Att förebygga ohälsa Grundläggande om teori och metod

1. Att förebygga ohälsaGrundläggande om teori och metod Siggi Olafsson Barn och Unga, Social utveckling, Socialresursförvaltning, Göteborgs Stad Epost: siggi.olafsson@socialresurs.goteborg.se Telefon: 0703 25 65 79 Webb: www.socialutveckling.goteborg.se(Barn och Unga)

2. Innehåll 13.00 Start 14.15 Paus 14.30 Start 16.30 Slut • Presentation och innehåll • Bakgrund om att förebygga • Teori • Salutogen modell • Social inlärningsteori • Informationsprocessteori • Neropsykologi (kognitiv teori) • ¨Praktisk tillämpning • Arena skola • Målgrupp föräldrar

3. Att förebygga, vad? • Riskfaktorer • Drogmisbruk • Kriminalitet • Trafikolyckor • Skolmisslyckanden • Aborter • Utanförskap • Ätstörningar • Etc… • Etc… • Det hjälper sällan att prata eller öka kunskapen om det riskfyllda, för att förhindra det… • Det är snarare tvärtom, att fokusera på det riskfyllda kan förvärra, det kallas att insatsen är kontraproduktiv. • Socialstyrelsen: Två olika metaanalyser av insatser för antisociala ungdomar visade att 29 procent hade skadliga effekter i det ena fallet och 11 procent i det andra

4. Från intuition till kunskap Intuitions baserad Teori baserad Fakta baserad Intention utan god teori Trolig effekt Dokumenterad effekt Kunskapsbaserad förebyggande Begreppet ”kunskapsbaserat förebyggande arbete” omfattar åtgärder med trolig och dokumenterad effekt

5. Riskfaktorer är ofta ospecifika • Många riskfaktorer är ospecifika (Hawkins et al, 2002). • Det innebär att samma faktor, exempelvis skolmisslyckande, för en individ kan bidra till depression och för en annan alkoholproblem. • Medan varje riskfaktor tagen för sig kanske ger relativt små risker för psykiska problem hos barnen, så kan två riskfaktorer ge en fyrfaldig riskökning, och fyra eller fler riskfaktorer en tiofaldig ökning (Luthar et al. 2000). • Det innebär att effekten av en given riskfaktor kan bli avsevärt större om individen redan är utsatt för andra belastningar. • Det är antalet riskfaktorer som bidrar till att öka risken. • Att man dock bör vara medveten om att en enskild faktor, exempelvis socialgrupp, kan slå igenom på ett stort antal andra faktorer. • Interaktion mellan risk- och skyddsfaktorer har konsekvenser • Det mest betydelsefulla är inte att identifiera någon enskild betydande riskfaktor och söka avlägsna den utan istället att sträva efter att den totala bördan av riskfaktorer minskar genom att öka tillgången till skyddsfaktorer.

6. Begrepp • Universell prevention • Generell prevention, riktas till alla i gruppen • Selektiv prevention • Riktas till grupp som löper högre risk att drabbas av ohälsa • Indikerad prevention • Riktas till de som redan drabbats av ohälsa. • Evidens • Bevisat genom forskning, anges ofta på en skala 1-5 där 5 står för bäst bevis 1 randomiserat kontrollerade utvärderingar 2 icke-randomiserade utvärderingar med jämförelsegrupp 3 för- och eftermätningar utan jämförelsegrupp 4 sambandsstudier • experters åsikter. Kontraproduktiva insatser Det räcker således inte med vällovliga teorier, goda avsikter, hårt arbete och enighet om att en viss insats är effektiv. Inte heller räcker det med att deltagarna tycker en insats är bra. Exemplen åskådliggör också faran med devisen ”Det alltid är bättre att göra något än att inte något alls!” Den viktigaste uppgiften för en evidensbaserad praktik är att försäkra sig om att behandlingarna åtminstone inte skadar. (Socialstyrelsen)

7. Den preventiva paradoxen Normalgrupp Ett räkneexempel med 100 barn Riskgrupp Problemgrupp

8. Antal individer som får problem De flesta med problem finns i normalgruppen… …men de allvarligaste och mest svåråtgärdade problemen finns i problemgruppen

