Insulinoma , Síndrome de Zollinger Ellison e outras neoplasisa pancreáticas

1. Curitiba, 19 de novembro de 2010 Insulinoma,Síndrome de Zollinger Ellisoneoutras neoplasisa pancreáticas Camila Osiowy Carina Azevedo Dhiogo Corrêa Jorge Roth Isabelle Cunningham Professores: Marcos S. James S. Universidade Positivo

2. Curitiba, 19 de novembro de 2010 Insulinoma Camila Osiowy Carina Azevedo Dhiogo Cezar Corrêa Jorge Roth Isabelle Cunningham Universidade Positivo

3. INTRODUÇÃO Neo cél. βdas ilhotas pancreáticas: + comum (70%) Raro: 1:1.000.000 Tu neuroendócrinos do pâncreas + freqüente. Hiperinsulinismo (tu pequenos e benignos). Sintomas: neurovegetativos e neuroglicopênicos, secundários à hipoglicemia. 5-10%  maligno com invasão local e/ou metástases à distância. > 3a a 7a décadas ♂ ≈ ♀ (46% e 54%, respectivamente).

4. QC E DX • Hipoglicemia espontânea • Sintomas neuropsiquiátricos (50%) • TRÍADE WHIPPLE: • sintomas neuroglicopênicos • hipoglicemia < 50 mg/dL • reversão dos sintomas com a administração de glicose • Dosagem da glicemia em jejum

5. QC E DX • US abdominal(S: 15%), TAC (S: 64%): difícil detecção • *** AG + cateterização venosa trans-hepática (CVTH) > S $$$ difícil realização • US intra-operatório (USIO) localiza 90% deles (lesão vasos esplênicos devido a mobilização da glândula do retroperitônio) • Ecoendoscopia (EE) visualização total pâncreas - excelente resolução - (S: 80/90%).

6. LOCALIZAÇÃO • Localização difícil. • > corpo e cauda do pâncreas • Extrapancreática entre 1% e 2% • Insulinomas únicos: 80%-90% • Insulinomas múltiplos: 10%-20%

7. TTO CX • Melhor terapêutica. • Indicação: a) ingestão contínua de carboidratos (obesidade inviabiliza cx posteiormente); b) hipoglicemias severas e repetidas (comprometimento neurológicos); c) histopatológica não definida. • *** Enucleação: lesões únicas, superficiais, cabeça do pâncreas -- Não usar em insulinoma maligno.  Ressecção: malignas, profundas, cauda, microadenomatose

8. TTO CX • Adm glicose intra-operatória -- proteger pcte -- orienta remoção -- sucesso procedimento • COMPLICAÇÕES: • Fístulas***, pseudocistos, pancreatite aguda • Menos frequente: coleções purulentas intracavitárias • Hiperglicemia PO: transitória e fisiológica • Persistência: DM

9. Curitiba, 19 de novembro de 2010 Síndrome de Zollinger Ellison Camila Osiowy Carina Azevedo Dhiogo Cezar Corrêa Jorge Roth Isabelle Cunningham Universidade Positivo

10. Conceitos Gerais

11. Características Clínicas

12. Características Clínicas

13. Características Clínicas

14. Diagnóstico

15. fisioPatologia

16. Fisiopatologia

17. FISIOPatologia • Duodeno • Sítio de gastrinomas em até 60% dos pacientes; • Maior incidência de proximal para distal • Critérios de malignidade: • Incertos e não confiáveis; • Considera-se: • Se é emissor de metástases ou é metastático, então é maligno. • Pacientes com S. da NEM 1 • 60 e 80% dos casos apresentam gastrinoma em duodeno, metastatizando para linfonodos regionais • Tumores esporádicos de pâncreas • Linfonodos locais; • Diretamente para o fígado. • PARA ESSES TUMORES, não existe correlação direta entre sobrevida e afecção de linfonodos. • Crescimento lento; • Pacientes com tumores metastáticos podem viver por anos. • Gastrectomia total em 1954  Paratireoidectomia em 1994 (comunicado de Ellison) estava bem em 1999.

