CASI CLINICI

1. CASI CLINICI Davide Arcaniolo Università Federico II di Napoli

2. CASO 1

3. Quadro generale ed Anamnesi • R.M., professoressa di filosofia, 47 anni • Si presenta in ambulatorio con pollachiuria e disuria • Presenta lieve incontinenza da stress • Sposata, 2 figli avuti con parto naturale • Ipertesa in terapia con sartanico (PA: 130/75) • Diabete mellito da circa 3 anni in terapia con ipoglicemizzanti orali non ben compensato (glicemia a digiuno: 145 ng/ml : HbA1c: 7.0)

4. Interventi chirurgici: • Appendicectomia a 17 anni • Riparazione di frattura del radio a 30 anni • Asportazione di basalioma cutaneo 15 gg prima

5. Evoluzione clinica Alla presentazione dei sintomi circa 7 gg prima si è recata dal MMG che le ha prescritto una terapia con Ciprofloxaxina 250 mg x 2 per 10 gg La paziente riferisce di aver sofferto anche in passato di infezioni urinarie e che l’ultimo episodio risale a circa 10 mesi prima. Nei casi precedenti la terapia con Ciprofloxacina aveva sempre risolto il problema Dopo 5 gg di terapia in assenza di miglioramento dei sintomi decide di rivolgersi allo specialista

6. COSA FARE DI FRONTE AD UN PRIMO EPISODIO DI IVU? • Anamnesi ed esame obiettivo • Esame urine • Urinocoltura • Diario minzionale • Ecografia vescicale con RPM • Esame Urodinamico / Cistoscopia

8. QUALE TERAPIA PER UN EPISODIO DI IVU NON COMPLICATA? • Terapia empirica • Terapia ragionata sulla base dell’antibiogramma

11. Si può dire che il MMG abbia seguito un percorso diagnostico – terapeutico corretto?

12. Definizione di IVU Complicata

13. COME PROCEDERE? • Cambiare terapia antibiotica su base empirica • Richiedere urinocoltura ed eseguire una terapia ragionata sulla base dell’ABG • Richiedere ulteriori indagini di laboratorio e/o strumentali

16. RISULTATI • Ecografia vescicale con valutazione del RPM: assenza di alterazioni significative, RPM trascurabile • Urinocoltura: positività ed K. Pneumoniae 500.000 UFC/ml • Sedimento Urinario: presenza di leucociti

17. ANTIBIOGRAMMA

19. QUALI OPZIONI TERAPEUTICHE ? • Colimicina • Tigeciclina • Fosfomicina • Gentamicina

22. CASO 2

23. Quadro generale ed Anamnesi • P. M., 61 anni, impiegato in un’aziendadicostruzioni • Obesità (BMI = 33) • Ipertensione in terapia con calcio-antagonista (PA: 140/95 mmHg) • Sottoposto a biopsiaprostaticatransrettale per nodulosospettoall’esplorazionerettale • PSA: 3.4 ng/ml • Nessunaltrapatologiadegnadi nota

24. Interventi chirurgici • Tonsillectomia ad 8 anni • Parotidectomiaparziale per adenoma a 45 anni

25. BIOPSIA PROSTATICA:quale profilassi ?

27. Profilassi Profilassiantimicrobicaprescritta con TMP / SMX (160 mg + 800 mg) nei 3 giorniprecedenti e nei 4 successiviallaprocedura e gentamicina 240 mg in infusioneendovenadopo la sedazione

28. Evoluzione Clinica • Il pazienteritorna due giornidopo la biospia con febbre a 38° chearriva a 39° -40° la sera • Si reca in pronto soccorso dove glivengonoraccoltiicampionidisangue e urina per gliesamicolturali e subitoiniziataunaterapia con ampicillinaorale e gentamicinaintramuscolo • I risultatidellacolturadimostrano la presenzadi Escherichia Coli multidrug-resistant (MDR) ma non produttoredi beta-lattamasi (non-ESBL) • Sensibilitàantibiotica (VITEK 2): • Resistenza ad ampicillina, gentamicina, tobramicina, TMP/SMX, ciprofloxacina • Sensibilità a cefazolina, ceftriaxone, nitrofurantoina, fosfomicina e meropenem

29. Come trattereste questo paziente?

30. Evoluzione Clinica • Al paziente viene somministrata cefazolina in vena • La temperatura continua a salire oltre i 38° • All’esplorazione rettale la prostata appare congesta con la presenza di un nodulo soffice e dolente a livello del margine laterale del lobo sinistro

31. Come procedere? • Modificare terapia antibiotica • sostituzione farmaco? • combinazione? • Eseguire ulteriori indagini colturali • Eseguire indagini di laboratorio e/o strumentali

32. Viene eseguita una RMN della pelvi che mostra la presenza di un ascesso prostatico a livello del lobo sinistro che si espande sino all’apice prostatico

33. Come trattare il paziente? • Osservazione • Terapia antibiotica prolungata • Drenaggio percutaneo dell’ascesso • Resezione endoscopica dell’ascesso

35. Il paziente esegue una RMN lombare che mostra un reperto compatibile con ascesso epidurale con concomitante discite ed osteomielite delle vertebre L3-L4

36. Evoluzione Clinica

37. Evoluzione Clinica • Data la persistenza del dolore lombare e l’assenza di remissione alla RMN di controllo il paziente viene nuovamente ricoverato e la dose di ceftriaxoneev viene raddoppiata a 2g / due volte al giorno • Dopo 30 gg di terapia in ospedale il paziente ottiene un notevole miglioramento sintomatologico • Il paziente viene dimesso con una prescrizione di fosfomicina orale (3g al giorno) fino a completa guarigione (8 settimane)

38. Esito biopsia: Adenocarcinomaprostatico Gleason 3+4 in 6/18 cores

39. CASO 3

40. Quadro generale ed Anamnesi • P. T., pensionato, 73 anni • Da circa 1 mese ha episodi di ematuria con bruciore uretrale alla minzione e pollachiuria • Sposato 4 figli • IBP in terapia con alfalitico • PSA: 3.4 ng/ml • Forte fumatore

41. RISULTATI • Urinocoltura negativa • Ecografia vescicale: evidenza di piccola formazione aggettante il lume vescicale

42. Indicazione InterventoendoscopicodiResezioneVescicale Trans-Uretrale (TURB)

43. Profilassi preoperatoria ?

46. Evoluzione Clinica • Il paziente viene dimesso in terza giornata post-intervento dopo rimozione del catetere urinario • Dopo 7 giorni dall’intervento il paziente riferisce febbre, pollachiuria e bruciore minzionale

47. Come procedere? • Trattare empiricamente il paziente • Eseguire indagini colturali

48. RISULTATI • Urinocoltura positiva per PseudomonasAeruginosa 1.000.000 UFC/ml • ABG: • - Sensibilità a tobramicina, amikacina, piperacillina, ceftazidime, aztreonam, meropenem e imipenem • - Resistenza a gentamicina, ticarcillina,

49. Come trattereste questo paziente?

50. NECESSITÀ DI VALUTARE L’EVENTUALITÀ DI EFFETTUARE LA PROFILASSI ANTIBIOTICA PRIMA DEGLI INTERVENTI DI TURB