9. Förebyggande arbete - Vilka strategier? Multisystemiska indikerade insatser Individuellt anpassade och intensiva Barn med högrisk för allvarliga beteendeproblem (ca1-2%) Barn med moderat risk för allvarliga beteende problem (5-10%) Indikerade, selektiva insatser Ex, Disa, ART Universella åtgärder Skolomfattande som Olweusprogrammet eller PALS. (fokuserar på systemet, leverantören och barnet) Elevfokuserade som Socialt och Emotionellt Lärande Leverantörsfokuserade som Clasrom management eller Lärarledarskap Barn med liten risk för allvarliga beteendeproblem (ca 80-90%) Forebyggendeinnsatser i skolen, 2006 Social- oghelsodirektoratetUtdanningsdirektoratet

10. Aktuella teorier • När framgångsrika främjande och förebyggande insatser designats, har följande teorier ofta använts. • Salutogen modell, risk och skydd • Kognitiva teorier • Social inlärningsteori • Informationsprocessteori • Neuropsykologi

11. Salutogen modell Salus+Genesis = Hälsans Ursprung Professor Aaron Antonovsky Professor Emmy Werner Professor Sir Michael Rutter Professor FromaWalch Professor Marianne Cederblad - Vad är det som gör att vissa klarar sig bra trots stora påfrestningar?

12. Känslan av sammanhang KASAM "Känslan av sammanhang är en global hållning som uttrycker i vilken utsträckning man har en genomträngande och varaktig men dynamisk känsla av tillit att… • (Begriplighet) de stimuli som härrör från ens inre och yttre värld under livets gång är strukturerade, förutsägbara och begripliga, • (Hanterbarhet) de resurser som krävs för att man ska kunna möta de krav som dessa stimuli ställer på en finns tillgängliga, och • (Meningsfullhet) dessa krav är utmaningar, värda investering och engagemang.

13. Från Riskfaktorer till Friskfaktorer Söker systematiskt efter förbättrande faktorer i stället för de orsakssammanhang som är negativa för individen.

14. Vad är friskfaktor? • Med friskfaktor avses skeenden eller förhållanden som gynnar hälsan i de fall som ohälsan är närvarande. • Särskild eftersom att det motverkar ohälsa direkt. • En friskfaktor märks inte om hälsan är god

15. Kunskap om Friskfaktorer • Friskfaktorerna är ofta ospecifika, dvs. de skyddar samtidigt mot olika former av psykiska problem och ibland även kroppslig ohälsa. • Detta gäller exempelvis för god mental förmåga som både skyddar mot psykisk ohälsa och mot fysisk ohälsa. 

16. Nivåer av Friskfaktorer • Individnivå • Individuella • Interpersonella • Familjenivå • Socioekonomi • Relationella • Kamratnivå • Gott resp. dåligt inflytande • Omgivningsnivå • Skola • Närmiljö • Samhälle

17. Skyddsfaktorer • Tydliga normer och förväntningar. • Föräldrar, skolpersonal och andra vuxna visar unga vilka normer som gäller och vilka förväntningar de har på barnen. Föräldrar som tydligt visar att de inte vill att barnen ska dricka alkohol har exempelvis barn som dricker mindre alkohol. • Anknytning. • Barn och unga är mer benägna att leva upp till normer och förväntningar när de känner tillhörighet och har en anknytning till dem som representerar normerna. Gäller föräldrar, skolpersonal och andra vuxna. • Uppmärksamhet för prosociala handlingar • Något som är relativt ovanligt. Människor lär genom de konsekvenser deras handlingar får. Det är därför viktigare att uppmärksamma barns positiva handlingar än deras negativa, eftersom detta ökar sannolikheten för repetition av positiva handlingar. Hawkins, Catalano och Arthur, (2002)

18. Årskonsumtion av ren alkohol hos elever i årskurs 9

19. Social Inlärningsteori • Albert Bandura`s Social LearningTheoryposits that peoplelearn from oneanother, via observation, imitation, and modeling. The theory has oftenbeencalled a bridge between behaviorist and cognitivelearningtheories. • Reciprok determinism • Enligt behaviorismen är det miljön som bestämmer en individs beteende. Bandura ansåg att den här synen på beteende var alltför enkelt och påpekade att miljön givetvis påverkade en individs beteende men att beteendet också kan påverka ens miljö. Människan är enligt Bandura ingen viljelös maskin utan har förmågan att planera, tänka och förutse resultaten av sina handlingar. Hon kan i sitt inre forma symboliska representationer såväl av olika beteenden som av tänkbara konsekvenser. Detta ledde till slutsatsen att omgivningen och beteendet orsakar varandra, något som han kallade reciprok determinism. • Senare började han se en individs personlighet som interaktionen mellan tre saker: Miljö, beteende och individens psykologiska processer. De psykologiska processerna består av vår förmåga att hålla bilder i minnet samt språket. På grund av Banduras betoning av kognitiva processer, anses han vara kognitivismens fader.