18. LOCALIZAÇÃO • Ao redor da artéria dorsal do pâncreas; • Duodeno; • 70% na primeira parte • 20% na segunda • 10% na terceira, • zero na quarta. • Linfonodos. • “Triângulo dos Gastrinomas” • superiormente  união do ducto cístico e colédoco • lateralmente  segunda e terceira porções do duodeno • Medialmente junção do colo e corpo do pâncreas. • Gastrinomas são malignos, com metástase para fígado e linfonodos.

19. LOCALIZAÇÃO • Paratireóide • Coração • Estômago • Rim • Fígado • Ovário • Omento • Jejuno. • Em menor frequência: • Nestes locais os gastrinomas costumam apresentar menores taxas de metastatização.

20. LOCALIZAÇÃO • O método de imagem para localização: • Ultrasonografia, arteriografia, CT e RNM; • Método mais atual é o Scintigraphy Receptor Somatostatin (SRS): • Cintilografia após a administração de octreotide radioativo, permite a localização exata da doença e sua real extensão. • O SRS é sensível para a localização de gastrinomas primários e metastáticos. • Além do SRS deve-se complementar o diagnóstico com uma tomografia computadorizada com contraste. • Amostragem venosa portal de gastrina: • Complicações associadas ao procedimento e muitas vezes resultados equivocados. • Ultrasonografia endoscópica é melhor para gastrinomas duodenais. • Frequentemente não é possível localizar o tumor antes da cirurgia.

21. CIRURGIA • Uso de IBP  desnecessária a gastrectomia. • No ato cirúrgico o abdômen explorado, da superfície inferior do diafragma até o assoalho pélvico. • Fígado  visualizado e palpado; • Inspecionar o “Fundo de Saco de Douglas” e ovários. • Observar a presença de linfonodos mesentéricos ou aderidos à parede intestinal. • Pequenos gastrinomas primários livres: • No mesentério; • Ao lado do duodeno; • Parede do estomago; • Acima da confluência dos ductos hepáticos;

22. CIRURGIA • Nódulo suspeito  biopsia por congelamento; • Massas superficiais  retiradas e mandadas para a biopsia • Profundas  aspiração com agulha fina. • Pâncreas e o baço mobilizados para visualização e palpação da parte posterior da cauda do pâncreas; • Cabeça do pâncreas é mobilizada  Manobra de Kocher (rotação medial do duodeno). • Solução salina na cavidade abdominal  ultrasonografia intra-operatória para gastrinomas pancreáticos; • A localização de tumores duodenais é difícil  endoscopia intraoperatória com transiluminação da parede duodenal;

23. CIRURGIA • Tumores pancreáticos  ressecados, cuidado para não lesar o ducto pancreático. • Lesão do ducto pancreático  suturá-lo e colocar um dreno; • Tumores na cabeça do pâncreas  ressecados; • Tumores em porção distal  pancreatectomiadistal. • Taxa de mortalidade tem diminuído com ressecção de Whipple; • Tumores à esquerda da artéria mesentérica superior  metástases hepáticas e um comportamento mais agressivo;

24. CIRURGIA • A recorrência dos sintomas sempre vem acompanhada de um teste de secretina anormal. • A radioterapia e a quimioterapia • Ineficazes; • A combinação de doxorrubicina, estreptozocina e 5-fluorouracil • Baixa taxa de resposta e altamente tóxica; • O ocretide e interferon alfa • Pouca resposta;

25. CIRURGIA • O tratamento cirúrgico de metástases à distância por meio de processos citorredução (“debulking”); • SZE com múltiplos tumores duodenais não foi estabelecido um consenso. • Clínica Mayo sugere que a cirurgia não seja indicada; • A taxa de cura sem a ressecção Wipple é muito baixa (0% -10%); • O aparecimento de tumor carcinóide gástrico em pacientes com ZES / MEN 1 exige gastrectomia total. • Na ausência de doença espalhada, a laparotomia é indicada para retardar a progressão dos tumores produtores de gastrina.

