PRISE EN CHARGE DES TRAUMATISMES THORACIQUES GRAVES ------------ LE DRAINAGE PLEURAL

1. Module optionnel : Formation à l’urgence Pratique PRISE EN CHARGE DES TRAUMATISMES THORACIQUES GRAVES ------------ LE DRAINAGE PLEURAL DAR HIA Robert Picqué

2. INTRODUCTION • Thorax = zone frontière • Atteinte côtes, plèvres et poumons • Mais aussi cœur et médiastin, diaphragme et organes sous diaphragmatique, rachis, vaisseaux, trachée et bronches Traumatisme fermé  Traumatisme ouvert Traitement médicalTraitement chirurgical

3. INTRODUCTION • 20% des polytraumatisés transportés en primaire par le SAMU • Rarement isolé (17%) • Importance de la traumatologie routière • 80 % hommes - 60 %entre 15 et 60 ans

4. PHYSIOPATHOLOGIE • Traumatismes directs : • Par écrasement du thorax (colonne de direction, ceinture de sécurité) • Par agents pénétrants (projectile, arme blanche) • Entraînent des lésions pariétales, du parenchyme pulmonaire et des organes sous jacents

5. PHYSIOPATHOLOGIE • Traumatismes indirects : • Lésions de décélération (AVP, chute d ’une grande hauteur) avec : • - rupture des gros vaisseaux (isthme aortique), • - contusion pulmonaire et cardiaque, • - rupture trachéo-bronchique

6. PHYSIOPATHOLOGIE • Traumatismes indirects : • Lésions par effet de souffle (blast) : concerne essentiellement le parenchyme pulmonaire • Lésions par hyperpression aériennes : traumatisme à glotte fermée (ruptures alvéolaires, bronchiques, trachéales ou laryngée)

7. PHYSIOPATHOLGIE • Remarques : • Souvent intrication des mécanismes dans les traumatismes thoraciques fermés • Pas de corrélation entre lésions pariétales apparentes et lésions des organes sous jacents • Sujet jeune à thorax souple sans lésion pariétale mais dégâts parenchymateux pulmonaires et contusion myocardique sévère

8. PRINCIPALES LESIONS • Fractures costales et volets thoraciques : • Lésions les plus fréquentes (sujet âgé = thorax rigide) • Diagnostic facile mais passent souvent inaperçues si sujet inconscient • Volet thoracique : double série de fractures de côtes, dans 10% des cas. Peuvent être impactés, immobiles, mobiles avec respiration paradoxale

9. PRINCIPALES LESIONS • Fractures costales et volets thoraciques : • Fractures des 2 premières cotes : • - traumatisme violent • - rechercher une rupture isthme aortique • - rechercher une rupture trachéo - bronchique • Fractures des côtes flottantes : • - rechercher atteinte diaphragmatique, hépatique, splénique ou rénal

10. PRINCIPALES LESIONS • Fractures sternum et clavicules : • Choc frontal direct violent. • Souvent associées aux volets thoraciques antérieurs • Rechercher une contusion myocardique • Fractures de la clavicule : atteinte plexus brachial

11. PRINCIPALES LESIONS • Lésions pleurales : le pneumothorax • Lésions fréquentes par brèche pleurale ou atteinte trachéo-bronchique ou œsophagienne • Signes cliniques à rechercher avant ventilation mécanique • Le risque : LE PNEUMOTHORAX SUFFOCANT • RP - TDM (pneumothorax antérieur minime)

12. PRINCIPALES LESIONS • Lésions pleurales : l’hémothorax • Secondaire à une atteinte des pédicules intercostaux, du parenchyme pulmonaire ou lésion des gros vaisseaux • Répercussion clinique fonction de l’abondance et de la rapidité d’apparition • Retentissement hémodynamique et / ou respiratoire • RP si plus de 250 ml - TDM (dg  contusion pulmonaire)

13. PRINCIPALES LESIONS • Lésions diaphragmatiques : • 12% des traumatismes thoraciques fermés et 6% des polytraumatisés • 90% des cas à gauche • Risque d’atteinte des organes sous jacents • Détresse respiratoire ou hémodynamique • Attention avant drainage pleural...