20. Reciprok determinism

21. Modellinlärning - Observationsinlärning • Uppmärksamhet – Om du skall kunna lära dig någonting måste du vara uppmärksam. Allt sådant som stör uppmärksamheten, bland annat trötthet, sjukdom, nervositet m.m. leder till att du kommer att lära dig mindre. Modellen som används är också av betydelse. En modell som drar uppmärksamheten till sig är bättre, allt från fysiska markörer till status och prestige. • Kvarhållande i minnet – förmågan att minnas det du har uppmärksammat, är också av betydelse för modellinlärningen. • Motorisk reproduktion – Förmågan att översätta det som du kommer ihåg i faktiskt beteende. Du måste alltså kunna reproducera beteendet. Vår förmåga att imitera ett beteende förbättras också med erfarenhet. Vår förmåga förbättras även när vi bara föreställer oss att vi gör någonting. • Motivation – är också viktig. Du måste ha en god anledning till att reproducera ett beteende. Bandura tar upp ett antal skäl, bland annat tidigare betingning, utlovad och vikarierande förstärkning.  Han menar dock att sådana saker inte så mycket orsakar beteende men de visar snarare vad man har lärt sig.

22. Självstyrning • Med självstyrning menas förmågan att kontrollera ens beteende • Självobservation – Vi tittar på oss själva, vårt beteende och håller ögonen på det. • Bedömning – Vi jämför det vi ser med en norm eller standard eller någon annan. • Självrespons – Om du gör bra ifrån dig i jämförelse med dina standarder, kommer du att ge dig själv beröm, annars straffar du dig själv. Beröm och straff kan vara att göra/inte göra något eller känslor av stolthet eller skam. Självuppfattningen är betydelsefull här, det som kallas för självförtroende. Om man under åren och uppväxten har fått en hel del beröm och har man presterat väl, kommer man att få en positiv självuppfattning. För mycket självstraff kan enligt Bandura leda till: • kompensation – överlägsenhetskomplex, t ex grandios självuppfattning • inaktivitet – apati, trötthet, depression • eskapism – droger, tv, alkohol, fantasier, och till och med självmord. • Banduras råd och rekommendationer • Känn dig själv. • Ha inte så höga standarder. • Använd dig av självberöm i stället för självstraff (positiv förstärkning).

23. Informationsprocessteori Informationsteoretisk psykologi, förklarar de processer som uppstår när sinnesintryck för information till hjärnan, hur information lagras i ett "minne" och hur det sedan går till när denna information används för beslut, samtal, problemlösning och handling.

24. Fyra pelare • (Tänkande) • Thinking: The process of thinking includes the activities of perception of external stimuli, encoding the same and storing the data so perceived and encoded in one's mental recesses. • (Analysav stimuli) • Analysis of stimuli: This is the process by which the encoded stimuli are altered to suit the brain's cognition and interpretation process to enable decision making. There are four distinct sub-processes that form a favourable alliance to make the brain arrive at a conclusion regarding the encoded stimuli it has received and kept stored. These four sub-processes are encoding, strategization, generalization and automatization. • (Situationellmodifiering) • Situational modification: This is the process by which an individual uses his experience, which is nothing other than a collection of stored memories, to handle a similar situation in future. In case of certain differences in both situations, the individual modifies the decisions they took during their previous experience to come up with solutions for the somewhat different problem. • (Utvärderingav hinder) • Obstacle evaluation: This step maintains that besides the subject's individual development level, the nature of the obstacle or problem should also be taken into consideration while evaluating the subject's intellectual, problem solving and cognitive acumen. Sometimes, unnecessary and misleading information can confuse the subject and he / she may show signs of confusion while dealing with a situation which is similar to one he / she was exposed to before, which he / she was able to handle successfully.

25. Grundaffekter Människans grundaffekter, också kallade basaffekter, grundemotioner och grundläggande känslor, är känslor som i någon mening är mer basala och grundläggande än andra, sekundära eller komplexa känslor, som kan kallas emotioner. Den amerikanska psykologen Silvan S. Tomkins med flera emotionspsykologer utgår från ansiktsuttryck i sina studier av grundkänslorna. Till exempel har Paul Ekman studerat känslouttryck bland människor från olika delar av världen (även isolerade naturfolk) och bland små barn. Moderna studier har också till exempel med magnetisk resonanstomografi ("magnetkamera") funnit att det finns unika aktiveringsmönster i hjärnan associerat med vissa grundkänslor, vilket stödjer att de verkligen är grundkänslor.

