OSTEOMIELITIS

1. OSTEOMIELITIS DR. JUAN MAURICIO DIAZ A. ORTOPEDIA Y TAUMATOLOGIA HOSPITAL MEXICO

2. OSTEOMIELITIS Se describe como la inflamación de un hueso causada por un micro organismo infeccioso. Puede permanecer localizado o diseminarse a medula , corteza ,periostio y tejidos blandos. La rata de complicaciones es de un 5% y es uno de los problemas mas serios para el ortopedista.

3. OSTEOMIELITIS • CLASIFICACION • A. Duración de los síntomas 1. Aguda 2. Sub Aguda 3. Crónica • B. Mecanismo de producción. 1. Exógena 2. Hematógena • C. Respuesta del huésped. 1. Piogénica 2. No piogénica o granulomatosa.

4. OSTEOMIELITIS • Osteomielitis Hematogena Aguda • Es el tipo mas común de infección ósea. • La bacteriemia no es la única causa. • Otros factores etiológicas son trauma local , enfermedades crónicas debilitantes, sistema inmune inadecuado y en algunos casos desconocido.

5. OSTEOMIELITISFISIOPATOLOGIA Lesion en metafisis – Reacción inflamatoria – Isquemia local y necrosis de medula y luego hueso – Formación de absceso – aumento de la presión en medula – aumenta isquemia y necrosis – escape de pus al sub periostio – secuestro y osteomielitis crónica .

6. OSTEOMIELITIS • O.H.A. Afecta niños menores de 2 años y entre los 8 – 12 años. • El cartílago de crecimiento es una barrera que evita propagación. • Lo que explica por que se rompe la cortical y la formación del absceso. • Igualmente la no afectación de la diáfisis o el progreso a crónica.

7. OSTEOMIELITIS • En ocaciones el absceso puede extenderse a la diáfisis y comprometer la circulación endostica. • A su vez el absceso separa el periostio del hueso comprometiendo la circulación periostica. • Esto conlleva la formación del secuestro y a la osteomielitis crónica. • Al cerrar la fisis aumenta la osteomielitis no Hematogena .

8. FISIOPATOLOGIA DE LA O.H.A

9. OSTEOMIELITIS • La destrucción de la corteza puede originar fracturas patológicas. • La epífisis de el Fémur distal , cuello del radio , Humero proximal y peroné distal son intra articulares , por lo que la infección de estas zonas pueden causar A.S. • La O.H.A. puede causar separación de la epífisis en niños e infantes.

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11. OSTEOMIELITIS • DIAGNOSTICO • Signos y síntomas variables. • Dolor y edema en zona metafisiaria son frecuentes. • En infantes o inmunocomprometidos los signos de infección son pobres. • El leuco grama puede ser normal , pero la VES y PCR estan usualmente elevada. • Cambios radiológicas no son visibles sino hasta los 10 o 12 días.

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14. OSTEOMIELITIS Tehcnetium 99 confirma el Dx. En las primeras 24 – 48 horas en el 90% de los casos

15. OSTEOMIELITIS • TRATAMIENTO • A.- Medico con antibióticos por mas o menos 6 semanas y de acuerdo a tabla de edad y cultivos si los hay. • B.- Quirúrgico si hay absceso o no mejoría con tx. Antibiótico I.V.

16. OSTEOMIELITIS • CRONICA • En adulto se ve mas frecuentemente post trauma o post cirugía. • Como en la aguda se refiere a la infección del hueso. • Es originada por bacterias piogénicas aunque puede ser causada por micobacterias u hongos.

17. OSTEOMIELITIS • Es importante anotar que la diferencia entre la forma aguda y la crónica no es el tiempo de evolución sino la presencia o no de hueso necrótico. • Aunque en la evolución se reconoce como un O. Aguda no tratada , lo mas frecuente es el trauma como origen. • En este caso las bacterias crecen en hueso desvitalizado.

