NOWOTWORY JĄDRA

1. NOWOTWORY JĄDRA STANDARDY LECZENIA UROLOGICZNEGO

2. Epidemiologia guzów jąder w Polsce • stanowią 1,6% nowotworów złośliwych u mężczyzn • zachorowalność wyraźnie wzrasta1980 r. - 328 1990 r. – 4162000 r. – 6402005 r. – 8602010 r. – 1094 !

3. Większość zachorowań na nowotwory złośliwe  jądra występuje między 20 a 39 rokiem życia (70% zachorowań)

5. Czynniki ryzyka w raku jądra • Epidemiologiczne : • Niezstąpione jądro ( wnętrostwo powodujewzrost ryzyka 20 do 40x ) • Zespół Klinefeltera ( wrodzona wada genetyczna ) • Obciążenie rodzinne ( 6x wzrost ryzyka ) • Guz w pozostałym drugim jądrze (20x wzrost ryzyka) • Niepłodność

6. Czynniki ryzyka w raku jądra cd. • Patologiczne ( dla I zaawansowania ) • Rodzaj histologicznego utkania guza • Wielkość nowotworu • Obecność naciekania naczyń krwionośnych i/lub limfatycznych w tkankach otaczających

7. Czynniki ryzyka w raku jądra cd. • Kliniczne ( w chorobie przerzutowej ) • Pierwotna lokalizacja nowotworu • Podwyższenie poziomu markerów • Obecność przerzutów narządowych do innych narządów niż płuca ( seminoma )

8. Objawy kliniczne • NIEBOLESNE powiększenie się jądra ( tylko 10% przypadków tu testis towarzyszy ból ) • Uczucie ciężkości w mosznie • Tępy ból w dole brzucha i/lub pachwinie • Ginekomastia i/lub tkliwość sutków • Bóle lędźwiowe, trudności w oddychaniu, krwioplucie, utrata wagi, nudności i obrzęki kończyn dolnych mogą być objawami zaawansowanej choroby .

9. W przypadku stwierdzenia obecności zmiany w worku mosznowym – konieczna jest pilna konsultacja urologiczna

10. guz jądra prawego

11. duży guz jądra lewego

12. Badanie przedmiotowe * DELIKATNYM (!) badaniem palpacyjnym wyczuwamy twardy, nieelastyczny guz * Najądrze daje się dość łatwo oddzielić * UWAGA! Może towarzyszyć hydrocoele ( USG, ew. transluminacja moszny ) * Dokładne badanie palpacyjne ( węzły chłonne, guz w p-ni zaotrzewnowej (?) * Chłoniak ( rzadziej przerzuty ) mogą dawać OBUSTRONNE zmiany

13. Badanie przedmiotowe *badaniem palpacyjnym wyczuwamy twardy guz w worku mosznowym

14. Badania obrazowe • *podstawowym badaniem jest wykonanie usg jąder – rozpoznanie guza jądra *Tomografia komputerowa – ocena przerzutów do węzłów chłonnych zlokalizowanych w przestrzeni zaotrzewnowej wzdłuż aorty

15. Przerzut nasieniaka do węzła zaotrzewnowego (strzałka)

16. guz jądra prawego w obrazie rezonansu magnetycznego oznaczony strzałkami; T - jądro prawidłowe

17. Powiększenie jądra nie zawsze oznacza guz nowotworowy • kilka innych chorób również powoduje powiększenie jądra • ważna jest więc dokładna diagnostyka urologiczna

18. Diagnostyka różnicowa * Zapalenie jądra i najądrza * Skręt jądra * Wodniak jądra * Wodniak powrózka nasiennego * Żylaki powrózka nasiennego * Krwiak moszny * Gruźlica jądra

19. Markery nowotworowe - alfa-fetoproteina (AFP) * Powstaje m.in. w woreczku żółtkowym płodu * W nasieniakach poziom prawidłowy; w NSGCT podwyższony w 50-70% guzów * Okres połowicznego rozpadu – 5-7 dni * Podwyższony poziom po orchidektomii – przetrwała choroba ( residuum, przerzuty ) * U około 1/3 pacjentów AFP pozostaje w normie mimo zaawansowanej choroby

20. Markery nowotworowe - podjednostka ß gonadotropinykosmówkowej (ß-hCG) * Podwyższony poziom ß-hCG w r.j. z obecnością komórek syncytiotrofoblastu : - chorioncarcinoma - 100% - embryonal ca - do 80% - teratoma - ok. 25% - seminoma - 5-10% * Okres połowicznego rozpadu – 24 – 36 h; powrót do normy w 5-7 dni po doszczętnej orchidektomii

21. Markery nowotworowe - dehydrogenaza mleczanowa (LDH) * Mniej specyficzna dla r.j. niż AFP czy ß-hCG * Podwyższony poziom : - nasieniaki – 80% - nienasieniaki - 60% * Zawartość LDH ( izoformy LDH1 ) w surowicy koreluje z ilością kopii chromosomu 12p – chromosomowego markeru r.j.