26. S. S. Tomkin - Grundaffekter Tomkins listar nio stycken grundaffekter, fördelade över tre grupper: • Positiva affekter • Glädje • Intresse • Neutrala affekter • Förvåning • Negativa affekter • Avsmak • Avsky • Ilska • Ledsenhet • Rädsla • Skam (Avsmak och avsky, kan ibland beskrivas som en affekt, när man talar om 8 grundaffekter)

27. Amygdala Amygdala utgör en del av det limbiska systemet och har en funktion vid såväl fruktan som njutning. Information från yttervärlden - syn- och hörselintryck - kopplas i thalamus om till olika områden av hjärnbarken. Gäller informationen yttre hot kopplas informationen vidare till amygdaladär allvaret i hotet bedöms. Information når amygdala även via en kortare, snabbare bana. Från amygdala aktiveras försvarsreaktioner som orörlighet, flykt och försvar.

28. B M I Socialt lärande Miljö, beteende och individen påverkar varandra Hur du beter dig påverkar dig själv och din omgivning Miljön påverkar ditt beteende och dina inre processer Dina inre processer påverkar ditt beteende och miljön omkring dig Beteende Miljö Individen

29. Inre processer Handlingar, tankar, och känslor påverkar varandra. Vad du gör, påverkar hur du tänker och hur du känner. Hur du känner påverkar likaså dina handlingar och tankar. Hur du tänker, påverkar hur du känner och handlar. Handlingar Tankar Känslor

30. I praktiken då? • För föräldrar • Universell nivå • Cope • Komet (selektiv nivå) • Föräldrakraft • Indikerad nivå • De otroliga åren (selektiv nivå) Arena skola • Universell nivå • SEL (StegVis, Stegen, SET) • Lärarledarskap • Förhållningsätt och ledarskap i klassrummet • ÖPP, Effekt • Indikerad nivå • Disa (selektiv nivå) • ART • Skolomfattande, kombinerade modeller (Universell + Indikerad) • Olweus • PALS • PS i skolan

31. Att arbeta på arena Skola • Prestationsforskning, Barns lärande • John Hattie från Auckland University publicerade Visible Learning(2009, Routledge), ett resultat av femton års arbete av Hattie och hans forskargrupp. • Boken är en metastudie och den hittills största översikten av hur olika faktorer påverkar elevers studieresultat. Studien har fått ett positivt mottagande internationellt, både bland forskare och i utbildningspolitiska sammanhang. • 800 metastudier • 50 000 undersökningar • 80 miljoner elever • Rangordnar 138 faktorer med betydelse för elevprestationer • Vad säger ex prestationsforskningen i relation till kunskap om hälsa? • Finns det samvarierande variabler? • Finns det kontraindikativa variabler?

32. Hattie, 2008, Lärareffekter • Aspekter, knutna till lärare och skola, som betyder mest för elevernas prestationer. • Systematisk utvärdering av undervisningens effekt 0,9 • Lärare använder videoinspelade undervisningssituationer för att utveckla sig själva som undervisare 0,88 • Insatser som stöd till läraren för att minska störande beteenden i klassrummet 0,8 • Omfattande stöd till elever med inlärningssvårigheter 0,77 • Lärare är tydlig i sin undervisning 0,75 • “Ömsesidig undervisning” vilket innebär att läraren lär eleven att ställa frågor, klargöra otydligheter samt att summera. 0,74 • Feedback från lärare till elev 0,73 • Goda relationer mellan elever och lärare 0,72 • Undervisning är utspridd i tiden 0,71

33. Utmaningar • Arenans grunduppdrag • Ex skolan är det många som vill påverka, ett tydligt eget uppdrag • Implementering • Omfattande insatser kräver ett åtagande som det måste finnas tid till • Vidmakthållande • Huvudmannen måste följa upp, initierare måste planera stöd över tid • Lokala effektstudier saknas • Studier i skolmiljö sällsynta, nyttan osynlig • Olika kunskapsperspektiv • Pedagogik, folkhälsa, psykologi, sociologi, antropologi

34. Tack för er uppmärksamhet!www.socialutveckling.goteborg.se