COMPLICACIONES URGENTES EN LA CIRUGÍA BARIÁTRICA

1. COMPLICACIONES URGENTES EN LA CIRUGÍA BARIÁTRICA RUBÉN GONZALO GONZÁLEZ LOURDES SANZ ÁLVAREZ (HUCA)

2. INDICE • INTRODUCCIÓN • TECNICAS QUIRÚRGICAS • BY PASS GÁSTRICO • COMPLICACIONES • SINTOMAS Y SIGNOS • MORTALIDAD • CONCLUSIONES

3. INTRODUCCIÓN • Problema sanitario de primera magnitud (EPIDEMIA DEL SIGLO XXI) • Rápido crecimiento de esta patología. • 2005: 400 millones eran obesos. 2015: 700 millones obesos. • Dificultad tanto en la prevención como en el tratamiento. • Graves problemas: impacto socio-económico (6,9% gasto sanitario) aumento en la morbi-mortalidad. • La prevención de esta epidemia debe ser la gran prioridad. • La CIRUGÍA BARIÁTRICA se ha convertido en el patrón de referencia del tratamiento de estos pacientes.

4. TÉCNICAS QUIRÚRGICAS • TÉCNICA IDEAL: • Segura (morbilidad < 10% y mortalidad < 1%) • Útil para el 75% de los pacientes. • Duradera: el beneficio obtenido persista al menos 5 años. • Reproducible. • Pocos efectos secundarios y consecuencias que limiten la calidad de vida. • Escasas complicaciones a largo plazo (<2% reintervenciones al año). • Reversible (anatómica y/o funcional). • TÉCNICAS RESTRICTIVAS: gastroplastia vertical anillada (GVA). banda gástrica ajustable (BGA). gastroplastia tubular. • TÉCNICAS MALABSORTIVAS: derivación biliopancreática (DBP). DBP con cruce duodenal. • TÉCNICAS MIXTAS: bypass gástrico (técnica por excelencia). 12 % 17% 71%

5. BYPASS GÁSTRICO • VENTAJAS: • Pérdida adecuada de peso, mantenida en el tiempo con una tasa de complicaciones aceptables. • Mantienen una saciedad precoz y son menos atraídos por los dulces. • Tolera dieta practicamente normal (raciones reducidas). • Alteraciones metabólicas propias de la malabsorción son raras. • INCONVENIENTES: • Falta de estandarización en la medida de los brazos de la reconstrucción. • Dificultad de acceso diagnóstico al estómago excluido. • Problemático en los superobesos.

6. COMPLICACIONES • TARDÍAS • Obstrucciones tardías. • Estenosis de la anastomosis. • Úlcera de la boca anastomótica. • Comunicación gastro-gástrica. • Colelitiasis. • Eventración. • Vómitos. • Diarrea. • Síndrome Dumping. • Malabsorción. • Desnutrición. • AGUDAS: • Dehiscencia de la anastomosis • Obstrucción intestinal. • Absceso intraabdominal. • Hemorragia digestiva. • Infección de la herida quirúrgica. • Neumonía. • Tromboembolismo pulmonar • Infección urinaria. • Complicaciones cardiovasculares.

7. COMPLICACIONES • LA LLEGADA DE LA LAPAROSCOPIA TRAE CONSIGO EVIDENTES VENTAJAS SOBRE LA CIRUGÍA ABIERTA: • Virtual desaparición de las complicaciones parietales. • Mejor recuperación postoperatoria (disminuye la estancia 2-3 días). • Tasas de reintervenciones < 3%. • Tasas de complicaciones < 3% (sobretodo fugas y obstrucciones). • Menor índice de lesiones en el bazo, infección de la herida, hernia incisionaly mortalidad. • Mayor incremento de obstrucciones intestinales tempranas, hemorragias gastrointestinales y estenosis del estoma. • Menoscomplicacinesrespiratorias y trombóticas. Es susceptible de complicaciones en sus primeras fases, en la llamada curva de aprendizaje, dado que se trata de una técnica compleja.

