PVM de VMP normal RAA et modérée modérément large Rétrécissement valvulaire aortique Modéré à moyen étroit ou inversé Sévère aboli CIV modérément large Souffle innocent normal

30. Souffle cardiaque Systolique Diastolique ou continu Grade  III ou holosystolique, ou télésystolique Autres signes et Sm de cardiopathie Consultation cardiologique ECG et RxT Normaux ECG anormal ou RxT anormal Échocardiographie-Doppler STOP Grade I + II et méso Asymptomatique et isolé

31. Examen physique Pression artérielle Technique • Matériel brassard adapté à la corpulence manomètre à aiguille (ou électronique) stéthoscope vérifié, local calme et chaud • Méthode patient couché (> 5’, en fin d’examen, vêtements ôtés) repérage artère humérale au pouls, placer le brassard gonfler le brassard (20 mm au dessus du seuil de disparition du pouls radial) placer le stéthoscope sans le coincer sous le brassard dégonfler lentement (2-3 mm Hg/s) noter apparition (PAS) et disparition des bruits (PAD) dégonfler rapidement et complètement le brassard. renouveler la mesure 2’ plus tard

32. Examen physique Pression artérielle Résultats • •PA normale de l’adulte (brassard) : • PA systolique < 140 mm Hg • ET PA diastolique < 90 mm Hg • •Pression artérielle (PA) normale de l’adulte (MAPA) : • PA diurne < 135/85 mm Hg • ET PA nocturne < 120/75 mm Hg • •Pression artérielle (PA) normale de l’adulte diabétique ou insuffisant rénal (brassard) : • PA systolique < 130 mm Hg • ET PA diastolique < 80 mm Hg

33. Examen physique Pression artérielle Résultats •Urgence hypertensive PA systolique > 210 ET/OU PA diastolique > 120 •HTA systolique du sujet âgé : PA systolique > 160 mm Hg ET PA diastolique < 90 mm Hg • En cas de fibrillation auriculaire, faire la moyenne sur plusieurs mesures

34. + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + Examen physique Examen vasculaire (consigner sur un schéma daté) • Pouls, intensité (0, +, ++) • Souffle artériel (topographie) • Varices (topographie) • Couleur, chaleur… • Trophiques (ulcères, dermite)

35. Examen vasculaire (consigner sur un schéma daté)

36. Examen physique Examen général • Appareil respiratoire (crépitants, syndrome pleural…) • Neurologique • Digestif • Appareil génito-urinaire • Appareil loco-moteur • Examen endocrinologique • Examens : ORL, stomatologique, ophtalmologique (fond d’œil).

37. Conclusions de l’examen • Examen initial (au total) - Symptôme (gravité, tolérance, fréquence) - Maladie sous-jacente, - Facteurs déclenchants/aggravants • Stratégie diagnostique (hiérarchisation, examens complémentaires). • Évolution

38. Interrogatoire Synthèse • Signes fonctionnels (SF) Douleur thoracique, dyspnée, palpitations, syncopes, lipothymies Caractères et retentissement des SF • Facteurs de risque personnels et familiaux • Examen clinique •Hypothèses diagnostiques •Stratégie d’exploration

39. Douleurs thoraciques FdR vasculaires - +  inspiration, contexte viral ou maladie inflammatoire HTA choc Facteurs favorisants TVP > 15 ’ TNT - URGENCE SCA Dissection Aortique EP Péricardite aiguë URGENCE Rx thorax, ECG Echodoppler veineux Angioscanner pulmonaire Scinti Q/V Échocardiographie Scanner - IRM Rx thorax, ECG ECG, troponines, échocardiographie coronarographie ECG Échocardiographie Rx thorax, biologie

40. Palpitations ECG Régulières Irrégulières Tachycardie sinusale Tachycardie jonctionnelle Flutter auriculaire Tachycardie ventriculaire FA Extrasystole Début-fin brusques Holter ECG Échocardiographie Cardiopathie Holter ECG Cœur sain Cardiopathie Cœur sain Insuffisance cardiaque Cœur sain Cardiopathie (dysfct VG) Cardiopathie (mitrale)

41. Dyspnée Effort Repos Cardiopathie FdR vasculaires Crépitants / B3 Oedèmes Dyspnée aiguë Dyspnée chronique Insuffisance cardiaque Contexte infectieux Embolie pulmonaire BPCO Pneumothorax ECG - Rx thorax BNP Échocardiographie Pneumopathie Rx thorax Biologie (gaz) EFR Rx thorax  scanner, biologie

42. Lipothymies/syncopes Effort Repos Situationnelle Arythmies Obstacle éjection aortique Obstacle éjection pulmonaire Vaso-vagale Vago-vagale HypoTA ortho Bradyc. Tachyc. RA CMO RP HTAP FA/ flutter BAV BSA TV ECG – Rx Thorax Echocardiographie ECG Holter ECG Angioscanner

44. Mécanisme Systole Régurgitation Obstacle à éjection Diastole Régurgitation Obstruction Continu Communication artério-veineuse Chronologie holo (couvre B2) ou méso-télé (PVM) méso proto-méso accroché à B2 holo continu Timbre doux en jet de vapeur râpeux aspiratif roulement tunnellaire Morphologie rectangulaire losangique décroissant Renforcement proto et télé Renforcement téléS et protoD Siège apex xiphoïde méso-cardiaque 2e EICD 2e EICG 2e EICD 2e EICG apex apex xiphoïde sous-clav G

45. Mécanisme Systole Régurgitation Obstacle à éjection Diastole Régurgitation Obstruction Continu Communication artério-veineuse Type IM, IMF IT, ITF CIV RA RP IA IP RM Flint RT canal artériel Irradiation axillaire rayon de roue carotide bords du sternum, endapex bord G du sternum axillaire bords du sternum, endapex

46. Diagnostic Souffle systolique B2 Effet de posture Nitrite d’amyle debout assis CMO variable Insuffisance mitrale Pure sévère dédoublé large Dysfonction muscle papillaire normal ou inversé PVM de VMP normal RAA et modérée modérément large Rétrécissement valvulaire aortique Modéré à moyen étroit ou inversé Sévère aboli CIV modérément large Souffle innocent normal

48. Sensibilité et spécificité des modifications de l’auscultation pour l’identification des souffles Manœuvre Réponse Souffle Ss (%) Sp (%) Inspiration  cœur droit 100 88 Expiration  cœur droit 100 88 Valsalva  CMO 65 96 Assis à debout  CMO 95 84 Debout à assis  CMO 95 85 Élévation MI  CMO 85 91 Handgrip  CMO 85 75 Handgrip  IM & CIV 68 92 Occlusion artérielle  IM & CIV 78 100 Nitrite d’amyle  IM & CIV 80 90

49. BACK-UP

50. SIGNES FONCTIONNELS