Olgular ve Sorularla Doğum Kontrol Hapları

1. Olgular ve Sorularla Doğum Kontrol Hapları ETKİN Eczacılık Derneği Yıl Sonu Toplantısı 10-13.12.2015 Antalya Prof. Dr. Sezai Şahmay İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Üreme Endokrinolojisi ve İnfertilite Bilim Dalı www.jinekolojik.org www.sahmay.com

3. Teşekkürlerimle PelinİÇİL’eMarketing ManagerWomen's Healthcare & LevitraBayer HealthCare Pharmaceuticals Başak ZİLELİ’ye Product Manager, Oral Contraceptives

4. Oral kontraseptiflerde terminoloji Kombine OK (Monofazik – Multifazik)Sadece Progestin içeren mini-pill Birinci nesil 50µg EÖ veya daha fazla içerenlerİkinci nesilLevonorgestrel, Norgestimate ve diğer norethindronlar ile 30-35 µg EÖ içerenlerÜçüncü nesilDesogestrel veya Gestodene ile 20-30 µg EÖ içerenler ©SŞ

5. 1 Deniz Hanım • 26 yaşında • Geçen ay evlenmiş, henüz hamile kalmak istemiyor. • Daha önce doğum kontrol hapı kullanmamış. • Doktora gitmeye çekiniyor. • Eczacıdan yardım istiyor.

6. Deniz Hanım doğum kontrol hapı kullanmaya uygun biri mi? • Tansiyonunuz normal mi? • Kalp/damar hastalığınız var mı ya da geçirdiniz mi? • Ciddi bir sağlık probleminiz var mı (komplike diyabet, hepatit, siroz, karaciğer tümörü, meme kanseri)? • Migren? 1. WHO. Medical eligibility criteria for contraceptive use. 4th ed. Geneva:WHO; 2009. www.who.int/reproductivehealth/publications/family_planning/9789241563888/en/

7. Kişiye Özel OK seçimi Akne, Kıllanma artışı, saç dökülmesi Adet öncesi gerginlik Adet kanama miktarı Var Yok Var Yok Fazla Normal Yazz Yasmin/Yazz Qlairista Yasmin/Yazz/Qlairista

8. Kombine OK’lardaki Farklılık • Farklı Östrojenler; Genellikle sentetik EE, son olarak E2V • Farklı Progestinler; Norethindrone, desogestrel, cyproteroneacetate, drospirenone, dienogestvs • Farklı doz ve rejimler; Monofazik, bifazik, trifazik, son olarak tetrafazik rejimler. ©SŞ

9. Bütün doğum kontrol hapları aynı değildir Bayer’in uzmanlığında gelişen Oral Kontraseptifler Antiandrojenik Etkili DKH’ler Düşük Doz Antiandrojenik Doğala özdeş Etinilestradioldozunu azaltmak Daha az yan etki Uygulama rejimindeki değişiklikler Kontrasepsiyonla birlikte ek faydaları olan progestinler Artan etkinlik / Artan uyum Diane® 35, Siproteronasetat(2 mg) ve Etinilestradiol (35 mcg) içeriğiyle akne, sebore ve polikistik over tedavisinde endikedir. Oral kontrasepsiyon endikasyonu olmadığı için bu listede yer almamaktadır. RxMediaPharma, 2015.

10. Yeni nesil Bayer doğum kontrol hapları 1. Sillem M. Women's Health 2006;2(4), 551-9. 2. Bachmann G, et al. Patient Preference and Adherence 2009;3:259-64. 3. Kelly S, et al. Clin Drug Investig 2010;30 (5):325-36. 4. Fruzetti F, et al. Gynecological Endocrinology 2012; 28(5): 400-8. 5. Bachmann G, et al. Patient Preference and Adherence 2009;3:259-64. 6. Rx medya

