Auditoria e Análise de contas Hospitalares

1. Auditoria e Análise de contas Hospitalares Atualmente as intituições tem investido no setor de auditoria para que todas as contas sejam pré-auditadas visto que , a auditoria por amostragem não possibilita correção e recuperação de valores.

2. Pré-análise de Contas Hospitalares É a análise feita no faturamento do hospital, quando do fechamento das contas, com a participação do médico, enfermeiro e administrativo: que irão efetuar no ato, a verificação das cobranças segundo as tabelas e o contrato entre as partes, observando as normativas.

3. Análise de Contas Hospitalares • É a verificação da exatidão das cobranças efetuadas pelo setor de faturamento hospitalar. • Faturamento hospitalar: É a atividade que elabora as cobranças para os convênios.

4. Passos da Análise • Protocolo das contas- Cronograma de análise-acompanhamento. • Consulta ao cadastro do associado- direitos- posição de pagamento. • Consulta aos dados anteriores ou atuais da auditoria- houve liberação?

5. Guias de Atendimento Verificar: • Se a guia apresentada está autorizada; • Data do atendimento; • Prazo de validade da guia; • Valor da tabela vigente; • Adicionais nos valores se forem acordados; • Avaliação de retorno; • Situação do beneficiário na data do atendimento.

6. Aferição Médica • Diagnóstico; • Tratamento instituido: codigos da AMB corretos? • Tempo de permanência: Autorizado? Procedente? • Materiais e medicamentos de alto custo: Uso específico.

7. Quanto aos Medicamentos • Foram prescritos corretamente? • Foram retirados da farmácia? • Foram administrados conforme prescrição? • As checagens estão corretas? • Foi administrado medicação S/N, foi justificado no relatório de enfermagem a necessidade? • Houve medicação bolada?

8. Aferição de Enfermagem • Materiais; • Medicamentos; • Taxas de serviços; • Taxas de uso de equipamentos. Obs.: Na maioria dos Hospitais particulares a equipe de auditoria, geralmente composta por enf. e téc. de enf., é responsável por auditar toda a conta, analisando desta forma a parte médica também.

9. Aferição Administrativa • Diárias e taxas de acordo com a tabela negociada e homologada? • Materiais: Custo comercial mais taxa convencionda? • Medicamentos: Brasindice • Honorários médicos: CH vegente? Cálculos corretos?

10. Rotina de Análise A rotina para análise de contas é igual para enfermeiros auditores de hospitais e convênios, a diferença está na conduta: • Qdo a divergência é observada por equipe interna existe a possibilidade de correção. • Quando a conta já foi faturada e apresentada ao convênio existe a glosa, e esta é dificilmente revertida.

11. Estar atento a: • Horário e data de admissão confere com demais formulários? • Estado geral do paciente, motivo de internação, médico responsável, aferição de SSVV, foram registrados no momento da admissão? • Instalação de AVP, assim como outros procedimentos foram relatados? • Relatórios são sequenciais e contínuos? • Após cada relatório consta assinatura e carimbo do prof. de enfermagem? • Houve intercorrência? Está relatada com clareza e coerência? • Alta foi relata conforme padronização de alta?

12. Itens e Informações Sobre Cobrança • Curativos somente prescrito pelo médico e anotado no prontuário; • Taxa de aspiração se estiver devidamente registrada no prontuário; • Monitor cardíaco deve sempre estar prescrito e anotados os eletrodos utilizados; • Materiais descartáveis se forem devidamente anotados pelo anestesista em c.c.

13. Oxigênio: • Tratamento com emprego de oxigênio é feito através de prescrição médica; • O uso de oxigênio poderá ocorrer de diversas maneiras: cateter nasal, máscara, respirador de pressão, respirador de volume, macronebulização contínua, nebulização, anestèsicos com protóxido; • A cobrança do oxigênio consumido é feita por hora, e a comprovação do consumo deve estar na prescrição médica e na folha de enfermagem.

14. Oxímetro de Pulso: • Deve ser prescrito pelo médico, em UTI; • Deve ser anotado pelo anestesista, em cirurgia; • Deve ser anotado na evolução de enfermagem se o paciente o está utilizando; • A cobrança é feita por hora de utilização; • Se uzado na SRPA deve ser prescrito pelo médico e anotado pela enfermagem.

15. Aluguel de Equipamentos: • Deve ser prescrito pelo médico; • Deve ser corretamente anotado no prontuário paciente pela equipe de enfermagem; • O responsável pelo prontuário deve confirmar todos os dados sobre o atendimento e, se estão devidadmente anotados e checados; • A equipe de faturamento deve devolver a documentação que não esteja correta.

16. Glosas Quando ocorrem as glosas o enfermeiro auditor analisa os motivos, e quando indevidas apresenta o recurso de glosa que pode ser discutido na vista de contas (encontro entre auditor interno e externo), ou encaminhar via correspondência para os convênios que não encaminham equipe de auditoria às instituições. Ao recursar uma glosa o enfermeiro apresenta todas os argumentos possíveis para recuperação dos valores.

17. Referências Bibliográficas • MOTTA, ANA LETICIA. Auditoria de Enfermagem no Processo de Credenciamento. São Paulo, Iátria, 2003 • MOTTA, ANA LETICIA. Auditoria de Enfermagem nos Hospitais e Operadoras de Planos de Saúde. São Paulo, Iátria, 2004. • KURCGANT, PAULINA. Administração em Enfermagem. Cap. 17, São Paulo, EPU, 1991.