1 / 55

SİGARA BIRAKMA ENGELLERİ ZOR OLGULAR

SİGARA BIRAKMA ENGELLERİ ZOR OLGULAR. Doç. Dr. Şule Akçay BÜTF GÖĞÜS HASTALIKLARI AD Tütün Kontrolü Çalışma Grubu TTD 10. Yıllık Kongresi 23 Nisan 2008. SUNUM HEDEFİ. Sigara bırakmada zor olgu ( hard core smoker ) tanımını ve genel özelliklerini aktarmak,

jatin
Download Presentation

SİGARA BIRAKMA ENGELLERİ ZOR OLGULAR

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. SİGARA BIRAKMA ENGELLERİ ZOR OLGULAR Doç. Dr. Şule Akçay BÜTF GÖĞÜS HASTALIKLARI AD Tütün Kontrolü Çalışma Grubu TTD 10. Yıllık Kongresi 23 Nisan 2008

  2. SUNUM HEDEFİ • Sigara bırakmada zor olgu (hard core smoker) tanımını ve genel özelliklerini aktarmak, • Zor olgu nedeni olan spesifik grupları tanımlamak, • Bu spesifik gruplarda uygulanacak özel tedavi yaklaşımlarını tartışmak

  3. Sigara Bağımlılığı ICD-10: • F17.2 Mental ve Davranış Bozuklukları, Madde bağımlılığı • Z72 Tütün Kullanımı

  4. Alışkanlık Değil Bağımlılık

  5. Tütün kontrol aktivitelerinin başarısı sigara içim sıklığı ile ölçülmekte, • Son 3 dekatta ABD’de sigara içme sıklığında %33 azalma • Sigara içenlerin ¾’ü bırakma niyetinde

  6. Sigara içim sıklığıgelişmiş ülkelerde giderek nasıl azalmakta? • Sigaranın sağlık risklerine karşı artan duyarlılık, • Halka açık yerlerde sigara içiminin sınırlandırılması, • Sigara bırakma tedavilerinin daha yaygınuygulanması

  7. HARD CORE SMOKER • Tüm çabalara rağmen sigara bırakamayan grup: “hit the wall” • Bırakma başarısı ölçütleri: • Sigara içenin bağımlılık düzeyi • Bırakma girişimleri öyküsü • Gelecekte bırakmayı düşünüp düşünmediği Hymowitz, Tobacco Control 1997

  8. 1996 California Tobacco Survey Verileri • 18.616 erişkin, • %5.2 “düşük olasılıkla bırakabilecek grup”: • Yüksek bağımlılık düzeyi (>15 adet/gün sigara içen), • Son 1 yılda 24 saat bile içmemeyi denememiş, • Sonraki 6 ayda da bırakmayı düşünmeyen Pierce, Addiction 1998

  9. Zor Olgu Tanımı • Halen aktif içici ve her gün içen • Son 12 aydır kesintisiz içen • Son 12 ayda bırakma girişimi olmayan • Her gün en az 15 sigara içen • Sonraki 6 ayda bırakmayı düşünmeyen • 26 yaş ve üzeri Emery, Am J Public Health, 2000

  10. Sigara Bırakmada Zor OlguNedenler • yüksek bağımlılık düzeyi, • bırakma girişimlerine yeterince inanmama veya yeterli desteğin uygulanamayışı, • sağlık problemlerine ilişkin gerçekçi olmayan algı düzeyi Jarvis, BMJ 2003

  11. Genel sigara içimi azalsa bile, zor olgu sayısı artıyor mu? • California çalışmasında sigara içenlerin arasında zor içicilerin oranı %5 Bu konuda ne biliniyor? Bu çalışmadan sonra • İngiliz içicilerin %16 sı zor içici • Ortak özellikler; daha yaşlı, daha bağımlı ve daha fakir Jarvis BMJ 2003

  12. SPESİFİK GRUPLAR • Pulmoner hastalıklar • Kardiyovasküler sorunlar • Düşük sosyoekonomik düzey • Alkol veyadiğer madde bağımlılıkları • Psikiyatrik hastalıklar

  13. En yaygın başvurulan rehberler • 1995 ERS position paper • 1996 APA uzlaşısı • 1996 US Agency for Health Care Policy and Research’s Clinical Practice Guidelines for Treating Tobacco Use and Dependence • 2000 Güncellenmiş rehber • 2002 ACCP position paper

  14. 2007 ERS Uzlaşısı Hedef Grup • Aktif sigara içen akciğer hastası Pasif içim ve başlamanın önlenmesi uzlaşıda yer almıyor!