11. Deniz Hanım DoğumKontrolHapı (DKH) kullanımına ne zaman başlamalı? • Adet kanaması başladıktan sonraki ilk 5 gün içerisinde başlandığında ilk aydan itibaren %100’e yakın koruma sağlanır. • Ayın diğer zamanlarında başlanırsa ek bir koruma yöntemi uygulanması gerekir. WHO. Medical eligibility criteria for contraceptive use. 4th ed. Geneva:WHO; 2009. www.who.int/reproductivehealth/publications/family_planning/9789241563888/en/

12. Hapların diğer yararları • Adet düzensizliklerini tedavi eder • Dismenore’yi engeller • Anemiyi azaltır • Kozmetik etki (akne- sebore) • PID azaltıcı etki • Over ve Endometrium Ca’nı azaltır • Kolorektal Ca azaltır? • Kemik yoğunluğu üzerine olumlu etki yapar • Endometriosis • Selim meme hastalıkları, myomada olumlu etkili • Fonksiyonel over kistlerini önler • Ektopik gebeliği engeller

13. HaplarınTedaviAmacıylaKullanıldığıDurumlar Dismenore Fazla kanamalar Endometriosis Hirsutizm Akne

14. 2 Nükhet Hanım • 27 yaşında • 3 aydır düzenli doğum kontrol hapı kullanıyor. • Hapını düzenli kullanıyor ancak ara kanama yaşıyor.

15. Östrojen - ProgesteronEndometrial Sekretuar Cevap E2 mcg 60 Glandüler gerileme ve Stromal Hipermatürasyon Stromal Yetmezlik 50 40 Normal Sekretuar Endometrium 30 20 Glandular ve Stromal Hipoplazi Glandüler Yetmezlik 10 Kombine oral kontraseptifler P mg 0 0,0 1,0 2,0 3,0 Şahmay, S.:Menstrüelsiklus ve Disfonksiyonel kanamalar, İstanbul, 2007 ©SŞ

16. Oral kontraseptiflereyeni başlayanlardaKanama ve yaklaşım 3 siklus izle Kanama Östrojen dozunu yükselt (30-35mcg) Progestini değiştir Yöntemi değiştir ©SŞ

17. 3 Ece Hanım • 27 yaşında, yönetici • 3 yıldır düzenli doğum kontrol hapı kullanıyor. • Kullandığı doğum kontrol hapından memnun değil, değiştirmek istiyor

18. Oral KontrasepsiyondaDönümNoktaları 2009-DinamikdozlamalıE2V/DNG'li OKQlaira® 2010-Qlaira® AvrupaBirliği'ndeHMB endikasyonu 1932-E2izoleedildi 1973-İlkdüşükOK Microgynon 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2005 1938-EE 2006-drospirenon-bazlıdüşük doz OK24/4 YAZ® 2000- İlkdrospirenon’lu OKYasmin® 1961-Avrupa'dakiilk OKAnovlar® ©SŞ

19. Kombine OK’lardaki Gelişim • EthinylEstradiol (EE)azaltmak50 µg7gün’den20 - 15 µg/gün • Anti-androjenik ve Anti-mineralokortikoidProgestinlerin eklenmesi. • SON OLARAK:Sentetik EE yerine, natürel östrojen kullanılması. ©SŞ

20. EE değiştirme gerekçeleri • Kombine OK’larda görülen bazı yan etkilerin EE’dan kaynaklandığı düşünülmektedir. - Karaciğer metabolizmasına etki, - VTE artış, - Lipid düzeyine etki - Kan basıncına etki • Bu etkilere Progestin de etkili olabilir. 1Kuhl. Ideal dose of ethinylestradiol. In: Elstein, ed. Extragenitaleffects of oral contraceptives. New York: ParthenonPublishing Group; 1997;27–38; 2Hoffmann et al. DrugsToday. 1999;35(Suppl C):105–113; 3Hoffman et al. ExpToxicolPathol. 1998;50:459–464