14. PRINCIPALES LESIONS • Contusion pulmonaire : • Responsable de la gravité secondaire • Destruction alvéolaire et vasculaire, avec atélectasie congestive et œdème alvéolaire • Hypoxie par effet shunt. Evolution soit vers le SDRA soit vers la guérison lente • RP images souvent retardée - importance TDM

15. PRINCIPALES LESIONS • Atteinte cardiaque : • Contusion myocardique intéresse le plus souvent la partie antérieure du cœur • Trouble de la cinétique pariétale ventriculaire avec signes d’insuffisance cardiaque droite • Y penser si troubles du rythme ou de la conduction chez polytraumatisés • Possibilité d’atteinte des coronaires et des valves

16. PRINCIPALES LESIONS • Atteinte cardiaque : • Contusions péricardiques passent souvent inaperçues • Le risque c’est l’hémopéricarde compressif • Diagnostic suspecté sur ECG et les enzymes cardiaques • Importance de l'échographie cardiaque

17. PRINCIPALES LESIONS • Lésions trachéo-bronchiques : • Beaucoup plus rares. Diagnostic souvent retardé • Lésion trachéale : emphysème sous cutané cervical, rapidement extensif • Lésion bronchique : pneumothorax, pneumomédiastin, hémoptysie • Intubation et ventilation mécanique entraînent souvent une aggravation. Diagnostic par fibroscopie

18. PRINCIPALES LESIONS • Lésions des gros vaisseaux : • Rupture isthme aortique est la principale lésion • Souvent secondaire à un mécanisme de décélération • Clinique : hématome base du cou, asymétrie des pouls ou de la PA, hémothorax gauche, paraparésie ou paraplégie • RP signes indirects - TDM spiralée - ETO • Si rupture complète : hémorragie massive catastrophique

19. PRINCIPALES LESIONS • Lésions associées : • Rupture traumatique de l'œsophage • Lésion du rachis cervical, thoracique et charnière dorso-lombaire • Organes pleins sous-diaphragmatiques mais aussi organes creux • Association traumatisme crânien -traumatisme thoracique particulièrement redoutable du fait hypoxie

20. PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE RECHERCHER UNE DETRESSE VITALE Arrêt cardio-circulatoire Détresse respiratoire Détresse circulatoire

21. PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE • Arrêt cardio-circulatoire : • Le plus souvent de mauvais pronostic • En asystolie ou rythme sans pouls • RCP efficace si associée à un traitement étiologique : • - exsufflation d’un pneumothorax • - ponction péricardique d’une tamponnade • - remplissage massif

22. PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE • Détresse respiratoire : causes • Dégâts pariétaux importants (volets +++) avec douleur  hypoventilation et encombrement • Epanchements pleuraux bilatéraux, abondants ou compressifs (pneumo ou hémothorax) • Contusion parenchymateuse avec hypoxie majeure • Ruptures trachéo-bronchique, rupture et hernies diaphragmatiques

23. PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE • Détresse respiratoire : causes • Causes extra thoraciques : • - obstruction des voies aériennes • - hypoventilation alvéolaire d’origine centrale (coma, atteinte médullaire haute…) • - lésions abdominales

24. PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE • Détresse respiratoire : prise en charge • LVA et oxygène • Indication d’une ventilation artificielle large • Exsufflation et drainage thoracique • pose d’une SNG

25. PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE • Détresse circulatoire : causes • 80% des cas d’origine hémorragique. Le plus souvent liée à des lésions extra thoraciques associées • 20% des cas tamponnade par hémopéricarde ou pneumothorax suffocant • Contusion myocardique dans moins de 1% des cas • ( + causes extra thoraciques : TC traumatisme rachis…)

26. PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE • Détresse circulatoire : pris en charge • Abord veineux et remplissage vasculaire • Cas particulier de l’autotransfusion des hémothorax • Traitement étiologique : exsufflation d’un pneumothorax suffocant, ponction péricardique • Cas particulier de la contusion myocardique (catécholamines, troubles du rythme) • ( Pantalon antichoc contre indiqué)

27. PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE • En l’absence de détresse vitale : • LVA et oxygénothérapie • Stabilisation du rachis cervical • Examen du patient à la recherche de lésions pariétales ou d’épanchements liquidiens ou gazeux • Monitorage du patient • Analgésie (évite encombrement et hypoventilation) • Moyens d’évacuation (terrestre ou aérienne)

28. PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE • Prise en charge hospitalière : • Radio pulmonaire ( ± échographie abdominale et radio bassin) • Groupe Rh. Hémoglobine. Bilan sanguin et GDS • Terminer la mise en condition • Si stable : TDM thoracique injecté et TDM aorte • Autres examens : ETT ou ETO, fibroscopie bronchique

29. PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE • Indication chirurgicales : • Chirurgie thoracique d’hémostase • - drainage supérieur à 1500 ml d'emblée • - drainage plus de 300 ml / h • - instabilité hémodynamique • Lésion aortique (si pas de lésion crânienne associée) • Lésion trachéo-bronchique

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