  15. SPESİFİK GRUPLAR: AKCİĞER HASTALIKLARI • Akciğer hastalığı olan sigara bağımlısında ACİL KESME GİRİŞİMİ GEREKLİDİR! • Göğüs hastalıkları hekimi düzenli olarak; • Sigara içme durumunu sorgulamalı • Farmakolojik tedaviyi sadece akciğer hastalığı odaklı değil, aynı zamanda sigara bırakma odaklı da önermeli • Motivasyon desteğini sürdürmeli • Bu rolü aktif üstlenebilmesi için hekim, • Sürekli eğitim almalı • Akciğer fonksiyonlarını yakından takip edebilmeli • Bütçe ayrılmalı • Her klinik vizitte sigara bırakmayı hastasına ısrarla hatırlatmalı ERJ February 2007 Guideline

  16. KOAH • Küresel işbirliğiyleoluşturulan ve her yıl güncellenen GOLD raporundaki KOAH’ın son tanımında “önlenebilir ve tedavi edilebilir” ifadelerinin yanında, “tam geri dönüşümlü olmayan” ve “ilerleyici” sözcükleri halen kullanılmaktadır. • Hasta eğitiminin en önemli parçası sigaranın bıraktırılmasıdır. Sigaranın bırakılması KOAH tedavisinde en etkili ve en maliyet-etkin tedavi yaklaşımıdır (Kanıt A)

  17. KOAH’lı Sigara Bağımlıları • Sigara bırakmada etkinliği kanıtlanmış farmakoterapi seçeneklerinin tümü, KOAH’lı sigara içicilerinde de kullanılmalıdır ERJ 2007 Guideline • Sigara bırakma tedavileri ve inhaler bronkodilatörlerin birlikte uygulanarak, 5887 hafif-orta KOAH’lı olgunun araştırıldığı çok merkezli, randomize kontrollü “Lung Health Study” sonuçlarında; • 1 yıllık sigara bırakma oranı %35; 5 yıllık oran ise %22 olarak saptanmıştır • KOAH’lı ve ağır sigara içicisi olan olgularda NRT ve bupropionun kombine kullanımı, motivasyonel destek ile birlikte bırakma başarısını artırabilir Antonisen JAMA 1994

  18. 65 KOAH'lı olgu ve benzer yaş ve cinsiyet özellikleri olan 50 sağlıklı sigara içen kontrol grubu olgu • Her iki gruba da yalnız yoğun destek tedavisi, yoğun destek + nikotin replasman tedavisi veya yoğun destek + bupropion HCL tedavisi uygulanmış ve bir yıllık sigarayı bırakma başarıları değerlendirilmiştir • Bir yıl sonunda KOAH grubunda sigarayı bırakma oranı %29, kontrol grubunda %49 (p< 0.05) Solak, Tüberküloz ve Toraks 2006

  19. 1023 aktif sigara içicinin 153’ü (15%) KOAH’lıolgu, • KOAH’LI OLGULAR DAHA BAĞIMLI (FNBT 4.77 vs 3.15*) (* p<0.001; Jimenez-Ruiz Chest, 2001)

  20. Uzlaşı Anahtar Noktaları-1 • Akciğer hastalığı olan grup,diğer popülasyondan daha fazla ve daha acil sigara bırakmak zorunda • Göğüs hastalıkları uzmanının devamlı ve aktif tedavi sorumluluğu bulunmakta • Sigara içim durumunun sürekli izlenmesi(objektif yöntemler kullanarak) • Nikotin bağımlılığı farmakolojik tedavisi • Bupropion ve/veya • Yüksek doz ve uzun süreli NRT • Varenicline umut veren ikinci grup ilaç (B) • Gerekli eğitimi almış hekimlerce yoğun ve multidisipliner davranış desteği (B)