8. DEHISCENCIA DE LA SUTURA • La complicación postoperatoria aguda más temida. • Incidencia: 0,5-1,5% en cirugía abierta. 2-5% en cirugía laparoscópica. La experiencia del cirujano influye en la tasa de fuga, sobretodo al principio de la experiencia laparoscópica. (algunos estudios 35%) • Puede ocurrir: • Gastroyeyunostomía: + frecuentes, > riesgo vital y > mortalidad. • Línea grapado del remanente gástrico. (distensión del remanente gástrico) • Línea grapado del reservorio gástrico. • Yeyuno-yeyunostomía. • Lesión iatrogénica en un asa de intestino o esófago. • Síntomas: taquicardia, disnea, oliguria, dolor abdominal. • Diagnóstico: TC contraste y/o EGD (sensibilidad 60%) • Si la sospecha es grande: laparotomía-laparoscopia exploradora. EVITAR EL RETRASO DIAGNÓSTICO Y TERAPEÚTICO.

9. DEHISCENCIA DE LA SUTURA (I) • Pac 41 años: BY GÁSTRICO CORTO (CIRUGÍA ABIERTA). • En el postoperatorio inmediato (48 horas): • EGD: fuga de contraste a nivel de la gastroyeyunostomía. • IQ URGENTE: se observa un poro en la rama ascendente del reservorio gastrico que se sutura + gastrostomía de alimentación + drenaje. • La evolución postoperatoria cursa sin complicaciones con buena tolerancia con la nutrición enteral. • EGD y TC control: no colecciones ni fugas de contraste. • Tras el alta presentó una estenosis de la anastomosis que precisó dilataciones.

10. DEHISCENCIA DE LA SUTURA (II) • Paciente 30 años: BY PASS GÁSTRICO LARGO MODIFICADO. • Buena evolución postoperatoria con EGD normal, tolerando y drenaje sin alteraciones. • Al 6º dia postoperatorio: • Pico febril 38ºC. • No dolor abdominal. Transito gases-heces. Tolerando. Drenaje hematico escaso. • Analítica normal. S y S y Rx torax normal. • TC URGENTE: hematoma retrogástrico con drenaje en su interior. no fugas de contraste, ni liquido libre. • DGO: hematoma sobreinfectado (tto antibiotico) • 7d despues fiebre y el drenaje no funciona. Paciente asintomático y exploración normal. TC PREFERENTE: colección retrogástrica y fístula de estomago excluido. • IQ URGENTE: lavado + drenaje por hematoma sobreinfectado (fístula??). • Buena evolución postoperatoria. Dado de alta sin complicaciones.

11. DEHISCENCIA DE LA SUTURA (III) • Paciente 28 años: BY PASS GASTRICO LARGO POR LAPAROSCOPIA. • Buena evolución postoperatoria con EGD normal y tolerando. • Al 5º día postoperatorio: • Febrícula y leve leucocitosis. • Dolor abdominal en FII, sin signos de irritación peritoneal. • Drenajes serohemáticos. • TC URGENTE: no fuga de contraste. Neumoperitoneo y líquido libre en pelvis. Colección de 11x6 cm en zona de la anastomosis distal. • IQ URGENTE: perforación puntiforme a 1cm de la yeyuno-yeyunostomía (asa alimentaria) con abundante contenido intestinal libre y colecciones purulentas en Douglas. Sutura + drenaje. • Buena evolución postoperatoria dada de alta 15 después asintomática, con transito y TC control sin alteraciones.

12. OBSTRUCCIÓN INTESTINAL • Es la segunda complicación postoperatoria más temida (es raro la obstrucción intestinal inmediata). • Incidencia: 3% (hernias internas). mayor frecuencia en cx laparoscópica menor adherencias. • Cualquiera de los tres brazos de la reconstrucción. Los síntomas dependerán del asa obstruida. • Origen de la obstrucción: • Hernias internas: mesocolon transverso, defecto mesentérico creado por la yeyuno-yeyunostomía, hernia de Peterson. • Hernias externas: relacionado con la incisión o el orificio del trocar. • Intususcepción • Error en la reconstrucción en Y de Roux. • Principal preocupación son las hernias internas estrangulación. EVITAR RETRASO DIAGNÓSTICO Y TERAPEÚTICO.

