1 / 78

PLEVRAL EFÜZYONLARDA CERRAHİ YÖNETİM

PLEVRAL EFÜZYONLARDA CERRAHİ YÖNETİM. Göktürk Fındık Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi. Sitoloji/Torasentez Kapalı plevral biyopsi Torakoskopi VATS. Streptokinaz Plöredez Kalıcı intraplevral kateter Plöroperitoneal şant. Anlatım planı.

semah
Download Presentation

PLEVRAL EFÜZYONLARDA CERRAHİ YÖNETİM

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. PLEVRAL EFÜZYONLARDA CERRAHİ YÖNETİM Göktürk Fındık Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi

  2. Sitoloji/Torasentez Kapalı plevral biyopsi Torakoskopi VATS Streptokinaz Plöredez Kalıcı intraplevral kateter Plöroperitoneal şant Anlatım planı

  3. Sitoloji/Torasentez • Minimalinvaziv tanı yöntemidir. • Tanısal duyarlılığı %38 – 87 arasındadır. • Malign efüzyonlara olguların %60’ında plevral sıvı sitolojisi ile tanı konulabilir. Squamoz Cell Ca, lenfoma ve mezotelyoma da tanı değeri daha az. • Adenoca da ve Meme Ca metastazlarında tanı değeri daha yüksek.

  4. Sitoloji/Torasentez • Tanı ve Tedavi olmak üzere 2 amaçla yapılır • Tedavi amaçlı torasentez yapılan hastada ya PPE ya da Malign efüzyon vardır.

  5. PPE da • Kategori 1: Sıvı minimal (Lateral dekübit grafide 10 mm’den az sıvı) ise torasentez yapılmayabilir. Kötü prognoz riski çok düşüktür. • Kategori 2: Lateral dekübit grafide 10 mm’den fazla, hemitoraksın yarısından az sıvı. Sıvının Gram boyaması ve kültürü negatiftir ve pH’sı 7.20’den yüksektir. Kötü prognoz riski düşüktür.

  6. PPE da • Kategori 3: Sıvı, bir hemitoraksın yarısından fazlasında vardır, loküledir, paryetal plevra kalınlaşmıştır, Gram boyama ya da kültür pozitiftir, Sıvı pH’sı 7.20’den ya da glukoz düzeyi 60 mg/dl’den azdır. Kötü prognoz riski orta derecededir. • Kategori 4: Ampiyem (püy gözle görünür). Kötü prognoz riski yüksektir

  7. PPE da • PPE da kategori 2-3 te, tanısal torasentez yerine tedavi edici torasentez önerilmektedir. Çünkü malign effüzyonların aksine ilk boşaltıcı torasentezden sonra nadiren tekrarlayıcı efüzyon gelişir. • 2. tedavi edici torasentezden sonra tekrar sıvı birikirse veya kategori 3-4 te ise tüp torakostomi uygulanır.

  8. Kolay drene edilebilecek bir efüzyon 24 saatte loküle olabilir, septasyonlar gelişebilir. Bu nedenle tedavi edici torasentez için geç kalınmamalıdır.

  9. SORU • Kategori 2 ve 3 hastada, ilk boşaltıcı torasentezden sonra tekrar sıvı birikirse ve bu da kategori 3 e kadar ise sonraki aşama ne olmalıdır? a-takip b-tanısal torasentez c-boşaltıcı torasentez d-tüp torakostomi e-VATS

  10. Malign efüzyonda • Boşaltıcı torasentez tavsiye edilmez. Çünkü bunların büyük çoğunluğu tekrarlar. Özellikle yaşam beklentisi >1 ay olan hastalar için önerilmemektedir. • Tekrarlayan torasentezler plevral yapışıklıkları artırır ileri cerrahi girişimleri zorlaştırır. • Eğer ilk aspirasyon, hem tanı hem de tedavi amaçlı ise sitolojik inceleme için 60 ml sıvı gönderilmelidir. 60 ml den daha fazla göndermek tanıda avantaj sağlamaz

  11. Ultrason • Yatak başındaki ultrason başarılı plevral sıvı aspirasyonu olasılığını belirgin bir şekilde arttırır ve organ delinmesi riskini azaltır. • Ultrason, torasentez sonrası pnömotoraks gelişmesini belirgin olarak azaltır.

  12. Soru • Plevral septasyonların tespitinde en iyi yöntem nedir? -USG -Toraks BT -HRCT -MRG

  13. POZİSYON • Belli pozisyon yok. Cerrahın sıvıya en kısa yoldan ulaşabildiği lokalizasyondan ponksiyon yapılır. Mümkünse hasta oturur pozisyonda olmalıdır. • Giriş yeri için Ultrason ve BT den faydalanılır

  14. Kotun hemen üstünden En az 50 cc lik yeşil uclu (21 G) enjektörle (25-40 cc sitoloji, 5’er cc diğer testler için) Plevranın akciğerden en fazla uzak olduğu noktadan

  15. Sıvı gelmiyorsa • İğne boyu yeterli değil • plevra kalın • Sıvı viskozitesi iğne çapına göre daha koyu • Giriş yeri yanlış • Yanlış taraf hemitoraks

  16. İşlemi sonlandırma zamanı • Daha fazla sıvı veya hava aspire edilemediğinde, • hastada öksürük, göğüste rahatsızlık hissi gibi semptomlar ortaya çıktığında • 1.5 L boşaltıldığında • Hava geldiyse ve negatif basınç oluşturulamıyorsa daha ileri aşamaya geçmek üzere işlem durdurulmalıdır.