22. Badania obrazowe * Transluminacja moszny ( historyczne ) * USG!!! * Zdjęcie klatki piersiowej ( w przypadku zmian węzłowych powinno się wykonać TK KP ) * Tomografia komputerowa - ograniczenia – trudności diagnostyczne ( tk. tłuszczowa w przestrzeni zaotrzewnowej, niepowiększone węzły chłonne – niediagnostyczne - wyniki fałszywie negatywne ( do 20% )

23. Badania obrazowe c.d. * Magnetyczny rezonans jądrowy (MRI): - ograniczenie napromieniania Rtg gonad - nie wykazuje istotnej przewagi nad TK * Pozytronowa tomografia emisyjna (PET): - może odróżniać zwłóknienia od żywych tkanek guza ( wg Richie & Stevensa ) - wysoki koszt i nikła dostępność badania

24. Diagnostyka różnicowa * Zapalenie jądra i najądrza * Skręt jądra * Wodniak jądra (UWAGA! 5-10% guzów jądra może współistnieć z wodniakiem – przy podejrzeniu npl NIE WOLNO aspirować treści) * Wodniak powrózka nasiennego * Żylaki powrózka nasiennego * Krwiak * Gruźlica jądra

25. Rozpoznanie i staging – zalecenia EAU Do postawienia prawidłowego rozpoznania NJ może wystarczyć badanie fizykalne USG worka mosznowego konieczne dla rozwiania jakichkolwiek wątpliwości diagnostycznych Badanie preparatu operacyjnego konieczne dla potwierdzenia rozpoznania i określenia lokalnego zasięgu choroby.

26. Rozpoznanie i staging – zalecenia EAU cd. 4. Określenie poziomu markerów osoczowych przed i po orchidektomii 5. Należy ocenić stan zaotrzewnowych, śródpiersiowych i nadobojczykowych węzłów chłonnych, jak również narządów wewnętrznych, pod kątem ew. przerzutów

27. Klasyfikacja TNM (1997 ) r.j. • pT – guz pierwotny : * pTx – brak informacji o guzie ( np. przed orchidektomią ) * pT0 – brak utkania guza w preparacie * pTis – ca in situ, intratubular germ cell neoplasia * pT1 – guz ograniczony do jądra i najądrza, bez naciekania naczyń; może dochodzić do tunica albuginea

28. Klasyfikacja TNM c.d. * pT2 – guz ograniczony do jądra i najądrza, cechy naciekania naczyń, może naciekać tunica vaginalis * pT3 – guz nacieka powrózek nasienny; opcjonalnie cechy naciekania naczyń * pT4 – guz nacieka mosznę bez lub z cechami naciekania naczyń

29. Klasyfikacja TNM c.d. • pN – regionalne węzły chłonne : * pNx – brak informacji o węzłach * pN0 – brak przerzutów w węzłach * pN1 – przerzut w węźle do 2 cm lub do 5 meta węzłowych, żaden pow. 2 cm * pN2 – węzły od 2 do 5 cm lub więcej niż 5 meta węzłowych, żaden pow. 5 cm lub przejście guza poza torebkę węzła * pN3 – węzły większe niż 5 cm

30. Klasyfikacja TNM c.d. • Markery osoczowe ( S ) : AFP, ß-HCG, LDH * Sx – markery niedostępne lub nie oznaczone * So – poziom znaczników w granicach normy

31. Klasyfikacja IGCCCG (International Germ Cell Cancer Cooperative Group) 1. Dobre rokowanie ( wszystkie kryteria ) A. Nienasieniaki - guz pierwotny w jądrze lub p-ni zaotrzewnowej - AFP < 1.000 ng/ml i HCG < 1.000 ng/ml i LDH < 1.5 x N - brak przerzutów w mózgu, wątrobie lub kościach B. Nasieniaki - dowolna lokalizacja guza pierwotnego - dowolny poziom markerów - brak przerzutów w mózgu, wątrobie lub kościach