  21. Uzlaşı Anahtar Noktaları-2 • Bu rolü aktif üstlenebilmesi için, göğüs hastalıkları uzmanının yeterli bilgi ve beceriyi edinmesi amacıyla sürekli eğitimi gerekli (C) • Bu yaklaşımlar gerçekte atak vb. gibi sorunları azaltacağından maliyet-etkindir, ancak yine de bir bütçe ayrılmalıdır (A) • Hastalık seyrinin izleminde düzenli SFT ölçümleri alınmalıdır, bu yaklaşım motivasyonu da güçlendirir (C) • Bırakmaya motive olmayan grupta NRT mutlaka önerilmeli. Sigara bırakmada “zarar azaltma” bir köprü olabilir (B) • Bırakmaya veya azaltmaya istekli olmayan grupta ise bir sonraki vizit aynı hedeflerle yapılmalıdır (C)

  22. Zor Olgular İçin; • 5R Kuralı • Relevance (hastanın hastalığı ile ilgili detaylı bilgi) • Risks (kısa ve uzun dönem riskler) • Rewards (sigara bıraktığında elde edeceği yararlar) • Roadblocks (bırakamama engellerinin belirlenmesi) • Repetition (her klinik vizitte bu motivasyonun tekrarlanması) Anderson J. Treating Tobacco Use and Dependence. An evidence-based clinical practice guideline. Chest 2002

  23. Sigara bırakma ile ilgili veriler, genellikle sağlıklı sigara içicileri üzerinde yoğunlaşmaktadır • KOAH başta olmak üzere, akciğer hastalıklarında sigara bırakma yöntemlerinin araştırıldığı çalışmalar yetersizdir

  24. Yanıtlanmamış Sorular • Sigarayı bırakamayan hastada azaltma bir alternatif olabilir mi? • Hasta sigara bırakma konusunda desteği reddederse ne yapmalı? • Sigarayı bırakan hastada relaps önlenmesi için ne yapmalı? • KOAH’da sigara bırakmanın en iyi yolu etkin motivasyon mudur?

  25. SPESİFİK GRUPLAR • Pulmoner hastalıklar • Kardiyovasküler sorunlar • Düşük sosyoekonomik düzey • Alkol veyadiğer madde bağımlılıkları • Psikiyatrik hastalıklar

  26. SPESİFİK GRUPLARKARDİYOVASKÜLER HASTALIKLAR • Koroner kalp hastalığında sigara bırakma mortaliteyi %36 azaltmakta, bu oran diğer koruyucu yaklaşımların (kolesterol düşürücüler gibi) etkisinden daha büyük (Cochrane Database 2007) • Koroner olay sonrası, hastaların % 30-45’i sigarayı spontan bırakmakta, fakat bir yıl içinde % 60-70 yeniden başlamakta (Rigotti 1993,1994) • Girişimler: davranış desteği, gevşeme egzersizleri, bupropion ve/veya NRT, telefon görüşmeleri(Ades 2001)

  27. SPESİFİK GRUPLARKARDİYOVASKÜLER HASTALIKLAR Yatan Hasta Ayaktan Hasta Sigaranın bırakılması Fiziksel aktivite değerlendirmesi Risk faktörleri modifiye edilmesi Egzesiz programı Değerlendirme Öykü Risk faktörleri Efor testi Eğitim Beslenme İlaçlar Relaps önlenmesi Ades 2001

  28. SPESİFİK GRUPLARKARDİYOVASKÜLER HASTALIKLAR DAVRANIŞ TEDAVİSİ • Katılımcılar: 76 yaş altı MI, anstabil anjina veya bypass operasyonu geçirmiş 240 hasta (118 girişim grubu, 122 kontrol grubu) • Girişim: Bir hemşire tarafından verilen relaps önleme odaklı kitapçık ve eğitim. Hastalar 5 ay düzenli izlenmiş • Sigara bırakmada izlem parametresi: 12. ayın sonunda hasta beyanı ve biyokimyasal yanıt • 12. ayın sonunda: girişim grubu %50, kontrol grubu %37 (p<0.05) Quist-Paulsen 2003