13. OBSTRUCCIÓN INTESTINAL • HERNIA INTERNA ASA ALIMENTARIA: • Mujer 28 a. intervenida en 2003: BY PASS GÁSTRICO LARGO (ABIERTO). • En 2005: acude por vómitos alimentarios de 7 días de evolución sin otra clínica acompañante. EF y analítica normal. • TC URGENTE: obstrucción del asa alimentaria próxima a la anastomosis yeyuno-yeyunal. • IQ URGENTE: obstrucción del asa alimentaria por hernia interna a través del mesenterio del intestino delgado. • Se repara la brecha mesentérica. • Evolución postoperatoria y seguimiento sin complicaciones.

14. OBSTRUCCIÓN INTESTINAL • OBSTRUCCIÓN DEL ASA BILIOPANCREÁTICA: • Mujer 4o años intervenica en 2003: BY PASS GÁSTRICO LARGO (ABIERTA) • En 2004: acude por dolor abdominal epigástrico intenso sin vómitos ni alteraciones del tránsito. No otra clínica acompañante. • TC URGENTE: marcada distensión gástrica, duodenal y de yeyuno proximal. Asa alimentaria sin alteraciones con buen paso de contraste. • IQ URGENTE: obstrucción del asa biliopancreática (yeyuno) por brida. • Evolución postoperatoria y seguimiento sin complicaciones.

15. OBSTRUCCIÓN INTESTINAL • OBSTRUCCIÓN DEL ASA COMÚN: • Mujer 47 años intervenida en 2005: BY PASS GÁSTRICO LARGO (ABIERTA). • En 2006: acude por dolor abdominal intenso en epigástrico y diarrea de 24 horas de evolución. • TC URGENTE: asa alimentaria de calibre normal. Dilatación de asas de intestino delgado y nivel hidroaéreo gástrico. • IQ URGENTE: obstrucción por brida a nivel del asa común. • Evolución postoperatoria y seguimiento sin complicaciones.

16. OBSTRUCCION INTESTINAL • Paciente 45 años: BY PASS GASTRICO CORTO LAPAROSCOPIA. • Buena evolución postoperatoria, EGD control normal, e iniciando tolerancia . • Al 5º día postoperatorio: • Vómitos en relación con la ingesta. • No dolor abdominal, analítica normal, transito gases-heces, exploración normal. • TC URGENTE: obstrucción asa alimentaria por hernia en puerto trocar • IQ URGENTE: hernia incarcerada por orificio de trocar que es viable. • Buena evolución postoperatoria. Es dada de alta 7 días después con buena tolerancia y asintomática.

17. OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

18. INFECCIÓN DE LA HERIDA • El riesgo es mucho mayor en la cirugía abierta que en la laparoscópica. • 10-15%% cirugía abierta. • 3-4% cirugía laparoscópica. • Complicaciones leves tipo seroma o infección leve hasta en el 40%. • En laparoscopia existe una alta asociación con el uso de grapadoras circulares al crear la gastroyeyunostomía. • Complicaciones de la IHQ: • Dehiscencia de la herida (1%). • Herniación (1%). Necesitarán desbridamiento quirúrgico.

19. HEMORRAGIA • La hemorragia postoperatoria ocurre en 1-4% de los pacientes (25% necesitará IQ). • Hemorragia intraperitoneal: signos y síntomas de sangrado agudos. • Lesión esplénica. • Orificio de trocar. • Meso de ID y/o vasos cortos gástricos durante la disección. • Hemorragia gastrointestinal: signos y síntomas de sangrado subagudos. • Gastroyeyunostomia y yeyunoyeyunostomía (rectorragias). • Linea de grapado del remanente gástrico (melenas). • La grave es la que aparece en < 12 horas. • Evaluación inicial: endoscopia digestiva alta (endoscopio pediátrico). • La mayoría se resuelven sin tratamiento quirúrgico.