21. Dienogest (DNG): Klinik Etkiler 2 mg/gün dozdaovulasyon (+lokalovaryanetki) inhibisyonusağlar. 2-3mg DNG endometriumu korur ve siklus stabilitesinisağlar. Kanamakontrolü mükemmel. Servikal mukusaanti-estrojeniketkisi,kontraseptif etkiyi destekler Vaginal epitele anti-östrojenik etkisi yoktur. Endometriosisdokusunaanti-proliferatif etki. Ekstragenital anti-ostrojenik etkisi olmadigindan, Kc, vaskuler sistem ve MSS dekiöstrojenin olumlu etkileri engellenmez. Östrogenic, anti-östrojenik, androjenik ve glukokortikoid-reseptör aktivitesi yoktur. Etkisi Endometriuma odaklanmış selektif bir progestindir 1Foster and Wilde. Drugs Today 1998;56:825-35, 834-5; 2Sasagawa et al. J Endocrinol Invest 2008;31:636–41; 3Schleussner. In: Teichmann A (editor). Dienogest. Präklinik und Klinik eines neuen Gestagens. New York: Walter de Gruyter, 1995:171-9; 4von Schoultz B. Climacteric 2003;6(Suppl 2):24–32. 5Zimmermann et al. Eur J Contracept Reprod Health Care 1999;4:155–64. 6Ulstein M, Myklebust RU. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl. 1982;105:45-9

22. QlairistaileDinamikDozlama 26 aktif tablet ile Azalan östrojen, Artan progestin Dienogest 3 mg 2 mg 3 mg Östradiolvalerat 2 mg Plasebo 1 mg 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 2 günE2V 5 gün E2V 2 mg ve DNG 2 mg 17 gün E2V 2 mg/ DNG 3 mg 2 günE2V 2 günplasebo ©SŞ

23. 4 Handan Hanım • 32 yaşında, reklamcı • Memelerde hassasiyet ve ödem şikayeti var • OK’na devam etmek istiyor ve alternatif arıyor.

24. Renin-angiotensin + Plasma K E2 ACTH spironolakton Na ve su tutulması K atılması ALDOSTERON

25. Anti-mineralokortikoid etki Anti-androjenik etki Su tutulumunda azalma Androjen reseptör blokajı Meme dolgunluğu Ödem Kilo artışı Akne Sebore Saç dökülmesi Vücut yağ dağılımı Drospirenon-Farmakodinamik özet ©SŞ Şahmay, S.:Üreme Hormonları, İstanbul, s.85, 2011

26. 5 İpek Hanım • 24 yaşında, ofis çalışanı • 1 hafta sonra arkadaşları ile tatile gidecek, tam regl dönemine denk geliyor. Reglini geciktirmek istiyor.

27. ©SŞ

28. Adet tarihini değiştirmek • DKH ile adet geciktirme: Monofazik DKH’ye (örn. Yazz®) normal zamanında başlanır ve birinci kutu bittikten sonra ara vermeden ikinci kutuya başlanır ve adet geciktirilmesi istenen süre boyunca devam edilir (DİKKAT: plasebo tabletler alınmamalıdır). • Adet tarihini öne almak için DKH kullanımı haplar bitmeden önce kesilir. Ancak aralık kısaldıkça adet kanaması olmama veya 2. pakette lekelenme riskinin artacağı unutulmamalıdır. • Sık sık adet tarihini değiştirmesi gereken kadınlara adet kanamalarını azaltan veya adet görülmemesini sağlayan Qlairista® önerilebilir. • Yurtdışında uzun süreyle ara verilmeden kullanılan ve adet görülmesini engelleyen formlar da bulunmaktadır. Rx medya

29. 6 Duygu Hanım • 22 yaşında, öğrenci • 1-2 gün sonra regl dönemi gelecek. • Adet sancısı (dismenoresi) oluyor.

30. DismenoreNedir? • Ağrılı adet görmektir. • Primer veya sekonder olabilir 1. Medscape Dysmenorrhea treatment website: http://emedicine.medscape.com/article/253812-medication (erişim tarihi 26.11.2015) 2. Kennedy S, et al.. Hum Reprod 2005;20:2698-2704.

