Trauma al Tórax

1. Trauma al Tórax Salvador E. Villanueva MD, FACEP Departamento de Medicina de Emergencia Universidad de Puerto Rico

2. Trauma al Tórax • Epidemiología: • Causa el 20% de todas las muertes por trauma. • 16,000 muertes por año. • Más letal en el envejeciente e immunocomprometido. • Las lesiones pueden ser clasificadas como de tipo funcional o anatómico.

3. Trauma al Tórax:Lesiones a la Pared Toráxica • Fractura de costillas: • Dolor, inflamación y crépito en el área. • CXR PA es la radiografía inicial de elección. • Hasta 50% se fallan en el primer CXR. • Más común en adultos que en niños. • Daño potencial a estructuras vitales: • Corazón, pulmón, vasos sanguíneos y plexo braquial. • Produce hipoventilación. • Tarda de 3-6 semanas en sanar. • Recomendación de ACEP para placas de costillas: • Sospecha de fractura a costillas 1-2, 9-12 ó múltiples. • Envejecientes. • Enfermedad pulmonar • Posible fractura patológica.

4. Trauma al Tórax:Daño a la Pared Toráxica • Fractura de la 1era y 2da costilla: • Relacionadas a trauma severo. • Asociada a daño al pulmón, vasos sanguíneos y plexo braquial. • Si el paciente está estable no hay necesidad de ordenar estudios vasculares. • Se diagnostican mejor en una radiografía AP cervical.

5. Trauma al Tórax:Daño a la Pared Toráxica • Fractura y dislocación del esternón: • Trauma al tórax anterior. • La fractura de esternón más común es la transversa. • Mejor vista en una placa de esternón ó lateral de pecho. • La dislocación esterno-clavicular está asociada a una alta mortalidad. • Se diagnostica mejor con un CT de pecho. • Puede causar pneumotórax, tamponada cardiaca, contusión o laceración cardiaca.

6. Trauma al Tórax:Daño a la Pared Tóraxica • “Flail Chest”: • Fractura de tres o más costillas adyacentes. • Movimiento paradójico de la pared toráxica. • Disminuye el volumen tidal y el débito cardiaco. Produce hipoxia por la diferencia entre la ventilación y perfusión pulmonar. • Se ve mejor al observar el movimiento del pecho con luz tanjencial. • Tx: CPAP ó ventilación mecánica si SO2<92 con NRM al 100% O2.

7. Trauma al Tórax:“Flail Chest”

8. Trauma al Tórax:Daño a la Pared Tóraxica • Heridas de bala no penetrantes: • Daño recibido al recibir un disparo utilizando un chaleco a prueba de balas. • Asociado a contusión del hígado, bazo, corazón y pulmón. • Se debe evaluar con radiografías seriadas y observación. • Asfixia traumática: • Compresión severa del pecho causando un retorno venoso súbito al cuello. • Produce congestión venosa y color violáceo de la cara y el cuello, hemorragia de la subconjuntiva ocular y edema facial. • Mejora lentamente sin tratamiento.

9. Trauma al Tórax:Lesiones Pulmonares • Enfisema subcutáneo: • Sugiere la presencia de pneumotórax ó pneumomediastino. • Contusión pulmonar: • Daño al parénquima pulmonar con edema y hemorragia alveolar. • Presente en 30%-75% de pacientes de trauma romo al pecho • Fallo respiratorio por hipoxia debido la diferencia entre la ventilación y perfusión pulmonar. • CXR inicial puede ser normal, luego desarrolla infiltrados alveolares.

10. Trauma al Tórax:Daño a la Pared Tóraxica • Contusión pulmonar: • Hipoxia, gradiente alveolo/arterial aumentado. • Tx: 100% O2, ventilación mecánica con PEEP, ó CPAP. • 5%-15% mortalidad.

11. Trauma al Tórax:Daño a la Pared Tóraxica • Pneumotórax: • Tres tipos: simple, comunicante ó a tensión. • Pneumotórax sencillo: • No comunica con la atmósfera ni desvía el mediastino. • Pequeño<15%, moderado. 15%-60%, severo>60%. • Puede ser espontáneo ó traumático. • Ventilación disminuída e hiper-resonancia. • CXR es el estudio inicial de elección. • TX: observación vs. tubo de pecho.

12. Trauma al Tórax:Pneumotórax simple

13. Trauma al Tórax:Daño a la Pared Tóraxica • Pneumotórax comunicante: • “Sucking chest wound” • El aire entra por la herida y no por la tráquea. • Hipoxia severa. • Tx: Vendaje pegado en tres lados ó tubo de pecho.