32. Klasyfikacja IGCCCG (International Germ Cell Cancer Cooperative Group) 1. Pośrednie rokowanie ( wszystkie kryteria ) A. Nienasieniaki - guz pierwotny w jądrze lub p-ni zaotrzewnowej - AFP 1.000 – 10.000 ng/ml lub HCG 1.000-10.000 ng/ml lub LDH 1.5xN - 10xN - brak przerzutów w mózgu, wątrobie lub kościach B. Nasieniaki - dowolna lokalizacja guza pierwotnego - dowolny poziom markerów - brak przerzutów w mózgu, wątrobie lub kościach

33. Klasyfikacja IGCCCG (International Germ Cell Cancer Cooperative Group) 1. Niekorzystne rokowanie ( spełnione przynajmniej JEDNO kryterium ) A. Nienasieniaki - guz pierwotny w śródpiersiu - guz pierwotny w jądrze lub przestrzeni zaotrzewnowej i przynajmniej jeden z poniższych warunków: * przerzuty w mózgu, wątrobie lub kościach * AFP > 10.000 ng/ml lub HCG > 10.000 ng/ml lub LDH > 10xN

34. Orchidectomia pachwinowa – linia cięcia

35. Nowotwory jąder - leczenie chirurgiczne DOSTĘP: TYLKO PRZEZ KANAŁ PACHWINOWY !!!

36. Nowotwory jąder - leczenie chirurgiczne WCZESNE ZAKLEMOWANIE POWRÓZKA NASIENNEGO

37. Nowotwory jąder - leczenie chirurgiczne WYTOCZENIE JĄDRA

38. Radykalna orchidektomia z dostępu pachwinowego

39. Guzy jąder

40. Leczenie – Seminoma I° ( EAU ) 1. Od 15 –20% pacjentów może mieć nawrót choroby po orchidektomii 2. Profilaktyczna radioterapia („dog-leg” , 24 – 30 Gy ) redukuje nawroty do 1-3% 3. Aktywny nadzór ( WW ) 4. Chemioterapia (?)

41. Leczenie – NSGCT Iº ( EAU ) 1. Do 30% pacjentów może mieć nawrót choroby po orchidektomii 2. Chorzy niskiego ryzyka ( pT1, bez naciekania naczyń ) RPLND Aktywny nadzór ( koszty !!! ) Jeśli RPLND pN+, to dwa kursy BEP

42. Retroperitoneal Lymph Node Dissection ( RPLND ) * Roberts JB: Excision of lumbar lymphatic nodes and spermatic vein in malignant diseases of the testicle:A Contribution from the Surgical Laboratory of the Philadelphia Polyclinic. Ann Surg. 1902; 36: 539-49 * Rukstalis DB, Chodak GW. Laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection in a patient with stage 1 testicular carcinoma. J Urol. 1992;148: 1907-1910 .

44. Leczenie – NSGCT Iº ( EAU ) • 1. Chorzy wysokiego ryzyka ( pT2-pT4, naciekanie naczyń ) • Obustronne RPLND – przy pN+, z nerve-sparing po stronie przeciwnej • Pierwotna chemioterapia ( 2 kursy BEP). Brak długotrwałych obserwacji odnośnie ew. zaotrzewnowej wznowy

45. Leczenie choroby przerzutowej ( EAU ) • Seminoma : • Do stopnia zaawansowania N3M1 : • Początkowo radioterapia • Ew. chemioterapia jako salvage procedure • Powyżej N3M1 : • Chemioterapia z ew. następową radioterapią jako salvage; procedury chirurgiczne ekstremalnie trudne technicznie

46. Leczenie choroby przerzutowej ( EAU ) c.d. • NSGCT 1. Guz IIº o niewielkiej objętości : pierwotna chemioterapia lub RPLND + aktywny nadzór lub 2 cykle chemioterapii • Guz IIIºo dobrej prognozie : 3 kursy BEP • GuzIIIº o średniej lub złej prognozie : 4 kursy BEP • Wycięcie mas po chemioterapii po normalizacji poziomu markerów osoczowych

47. Nadzór – seminoma Iº - po orchidektomii i radioterapii

48. Nadzór – seminoma I° po orchidektomii – aktywna obserwacja i/lub chemioterapia

49. Nadzór – non-seminomaIº -aktywna obserwacja

50. Nadzór – non-seminoma I° - po RLPND lub chemioterapii