20. COMPLICACIONES RESPIRATORIAS • TROMBOEMBOLISMO PULMONAR: • Causa más frecuente de mortalidad postoperatoria. (50%) • Principales factores de riesgo: IVC, IMC> 60, obesidad central, SAHOS. • Principal estrategia: prevención. • Puede ser difícil de diagnosticar: en aquellos pacientes con mayor riesgo: presentan dificultad para la realización de pruebas diagnósticas. • OTRAS COMPLICACIONES: • NEUMONÍA. • ATELECTASIAS: es la complicación más frecuente en este tipo de pacientes.

21. COMPLICACIONES INUSUALES • Siempre deben ser consideradas y excluidas en la evaluación de estos pacientes. • ARRITMIA CARDIACA . • INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO. • NEUMOTORAX. • PERFORACIÓN ESOFÁGICA (esófago cervical) • PANCREATITIS AGUDA • MIONECROSIS GLÚTEA (estado séptico la noche posterior a la IQ) REQUIERE UNA RAPIDA EVALUACIÓN DEL PACIENTE E INICIO DE TRATAMIENTO. EMERGENCIAS POSTOPERATORIAS

22. SINTOMAS Y SIGNOS • Algunas complicaciones graves son específicas de este tipo de cirugía y de este tipo de pacientes, que pueden presentar una sintomatología diferente a los pacientes no obesos • La prioridad es el diagnostico precoz y el tratamiento agresivo. • RÁPIDA EVOLUCIÓN A UN ESTADO DE SHOCK SÉPTICO • ¿CÓMO DEBEMOS INTERPRETAR LA SINTOMATOLOGÍA?

23. SINTOMAS Y SIGNOS • PERITONITIS: • Los obesos mórbidos desarrollan los síntomas y signos de peritonitis mucho más tarde que los pacientes con normopeso y mucho más rápido. • La prioridad es la evaluación de las constantes vitales en estos pacientes. • TAQUICARDIA, HIPOTENSIÓN Y/O DISNEA: • El problema diagnóstico más complejo. • Inexplicada en los primeros días del postoperatorio puede ser por sí misma indicación de LAPAROSCOPIA EXPLORADORA (descartar dehiscencia). • DOLOR ABDOMINAL. • FIEBRE: • Debe considerarse siempre que ha ocurrido una complicación grave. • VÓMITOS. • La morbilidad de pasar por alto estas graves complicaciones es mucho mayor que la morbilidad asociada con una exploración negativa.

24. MORTALIDAD • Debe ser 0,5%. • La técnica laparoscópica ha disminuido la mortalidad. • Causas más frecuentes son: • Tromboembolismo pulmonar (50%) • Dehiscencia de la anastomosis (30%) (gastroyeyunostomía) • Complicaciones cardiovasculares (12-17%) • Factores de riesgo: • > 65 años. • Hombres. • Superobesos.

25. CONCLUSIONES • La cirugía laparoscópica ha disminuido los índices de mortalidad pero la dehiscencia y obstrucción son más frecuentes con esta técnica (en relación con la experiencia y curva de aprendizaje del cirujano) • Las complicaciones más temidas son la dehiscencia de la sutura y la obstrucción intestinal(riesgo de estrangulación). • Los síntomas y signos son diferentes a los de los pacientes no obesos. • La prioridad es el diagnóstico precoz y el tratamiento agresivo. • TC ABDOMINAL: sensibilidad 60% en deshiscencias. sensibilidad 78-100% en obstrucciones. • Alta sospecha: la laparoscopia exploradora es aceptable y se asume los riesgos de una reintervención aunque sea en blanco.

26. MUCHAS GRACIAS