14. Trauma al Tórax:Daño a la Pared Tóraxica • Pneumotórax a tensión: • Desvío del mediastino y tráquea hacia el lado opuesto. • Taquicardia, hipoxia, distensión venosa. • Hipotensión es un signo tardío. • No espere a la placa de pecho para iniciar el tratamiento. • Tx: Toracotomía de aguja seguido por un tubo de pecho.

15. Trauma al Tórax:Daño a la Pared Tóraxica • Pneumotórax a tensión.

16. Trauma al Tórax:Pneumotórax a tensión

17. Trauma al Tórax:Daño a la Pared Tóraxica • Hemotórax: • Sangre en el espacio pleural. • Ventilación y frémito disminuído. • No resonante a la percusión. • Tx: Tubo de pecho.

18. Trauma al Tórax:Daño a la Pared Tóraxica • Daño Traqueo-bronquial: • Trauma penetrante ó romo que produce una rotura en la tráquea ó bronquios. • Puede producir pneumotórax ó pneumomediastino. • Fuga de aire en el tubo de pecho. • 30%-50% mortalidad.

19. Trauma al Tórax:Daño a la Pared Tóraxica • Indicaciones para toracotomía abierta: • Drenaje inicial del tubo de pecho de >20 ml/kg. de sangre. • Sangrado mayor de 7 ml/kg/hr. • Aumento de tamaño de hemotórax en CXR. • El paciente sigue hipotenso a pesar de: • Tratamiento adecuado en sala de emergencia incluyendo transfusión de sangre. • No está sangrando de ningún otro lado.

20. Trauma al Tórax: • Preguntas: • Cuál es la definición de un “flail chest” ? • Fractura tres ó más costillas en cualquier lugar del pecho. • Fractura de tres ó más costillas adyacentes con hipoxia. • Fractura de las costillas 1 y 2. • Trauma al pecho con hipoxia. • Fractura de tres ó más costillas adyacentes.

21. Trauma al Tórax: • Cuál es la definición de una contusión pulmonar? • Trauma al pecho con fractura de costillas. • Trauma penetrante al pecho con hemoptisis. • Trauma romo al pecho con hipoxia e infiltrados alveolares en CXR. • Trauma al pecho con enfisema subcutáneo. • Trauma al pecho con hipotensión.

22. Trauma al Tórax: • Cuál es el tratamiento de una contusión pulmonar? • Antibióticos de amplio espectro y analgésicos. • Oxígeno por cánula nasal. • Tubo de pecho. • Observación en sala de emergencia. • 100% O2, CPAP y/o ventilación mecánica.

23. Trauma al Tórax: • Qué es un hemotórax? • Herida abierta sangrando en pecho. • Sangre en el espacio pleural con hipoxia, ventilación y frémito disminuído. • Trauma romo al pecho con hemoptisis. • Trauma al pecho con hipotensión. • Herida de bala en el pecho con hipoxia e hipotensión.

24. Trauma al Tórax: • Cuál es el tratamiento de un pneumotorax a tensión? • 100% O2 por NRM. • Transferir el paciente al Centro de Trauma. • Toracotomía de aguja seguido por un tubo de pecho. • CXR para diagnosticarlo antes del tubo de pecho. • Entubación orotraqueal.

25. Trauma al Tórax: • Cómo se diagnostica una fractura de esternón? • CXR PA • Vista de esternón • Gases arteriales • Dolor de pecho luego de trauma • KUB • Las heridas de bala no penetrantes: • Son asociadas a balas de alto calibre • Se evalúan con CT del pecho • Se asocian a hemotorax • Se asocian a contusión del hígado sólamente • Se evalúan con radiografías seriadas • En las fracturas de costillas 1-2 • Siempre es necesario hacer estudios vasculares • Se diagnostican mejor con un CXR • Se asocian a daño a los vasos sanguíneos del torax y plexo braquial • Se diagnostican mejor con una radiografía cerrvical lateral • Relacionadas a trauma leve

26. Trauma al Tórax: • ACEP recomienda hacer radiografías de costillas en: • Pacientes pediátricos • Fractura sencilla de costilla • Pacientes con dolor en el tórax luego de trauma • Sospecha de fracturas múltiples • Paciente con trauma al pecho y saturación normal • El trauma al tórax • Causa el 50% de las muertes por trauma • Más letal en el adulto • 116,000 muertes por año • Responsible del 20% de las muertes por trauma • Más letal en el paciente masculino