  29. SPESİFİK GRUPLARKARDİYOVASKÜLER HASTALIKLAR FARMAKOLOJİK TEDAVİ 6 AY (%) 12 AY (%) plasebo ilaçplasebo ilaç Bupropion, Tonstad 2003 11 27 9 22

  30. SPESİFİK GRUPLARKARDİYOVASKÜLER HASTALIKLAR ÖNERİLER • Bırakma desteği bu özel grupta mutlaka gerekli, nüks hastalığı önlemede etkili • NRT kalp hastasında riskli olarak bilinse de, sigara içmenin riski daha büyük • NRT bant tedavisi ile verildiğinde yavaş ve stabil nikotin salınımı nedeniyle güvenli • Bupropion <2 hafta MI öyküsü olan hastada bile güvenli • Gerektiğinde kombinasyon tedavisi uygulanmalı • Daha geniş çalışmalara gereksinim duyulmakta Ludvig 2005-American Heart Journal

  31. SPESİFİK GRUPLARKARDİYOVASKÜLER HASTALIKLAR TEDAVİ GÜVENLİ Mİ? NRT kullanımı and akut MI, felç, veölüm riski • The Health Improvement Network (THIN): genel toplum verileri • NRT reçete edilen hastalarda ilk 14 günde gelişen MI or inmesıklıkları • Sonuçlar: • MI insidansı: 1.27 (0,82-1.97) • Mortality insidansı: 0.86 (0.60-1.23) • NRT kullanımı, artmış MI or inmesıklığı ile ilişkili değil! • Sonuçlar anjina ve hipertansiyon subgrupları oluşturulduğunda da benzer Hubbard 2005

  32. SPESİFİK GRUPLARKARDİYOVASKÜLER HASTALIKLAR KAH’lı hastalarda Sigara EUROASPIRE II study: 15 Avrupa ülkesi, 1999-2000, 4863 hasta Zor içicilerin sıklığı açısından fark yok EUROASPIRE I (gri) (1995-96) andII (beyaz) (1999-2000)

  33. SPESİFİK GRUPLARKARDİYOVASKÜLER HASTALIKLAR KAH’lı hastalarda Sigara EUROASPIRE II study: 15 Avrupa ülkesi, 1999-2000, 4863 hasta • < 50 yaş • düşük eğitim düzeyi • düzenli kardiyolog izleminde olmayan grupta daha yüksek • Sigara içimi ile ilgili koruyucu kardiyolojik yaklaşım 1996’ya kadar dikkate alınmamış • KAH’lı her 5 hastadan biri gerekli önlemlere ve yaklaşımlara rağmen sigarayı bırakamıyor • Daha yoğun sigara bırakma tedavilerine gereksinim var

  34. SPESİFİK GRUPLAR • Pulmoner hastalıklar • Kardiyovasküler sorunlar • Düşük sosyoekonomik düzey • Alkol veyadiğer madde bağımlılıkları • Psikiyatrik hastalıklar

  35. SPESİFİK GRUPLAREVSİZLER • AMAÇ • Bırakma istekleri bir anketle değerlendirilmiş • BULGULAR-1 • Sigara içim sıklığı: 70% • Komorbiditeler: kötü beslenme, diğer madde kullanımları, mental hastalık, bulaşıcı/kronik hastalıklar Okuyemi 2006

  36. SPESİFİK GRUPLAREVSİZLER Okuyemi 2006

  37. SPESİFİK GRUPLAREVSİZLER • BULGULAR-2 • ort. 18.3 tane/gün • evsizlik sigara içimi için haklı bir gerekçe • bırakma için ciddi koşulsuzluklar • ilk 6 ay için bırakma isteği: 76% • davranış ve farmakolojik tedavilere yoğun ilgi • SONUÇ • Sigara kötü yaşam koşullarının bir parçasıdır Okuyemi 2006

  38. SPESİFİK GRUPLAR • Pulmoner hastalıklar • Kardiyovasküler sorunlar • Düşük sosyoekonomik düzey • Alkol veyadiğer madde bağımlılıkları • Psikiyatrik hastalıklar