31. PrimerDismenorenedir? • PrimerDismenore, jinekolojik muayene ve görüntüleme yöntemleri ile tespit edilmiş pelvik bir patoloji olmaksızın ağrılı adet görmektir.1 • İlk adet kanamalarından itibaren görülür, adet kanaması başlamasıyla sonlanır. Yani kısa sürelidir. • Yumurtlama olanlarda görülen, PrimerDismenoreyeprostaglandinlerin neden olduğu düşünülmektedir.2 1. Özkan SÖ. Dismenore. ActualMedicine. 2011:19(7):25-31 2. Mayo Clinic Menstrual Cramps Causes: http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/menstrual-cramps/basics/causes/con-20025447 (26.11.2015)

32. SekonderDismenorenedir? • SekonderDismenore, genellikle pelvik bir patoloji sonucu ağrılı adet görmektir.1 • İlk adet kanamaları ağrısız olmasına karşılık, adetler sonradan ağrılı olmaya başlar. • Genellikle 20li yaşlardan sonra görülür, • Her ay giderek şiddetlenir, • Genellikle cinsel ilişkiler de ağrılıdır. • En sık neden endometriosisdir. 1. Özkan SÖ. Dismenore. ActualMedicine. 2011:19(7):25-31 2. Mayo Clinic Menstrual Cramps Causes: http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/menstrual-cramps/basics/causes/con-20025447 (26.11.2015)

33. 7 Melek Hanım • 28 yaşında, memur • Adet öncesi gerginliği var. • Bu durum arkadaş ilişkilerini olumsuz etkiliyor.

34. AdetÖncesiGerginlikSendromu (PMS) nedir? • Adet öncesi gerginlik sendromu (PMS), menstrüel döngü ile ilişkili bir grup semptomlara verilen isimdir. • PMS semptomları adet kanamasından 1 ya da 2 hafta önce başlar ve adet başladığında sona erer. • PMS üretken çağda tüm yaşlardaki kadınlarda görülebilir ve her kadını farklı etkiler. • PMS hamilelikte ve menopozdan sonra olmaz. Womenshealth.gov Web site Premenstrualsyndrome: http://www.womenshealth.gov/publications/our-publications/fact-sheet/premenstrual-syndrome.html (erişim tarihi: 26.11.2015)

35. 8 Tuğçe Hanım • 30 yaşında, avukat • Bir süredir doğum kontrol hapı kullanıyor. • Adet kanaması tamamen kesildi, bu sebeple eczaneye geldi.

36. Doğum kontrol haplarının adet düzenine etkisi • Doğum kontrol haplarına başlandığında ilk aylarda hafif ara kanamalar olabilir, bunlar zamanla azalırken, • Adetkanamasınınmiktarıazalır. • Amenore(Adetkanamasınıntamamenkesilmesi) görülebilir. -Nadir rastlanır, -Adetağrılarıortadankalkar. -Yaşamkalitesiartar -Amenoreanemiyi engeller, - Yıllık adet sayısını azaltan OK ılaçları kullanılmaktadır. • World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use. 4th ed. Geneva:WHO; 2009. www.who.int/reproductivehealth/publications/family_planning/9789241563888/en/, 5.4.2012. 3. Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives). http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginfo/meds/a601050.html, 24.02.2014.

37. 9 Melek Hanım • 30 yaşında, ev hanımı • Acil kontrasepsiyon hapı almaya geldi.