26. Curitiba, 19 de novembro de 2010 Outras neoplasisa pancreáticas Camila Osiowy Carina Azevedo Dhiogo Cezar Corrêa Jorge Roth Isabelle Cunningham Universidade Positivo

27. S. Verner – Morrison VIPoma • VIP • Céls D2 x Tumor • Relaxa musculatura lisa • Esôfago distal, estômago e vesícula • Contrai musculatura lisa • Intestinal • Aumenta bile e suco pancreático • Inibe secreção gástrica • Aumenta secreção de água e eletrólitos

28. S. Verner – Morrison VIPoma • SINAIS E SINTOMAS • Diarréia aquosa (secretora) • Hipocalemia • Hipovolemia • Acidose • Acloridria • Hiperglicemia • Hipercalcemia • Erupção cutânea

29. S. Verner – Morrison VIPoma • DIAGNÓSTICO DIARRÉIA SECRETÓRIA + NÍVEIS ELEVADOS DE VIP + TUMOR PANCREÁTICO

30. S. Verner – Morrison VIPoma • DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • SZE • Laxativos • Bacteriana • Parasitaria • Síndrome Carcinóide

31. S. Verner – Morrison VIPoma • TRATAMENTO • CLÍNICO • Ocreotídeo • CIRÚRGICO • Indicação para todos os pacientes • Pancreatectomia distal • Ressecção de metástases hepáticas • QT ineficaz

32. GLUCAGONOMA • SINAIS E SINTOMAS • DM • ANEMIA • PERDA DE PESO • ERITEMA MIGRANTE NECROLÍTICO

34. GLUCAGONOMA • DIAGNÓSTICO ERITEMA MIGRANTE NECROLÍTICO + NÍVEIS ELEVADOS DE GLUCAGON + TUMOR PANCREÁTICO

35. GLUCAGONOMA • TRATAMENTO • CLÍNICO • Ocreotídeo e aminoácidos EV • CIRÚRGICO • Maioria maligno • QT ineficaz

36. SOMATOSTINOMA • SINAIS E SINTOMAS • DM x HIPOGLICEMIA (10%) • ESTEATORRÉIA • HIPOCLORIDRIA • CÁLCULOS BILIARES • ICTERÍCIA OBSTRUTIVA

37. SOMATOSTATINOMA • DIAGNÓSTICO CÁLCULOS BILIARES e ESTEATORRÉIA + NÍVEIS ELEVADOS DE SOMATOSTATINA + TUMOR PANCREÁTICO

38. GLUCAGONOMA • TRATAMENTO • CIRÚRGICO • Maioria maligno • Pancreatectomia caudal • Colecistectomia

39. Tumor endócrino não-funcional do pâncreas • Sintomas: dor abdominal e icterícia resultantes de processos mecânicos ou pela massa tumoral. • Maioria maligna e com metástase quando diagnosticado. • O tratamento de escolha é cirúrgico

40. Terapia medicamentosa para tumor das ilhotas pancreáticas • Diazóxido: usado na hiperinsulinemia, na preparação de pacientes para cirurgia e em terapia de manutenção para pacientes com insulinomametastático • Octreotida: usado principalmente na Síndrome de Verner- Morrison • Estreptozocina combinada com fluorouracil: usado no carcinoma de células da ilhota, no tumor funcionante e não funcionante.

41. Terapia medicamentosa para tumor das ilhotas pancreáticas • Os tumores de células da ilhota tem resposta variável à quimioterapia. • A embolização da artéria hepática é recomendada para pacientes com metástases hepáticas, mas sem doença extra-hepática extensa.

42. REFERÊNCIAS • ARDENGH, José Celso; VALIATI, Loana Heuko; GEOCZE, Stephan. Identificação dos insulinomas pela ecoendoscopia.Rev. Assoc. Med. Bras., São Paulo, v. 50, n. 2,Apr. 2004 . Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-42302004000200033&lng=en&nrm=iso>. access on 18 Nov. 2010.doi: 10.1590/S0104-42302004000200033. • APODACA-TORREZ, Franz Robert et al . Insulinomas do pâncreas: diagnóstico e tratamento.Arq. Gastroenterol., São Paulo, v. 40, n. 2,June 2003 . Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-28032003000200003&lng=en&nrm=iso>. access on 18 Nov. 2010.doi: 10.1590/S0004-28032003000200003. • MEISTER, Ludimyla H. F. et al . Insulinoma Maligno Produzindo Hipoglicemia.ArqBrasEndocrinolMetab, São Paulo, v. 46, n. 5,Oct.2002 . Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-27302002000500015&lng=en&nrm=iso>. access on 18 Nov. 2010.doi: 10.1590/S0004-27302002000500015.