  39. SPESİFİK GRUPLARPSİKİYATRİK BOZUKLUKLAR • Çoğu psikiyatrik hastalıkta sigara içimi yaygın • Anksiyete and depresyon • Nikotin yoksunluğu depresyonu tetikleyebilmekte • Psikiyatri ile paralel olarak sigara bırakma programı uygulanmalı • NRT tüm formları kullanılabilir • Bupropion SR ve Nortriptiline etkili olabilir, ilaç etkileşimleri akılda tutulmalı Yakın izlem gerekli

  40. SPESİFİK GRUPLARPSİKİYATRİK BOZUKLUKLAR Sigara- psikiyatrik bozukluk ilişkisi olası nedenleri 1) Sigara içimi mental sorun varlığında self-medikasyon gibi davranabilmektedir(Poirier 2002, Upadhyaya 2002). Tütünün MAO inhibisyonu etkisi saptanmıştır(Fowler 1996,98) 2) Ortak etyolojik sorunlar olabilir Ortak genetik predispozisyon(Lessov 2008). Kanıtlar, sigara ve mental hastalıkların birbirinin seyri üzerine etkisi olduğuna işaret etmekte

  41. SPESİFİK GRUPLARDEPRESYON/DİĞER PSİKİYATRİK BOZUKLUKLAR • Mental sorunun palyasyonunu geciktireceği veya engelleyeceğini destekleyen veriler.Depresyon skorlarında sigara bırakma sonrası yükselme: NHANES, 9 yıllıkizlem; National Comorbidity Survey • Eski depresyon öyküsü varlığında sigara bırakma tedavisinin negatif etkisi kanıtlanmamış(Hughes 1999) • Major depresyon,sigara relapsınedeni değil(Hitsman 2003, John 2004) Mental sorunlarda sigara bırakma: Çelişkili sonuçlar

  42. SPESİFİK GRUPLARDEPRESYON/DİĞER PSİKİYATRİK BOZUKLUKLAR John et al 2004 Transitions in Alcohol Consumption and Smoking (TACOS) n= 4093, 18-64 yaş, 36 aylık izlem

  43. SPESİFİK GRUPLARDEPRESYON/DİĞER PSİKİYATRİK BOZUKLUKLAR • FARMAKOLOJİK TEDAVİ • Major depresyon tanılı sigara bağımlıları ile ilgili ilaç çalışmaları yeterli sayıda değil (çalışmaya alınmama kriteri) • NRT: • Plasebo ile karşılaştırmalı çalışmada, NRT grubunda depresyon artışı saptanmamış (Thorsteinson 2001);

  44. SPESİFİK GRUPLARDEPRESYON/DİĞER PSİKİYATRİK BOZUKLUKLAR • 7.haftave 1. yıl izlemlerinde bupropion, her iki grupta darelaps oranlarını belirgin azaltmış • Uzun süreli bupropion tedavisi uygulanmalı FARMAKOLOJİK TEDAVİ BUPROPION

  45. SPESİFİK GRUPLARDEPRESYON/DİĞER PSİKİYATRİK BOZUKLUKLAR Major Depressif Disorder (MDD) varlığı iki yıllık izlemde relaps oranlarına etki oluşturmamış Sanderson 2004

  46. Ciddi Mental Hastalığı Olan Grupta Kalp-Damar Hastalığından Ölüm Riski Osborn, Arch Gen Psychiatry, 2007

  47. Tedavi Süresi? • NRTen az 6 hafta, 6 aya uzatılabilir • Bupropion en az7-12 hafta • Uzun süre izlemgerekli • En az 2 yıl Kanıt A Kanıt A Le Foll B. Europ Psyc; Smoking cessation guidelines: French Health Products Safety Agency 2005;20:431

  48. ZARAR AZALTMA: HARM REDUCTION • Opiat bağımlılığı için daha sık uygulanmakta • Eroin ve nikotin bağımlılığı mekanizmaları yakın ilişkili • Çalışmalar yeterli değil • Sigara bırakma çalışmalarına köprü olabilir

More Related