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Gangrena de Fournier

Gangrena de Fournier. Santiago Paz Manrique Interno de Medicina Hospital Regional del Sur – ALAR 3. Generalidades. Proceso infeccioso de las fascias superficial y profunda de los genitales masculinos.

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Gangrena de Fournier

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  1. Gangrena de Fournier Santiago Paz Manrique Interno de Medicina Hospital Regional del Sur – ALAR 3

  2. Generalidades • Proceso infeccioso de las fascias superficial y profunda de los genitales masculinos. • La infeccion se expande en mayor medida en los planos musculares y en grados variables, a la piel que recubre la zona. • Evento inicial: Celulitis. • Celulitis: Infección local, adyacente a una puerta de entrada.

  3. Generalidades • Irrigación: • Parte inferior de la pared abdominal anterior. • Arteria epigástrica inferior. • Arteria ilíaca circunfleja profunda. • Pared escrotal. • Arteria pudenda interna. • Arteria pudenda externa. • A excepción de la A. pudenda interna, todos estos vasos viajan a través de la Fascia de Camper (superficial a la Fascia de Scarpa).

  4. Generalidades • Endarteritis obliterante (coagulación fibrinoide de arteriolas). • Necrosis vascular cutánea y subcutánea causa isquemia local y aumento de la proliferación bacteriana (infiltración de PMN). • Sinergia bacteriana. • Se han descrito tasas de destrucción fascial de hasta 2 a 3 cm/h.

  5. Etiología • Factores etiológicos: • Puerta de entrada al perineo. • Compromiso inmunitario. • Virulencia del patógeno. • Especies • Streptococcusspp. • Staphylococcusspp. • Enterobacterias. • Anaerobios. • Hongos.

  6. Etiología • Patógenos: • Es frecuente aislar un promedio de 4 patógenos en cultivos. • E. colies el aerobio que mas predomina. • Bacteroides es el anaerobio que mas predomina. • Otros muy frecuentes: Staphylococcus, Proteus, Enterococcus, Streptococcus(aerobios y anaerobios), Pseudomonas, KlebsiellayClostridium.

  7. Factores de riesgo • Diabetes mellitus (60%). • Obesidad mórbida. • Alcoholismo. • Cirrosis. • Extremos de la vida. • Enfermedades vasculares pélvicas. • Malignidad (LPMA, LNLA, LMA). • LES. • Enfermedad de Crohn. • Infección por VIH. • Desnutrición. • Inmunosupresión iatrogénica.

  8. Índice de Severidad de Gangrena de Fournier (FGSI) • Temperatura • Frecuencia cardiaca. • Frecuencia respiratoria. • Conteo de Leucocitos. • Hematocrito. • Sodio en sangre. • Potasio en sangre. • Creatinina en sangre. • Bicarbonato en sangre.

  9. Índice de Severidad de Gangrena de Fournier (FGSI) • Nos indica toxicidad sistémica. • Cada ítem tiene un puntaje de entre 0 y 4, a mas puntos, mayor severidad. • Un score mayor a 9 indica gran mortalidad. • Diabetes y VIH no conllevan alta mortalidad. • De peor pronóstico cuando es de origen anorectal. Laor E, Palmer LS, Tolia BM, Reid RE, Winter HI. Outcomeprediction in patientswithFournier'sgangrene.JUrol. Jul 1995;154(1):89-92

  10. Examen físico • Pródromos de fiebre y letargia, varían entre 2 y 7 días. Dolor, prurito e inflamación. • Piel sobre la lesión tiene una apariencia oscura y se palpan crépitosen la zona afectada. • Signos de alerta: Fluctuación, crepitación de tejidos blandos, sensibilidad localizada y heridas ocultas. • Presencia de gas/crépitos: Indicación absoluta de cirugía. • Buscar puerta de entrada.

  11. Descartar • Fractura testicular. • Hematoma testicular. • Absceso testicular. • Absceso escrotal. • Vasculitis. • Necrosis por warfarina. • Poliarteritisnodosa. • Granulomatosis de Wegener.

  12. Exámenes auxiliares • Hemograma • AGA y electrolitos. • Hemocultivo y urocultivo. • Panel para CID (TP/INR, TPT, Fibrinógeno, Dímero D y conteo de plaquetas). • Cultivos de heridas o abscesos abiertos. • Imagenología: Primero Rayos X o Ecografía. De elección para evaluar extensión es TAC.

  13. Consideraciones al tratamiento • Exploración quirúrgica es necesaria. • Resucitación agresiva en pacientes con toxicidad sistémica (hipoperfusión o falla orgánica). • Profilaxis antitetánica en pacientes con heridas. • Estabilización y manejo de comorbilidades.

  14. Tratamiento • Empírico principal: Ciprofloxacino + Clindamicina. • Otros: Ampicilina + Sulbactam, Ticarcilina + Ácido Clavulánico y Piperacilina + Tazobactam, añadiendo un aminoglucósido + Metronidazole o Clindamicina. • Sepa rechazar la Vancomicina (solo en evidencia de MRSA). • Agregar Anfotericina B o Caspofungina si hay prueba positiva de aminas en la herida.

  15. Tratamiento • Cuidados quirúrgicos. • Emergencia quirurgica! • Pilar principal de tratamiento y mejoría. • Observar aspecto gris negruzco de la fascia, indicativo certero de Fournier. • Debridación con márgenes amplios, con gran exposición de las fascias. • Todo plano fascial que se separe con disección roma debe ser considerado afectado y por lo tanto, debe removerse. • Disecar hasta hallar tejido sangrante.

  16. Tratamiento • Reconstrucción: • Cierre primario, de ser posible. • Cobertura con colgajo local de piel. • Implantes de piel de grosores distintos. • Colgajo muscular en espacios amplios (espacio isquiorectal, por ejemplo).

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