38. Ertesi gün hapı • Beklenmedik cinsel ilişkide bulunulduğunda veya • Kondom gibi bir bariyer yöntemi kullanımında bir sorun olduğunda (kondomun sıyrılması, delinmesi vb.) ertesi gün hapı kullanılır. Rx medya

39. Ertesi gün hapları: DİKKAT! Ertesi gün hapları, • sadece acil durumlarda gebeliği önlemek için kullanılabilir. • sürekli kullanılmaz:1 Çünkü: • Koruyucu etkisi daha zayıf • Ertesi gün hapları ile gebelik önleme başarısı %50-75 arasındadır, • 8-15 kadından 1’i ertesi gün hapı kullanmasına rağmen gebe kalır.2,3 • Daha yüksek doz hormon içerir. • Daha fazla adet düzensizliğine neden olur. • Zieman M, et al. Emergency contraception. Uptodate, http://www.uptodate.com/contents/emergency-contraception?topicKe, 15.10.2015 2. Levy DP, et al. Contraception 2014;89:431-433. 3. US Department of Health & Human Services. Emergency Contraception Fact Sheet.http://www.hhs.gov/opa/reproductive-health/contraception/emergency-contraception/, 19.10.2015. 4. Richardson AR, et al. ClinTher. 2012;34:24–36. 5. ThominA, et al. Expert Opin. Drug Saf. 2014;13(7):893-902.

40. ErtesigünhaplarınınetkililiğiçeşitlifaktörlerdenetkilenirErtesigünhaplarınınetkililiğiçeşitlifaktörlerdenetkilenir • Kadınınkilosu • Kilo arttıkçakorumaazalır, • Gebekalmariski; şişmankadınlarda 2, obezkadınlarda 4 katyüksektir, • Cinselilişkidebulunulangün • Yumurtlamayayakındönemde risk 4 katartar, • Bu dönemdeertesigünhapınarağmen 3 kadından 1’i hamilekalabilir, • Hap alındıktansonratekrarilişkiyegirilmesigebelikriski 4 katartırır. • 1. Zieman M, et al. Emergency contraception. Uptodate, http://www.uptodate.com/contents/emergency-contraception?topicKe, 15.10.2015.

44. Acil korunma: Ertesi gün korunma Şüpheli ilişkiyi takiben 72 saat içinde 12 saat arayla 3 kez birer adet OK alınması yeterlidir. • 12 saat arayla 2 doz 100 mcg etinil östradiol ve 0.5 mg levonorgestrel kombinasyonu Rx medya, Emergency contraception: http://www.drugs.com/answers/many-yasmin-pills-act-emergency-contraceptive-799478.html

45. 10 Nihal Hanım • 29 yaşında, 3 aylık bebeği var • Tekrar doğum kontrol hapı kullanmak istiyor., • Hangi tip OK kullanmalı? • Ne zaman başlamalı? • Başlama kriteri nedir?

46. Laktasyon ve Yenidoğana etkisi yoktur. Doğumdan hemen sonra başlanabilir. Laktasyona pozitif etkili. Sütle yenidoğana geçen annedeki düzeyin %0,1 kadarıdır. Laktasyonla birlikte tama yakın kontrasepsiyon sağlar. Minipil (cerazette)

47. Evet Kontraseptif Yöntem Başlatılmalı Evet Evet Laktasyon Amenoresi Metodu 1 Menses başladı mı? Hayır Ek beslenme veya uzun emzirme aralığı var mı? 2 Hayır Bebek 6 aylıktan büyük mü? 3 Hayır

48. 3’ler kuralı KONTRASEPSİYON Tam emzirenlerde postpartum 3.ayda Tam emzirmeyen veya emzirmeyenlerde postpartum 3.haftada BAŞLATILMALIDIR 12.haftadan öncekiabortuslarda hemen OK RİA postpartum 4-8.haftalarda uygulanabilir.

49. 11 Doğum Kontrol Haplarıyla İlgili EFSANELER ve GERÇEKLER

50. Doğum kontrol hapları tüylenme ve sivilce yaparmış? EFSANE! • Tam aksine tüylenme ve sivilce tedavisinde kullanılır. • Yeninesililaçlarantiandrojenetkigösterir. • Tüylenmeyiazaltır, ciltvesaçlarıgüzelleştirir. • Akneoluşumunuazaltır, ciltüzerindeolumluetkisağlar. • Caruso S, et al. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2013;171:307-310. • Boschitsch E, et al. Eur J ContraceptReprod Health Care. 2000;5 Suppl 3:34-40.