18. OSTEOMIELITIS • EPIDEMIOLOGIA • En el adulto , la osteomielitis es principalmente exógena y raramente se ve la Hematogena después de lo 15 . • Es una de las infecciones mas prevalentes del siglo ya que se alimenta de la tecnología. • Lo anterior por que se relaciona estrechamente al trauma.

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20. OSTEOMIELITIS • Es por esto que las infecciones no son raras en fracturas expuestas. • Los porcentajes varían de 2% en tipo I a 50% en tipo III. • Contribuye a ello el pobre recubrimiento del hueso , la contaminación masiva , la pobre perfusión y la inestabilidad de las fracturas. • Se afecta principalmente el M.I. y allí La tibia.

21. OSTEOMIELITIS • Tienen importancia también factores como: • Inmunosupresión • Alteración de glóbulos blancos • Factores vasculares • El fumado • Alcoholismo • Diabetes • Cirugía

22. OSTEOMIELITIS • PATOGENIA • O.C. • El sistema inmunológico adulto normalmente controla la infección y puede progresar solo por factores como : 1. Inoculación Bacteriana mayor . 2. Ambiente con tejido isquémico. 3. Cuerpos extraño. Todos presentes en fracturas abiertas y contaminadas.

23. OSTEOMIELITIS • PATOGENESIS • O.H.A. • La bacteria invade las arterias terminales , multiplicándose y causando inflamación , lo que lleva a aumento de la presión y oclusión de el flujo sanguíneo e iniciándose la formación de una zona de hueso desvitalizado llamado secuestro rodeado de una zona inflamatoria llamado involucro.

24. OSTEOMIELITIS • El primer paso en la patogénesis de la O.M. crónica es la entrada de el agente patógeno, Aunque este evento por si solo no es suficiente para iniciar la infección. La bacteria debe adherirse al hueso,lo que ocurre por receptores de la bacteria a proteínas del huésped expuestas por el trauma. • En cirugía el metal sirve como superficie adherente.

25. OSTEOMIELITIS • Una vez adherido se replica y crece favorecido por la imposibilidad de ataque del sistema inmune y los antibióticos en el material avascular. • Hay dispersión de la infección por vecindad y se forma el absceso y fistulas. • El proceso se perpetua sin el drenaje y desbridamiento agresivo.

26. OSTEOMIELITIS • BACTERIOLOGIA • 70% de las fracturas expuestas tienen cultivos positivos al inicio del tratamiento. • Solo aquellas heridas con los factores que favorecen la infección la desarrollaran. • S. Aureus es el germen mas comúnmente aislado , 50 – 75 % de las O.C.

27. OSTEOMIELITIS Un tercio de los casos de osteomielitis presentan infecciones mixtas. • El anterior factor debe tenerse en cuenta para el tx. • El S. Aureus tiene gran afinidad por el colageno y las proteínas expuestas del huésped. • Un factor de superficie en el es la proteína A que se une a la IgG e inhibe la opsonizacion y la fagocitosis.

28. OSTEOMIELITIS • El S. Aureus tiene la habilidad de mutar a su forma L sin pared celular y permanecer vivo por años aun con niveles bactericidas de antibióticos. • Por Que ? No hay pared que destruir , que es lo que hace el antibiótico. • Además secreta Biofilm que es un polisacárido que aumenta la adherencia a cualquier sustrato, inclusive metal o cemento.

29. OSTEOMIELITIS • CLASIFICACION • El sistema de Cierny – Mader la clasifica de acuerdo a dos factores : 1.Área anatómica comprometida : I. Medular II. Superficial III. Localizado IV. Difuso

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31. OSTEOMIELITIS • 2. La inmuno competencia del huésped. A. Paciente con respuesta fisiológica normal. B. Paciente comprometido. C. Paciente muy comprometido como el operado.

32. OSTEOMIELITIS • Casi siempre los casos de osteomielitis post traumática son tipo III o IV. Clasificación según la etiología : kelly y col. • I. infección secundaria a diseminación sanguínea. • II.Infección con fractura unida. • III. No unión infectada. • IV. Infección exogen sin fractura.

