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Delirium . En soins palliatifs

Dr C. Mazzocato, PD MER. Delirium . En soins palliatifs. DAS SPV – Santé de populations vieillissantes, juin 2012. Objectifs. Epidémiologie Conséquences Manifestations cliniques Etiologies, facteurs contributifs Détection, mesures préventives Approches thérapeutiques. Epidémiologie.

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Delirium . En soins palliatifs

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Presentation Transcript

  1. Dr C. Mazzocato, PD MER Delirium.En soins palliatifs DAS SPV – Santé de populations vieillissantes, juin 2012

  2. Objectifs • Epidémiologie • Conséquences • Manifestations cliniques • Etiologies, facteurs contributifs • Détection, mesures préventives • Approches thérapeutiques

  3. Epidémiologie

  4. Conséquences • Souffrance du patient, de l’entourage, des équipes • Evaluation et contrôle des symptômes perturbés • Morbidité/mortalité accrues • Séjour hospitalier prolongé • Remise en cause du retour à domicile

  5. Conséquences • 54 - 74% des patients se souviennent de leurépisode de delirium Breitbart W et al. Psychosomatics2002 Bruera E et al. Cancer 2009

  6. Pronostic 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0 Patients sans delirium Patients avec delirium Log rank, 31.6, P < 0.001 Survie Jours 0 30 60 90 120 150 180 Caraceni A et al. Cancer 2000

  7. Une urgence médicale

  8. Manifestations cliniques • Troubles cognitifs • Troubles de la conscience • Troubles de l'attention • / des activités psychomotrices • Inversion du rythme nycthéméral • Anxiété, agressivité, apathie, etc. • Sous-types cliniques • hyper-actif • hypo-actif • mixte

  9. Critères DSM-IV • Troubles de la conscience et de l'attention • Troubles cognitifs, de la perception, nes'expliquantpasparune démence • Les troubles se développent sur une brève période et tendent à fluctuer au cours de la journée • Il y a évidence que les troubles sont la conséquence d'un état médical

  10. Diagnostic Diagnostic difficile variation des manifestations cliniques évolution fluctuante DD avec dépression et démence

  11. Etiologies Facteurs prédisposant Facteurs facilitant • Environnement • Contention physique • Immobilité • Déprivationsensorielle • Age > 70 ans • Troubles cognitifs, AVC • Sévérité des comorbidités • Troubles métaboliques • Psychotropes, abus d'alcool • Déficits sensoriels, etc. Facteurs précipitant Facteurs médicaux spécifiques Facteurs toxiques • Métabolique • Hématologique • Hypoxémie • Atteinte du SNC • Dysfonction d'organe • Infections, douleurs • Psychotropes, opioïdes • Polymédication • Sevrage médicamenteux

  12. Prévention • Favoriser une bonne hygiène de sommeil • Réorienter le patient • Prendre en charge les troubles sensoriels • Eviter les médicaments à risque • Prévenir la déshydratation et les troubles électrolytiques • Intensifier la communication • Favoriser la mobilisation

  13. Dépistage Confusion AssessmentMethod (CAM)

  14. Investigations • FS • Electrolytes • Fonction rénale • Stick urinaire • Tests hépatiques • Oxymétrie • Glucose • Autres examens ? • Voie intermédiaire entre une approche minimaliste et des examens abusifs • Balance entre le désir du patient/des proches et la situation médicale

  15. Traitement Delirium Traitementétiologique (sipossible et approprié) Approche non médicamenteuse Traitement médicamenteux symptomatique

  16. Réversibilité Lawlor PG et al. ArchIntern Med 2000

  17. Traitement étiologique • Suppression des médicaments susceptibles d’induire des troubles cognitifs • Rotation si opioïde vu possible neurotoxicité • Réhydratation • Correction des troubles électrolytiques, chaque fois que possible • Traitement de l'infection, oxygénothérapie, etc.

  18. Traitement symptomatique • Neuroleptiques traditionnels • Halopéridol (Haldol®): 1èreligne • PO/SC/IV 0.5-2 mg aux 8h-12h • Réserves de 0.5-2 mg à répéter si besoin après 1h, jusqu’à 15mg/j selon tolérance • Effets extra-pyramidaux • Lévomépromazine (Nozinan®): agitation réfractaire • PO/SC/IV 3-6 mg aux 8h-12h • Sédation, aggravation potentielle du delirium

  19. Traitement symptomatique • Neuroleptiques atypiques • Olanzapine (Zyprexa®) PO 2,5-5 mg 2x/j • Risperidone (Risperdal®) PO0,5-2 mg 2x/j • Quétiapine (Seroquel®) PO 25-50 mg 2x/j • Moins d'effets extra-pyramidaux, risque  d'AVC • Benzodiazépines • Contre-indiquées sauf delirium sur sevrage OH

  20. Approche non pharmacologique • Réorientationdu patient • Cadre structurant • Traitement des troubles sensoriels • Mobilisation; contention physique à proscrire • Rétablissement d’un rythme nycthéméral correct • Information et implication des proches

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