33. OSTEOMIELITIS DIAGNOSTICO • HISTORIA. Debe sospecharse ante dolor óseo y el antecedente de trauma o cirugía ortopédica. Síntomas son : Dolor , eritema , edema , fistula y en ocasiones fiebre.

34. OSTEOMIELITIS 2. EXAMEN FISICO Los signos clásicos son : dolor , rubor , calor y tumor. Ocasionalmente los síntomas pueden confundirse con una infección de tejidos blandos, o ser solo la presencia de fistula.

35. OSTEOMIELITIS 3. CULTIVOS Los cultivos son de fácil obtención y nos ayudan en la elección del antibiótico mas adecuado. La contaminación por gérmenes oportunistas es frecuente . Por lo anterior se prefiere para el diagnostico la biopsia y cultivo en sala de operaciones.

36. OSTEOMIELITIS 3. RADIOGRAFIAS • Importante rol en el diagnostico por que brindan información valiosa como: Arquitectura ósea , Implantes , mal unión o no unión. • Los hallazgos asociados son osteopenia , cortezas delgadas y perdida de la trabeculacion y secuestro.

37. OSTEOMIELITIS 4. LABORATORIO Los mas utilizados son : Hemo leuco grama V.E.S. Proteína C reactiva Sin embargo ninguno es especifico e inclusive puede ser normal en la O.C. por una respuesta inmunológica muda.

38. OSTEOMIELITIS 5. ESTUDIOS ESPECIALES • MEDICINA NUCLEAR • El estudio con Tc 99 tiene una sensibilidad del 90% cuando las tres fases son positivas. Sin embargo su especificidad es del 10% por los falsos positivos. • Se encuentra mayor especificidad con el gallio. • El mas especifico son los leucocitos marcados

39. OSTEOMIELITIS GAMAGRAFIA CON LEUCOCITOS MARCADOS

40. OSTEOMIELITIS 6. I.R.M. • Provee mejor información a cerca de tejidos blandos y óseos • Es de gran utilidad en el planeamiento operatorio. • Aunque hay falsos positivos , su sensibilidad es de 92 – 100% y su especificidad es de 89 – 100%. • Puede verse afectado por la presencia de metal.

41. OSTEOMIELITIS I.R.M.

42. OSTEOMIELITIS • TRATAMIENTO • El tratamiento definitivo de la O.C. se basa en la eliminación completa de todos los tejidos desvitalizados. • Además proveer buena cobertura de tejidos blandos , estabilizar las fracturas y una buena cobertura de antibióticos. • La debridacion debe incluso considerar la amputación de ser necesario.

43. OSTEOMIELITIS • ES POSIBLE SALVAR EL MIEMBRO? • PUEDE EL PACIENTE TOLERAR LOS PROCEDIMIENTOS A VECES MULTIPLES? • DESEA EL PACIENTE SOPORTAR MULTIPLES CIRUGIAS Y MESES O AÑOS DE INJURIAS FISICAS Y PSICOLOGICAS?

44. OSTEOMIELITIS • TRATAMIENTO ANTIBIOTICO • Contrario a la O.A.H. los antibióticos en la forma crónica son co-adyuvantes, manteniendo tejidos vecinos libres de infección. • En estas infecciones el hueso que es el que nos interesa esta muerto y rodeado de tejido inflamatorio o sea medio hipoxico y acido, lo que inactiva o hace inestables penicilina , cefalosporinas y aminoglicosidos.

45. OSTEOMIELITIS • Después de el primer cultivo se da cobertura de amplia espectro para estafilococo y pseudomona. • Una vez se cuente con el cultivo y antibiograma se dará de acuerdo a este. • La duración de la terapia antibiótica es totalmente impredecible y varia con la evolución. • La vía de administración inicial será I.V. y posteriormente se cambia a la oral.

46. OSTEOMIELITIS • TERAPIAS CO ADYUVANTES • TERAPIA HIPER BARICA. • ESTIMULACION ELECTRICA • ULTRASONIDO