  17. Kontrendikasyonlar • Hastanın kabul etmemesi dışında belli bir kontrendikasyon yok • Rölatif kontrendikasyonlar • Kanama diatezleri (özellikle PT ve aPTT 2 kattan fazla artmış) • Antikoagulan, trombolitik ilaç kullanımı • Kreatinin yüksekliği • Giriş yerinde enfeksiyon • Mekanik ventilatördeki hasta

  18. Uluslararası normalleştirilmiş oran (international normalised ratio -INR) <1.5 olmadığı sürece antikoagülan alan hastalarda acil olmayan plevra aspirasyonlarından ve göğüs dreni takılmasından kaçınılmalıdır. • BRİTANYA TORAKS DERNEĞİ PLEVRAL HASTALIKLAR REHBERİ 2010

  19. Komplikasyonlar • Pnömotoraks • Hemotoraks • Öksürük • Yan ağrısı • Vazovagal refleks (bradikardi, hipotansiyon) • Re-ekspansasyon pulmoner ödem (%6 karşı taraf, %8 bilateral, %86 aynı taraf)

  20. Kapalı plevra biyopsisi • Cope iğnesi (8G) Anderson iğnesi • Abrahm’s iğnesi (11G)

  21. Duyarlılık % 45, özgüllük % 98 (pozitifse pozitif, negatifse ileri işleme gerek duyulabilir) • Duyarlılık düşük çünkü plevradaki malign birikimler daha çok orta hatta ve diyafragmaya yakın yerlerde olur. Buralar da, Abrams biyopsisi sırasında en zor ulaşılan yerlerdir. • Girişim yeri torasentezle aynı yer olabilir • Tbc den şüpheleniliyorsa daha invaziv işleme geçilmeden önce mutlaka yapılmalıdır.

  22. Kontrendikasyonlar • Hastanın kabul etmemesi • Kanama diatezleri Antikoagulan, trombolitik ilaç kullanımı özellikle PT ve aPTT 2 kattan fazla artmış trombosit 25-50 binden az • Kreatinin yüksekliği • Giriş yerinde enfeksiyon • Mekanik ventilasyon • Ampiyem

  23. Komplikasyonlar • Ağrı • Pnömotoraks • Vazovagal refleksle solunum depresyonu • Hemotoraks, hematom • Enfeksiyon • Subkutan amfizem • Pnömomediastinum • KC, dalak veya böbrekte travma

  24. Torakoskopi- VATS Torakoskopi • Lokal anestezi ile yapılan torakoskopi • Sedasyon ve lokal anestezi altında, hasta spontan soluyorken, toraksın endoskopikolarak görüntülenmesidir. • Plevral aspirasyon ve plevral biyopsinin yetersiz olduğu plevral efüzyonlarda torakoskopi yapılmalıdır.

  25. Torakoskopi • Lokal anestezi ile torakoskopi, radyolojik olarak plevral efüzyonu olan hastalara yapılır. Ancak plevral yapışıklık olmayan hastalarda pnömotoraks oluşturularak ta yapılabilir. • Performans durumu iyi (DSÖ durumu 0,1 belki 2) hastalara yapılır. Burada esas olan plevral sıvının tahliyesi sonrasında ki tahmini performans değeridir. • Sağ kalım süresi uzun beklenen hastalara yapılmalıdır. Terminal hastalarda morbiditeyi artırabilir.

  26. Hangi durumlarda işlem zor olur • Plevral yapışıklıklar, plevral fibrozis • Solunum yetmezliği • Hastada kooperasyon bozukluğu • Pulmoner HT • VCSS • Kanama diatezleri PT ve aPTT 2 kattan fazla artmış Antikoagulan, trombolitik ilaç kullanımı Trombosit 25-50 binden az

  27. Hangi durumlarda işlem zor olur • İlerlemiş yaş • KOAH, Büllöz AC • Kontrol edilemeyen hipertansiyon • Obezite

  28. Komplikasyonlar • Genel olarak kapalı plevral Bx ile aynı • Ampiyem, hemoraji ve pnömoni yaklaşık %2-5 hastada • Ölüm %0.2

  29. Metintas M, Ak G. Chest 2010; 137: 1362.

  30. Metintas M, Ak G. Chest 2010; 137: 1362.

  31. Mezotelyomada -BT eşliğinde Abramsiğnesi ile plevra biyopsisinde %80 tanı değeri -Torakoskopide %94 tanı değeri • Akciğer Ca da -BT eşliğinde Abramsiğnesi ile plevra biyopsisinde %93 tanı değeri -Torakoskopide % 100 tanı değeri Metintas M, Ak G. Chest 2010; 137: 1362.

  32. Soru • Plevral effüzyonlu hastaya bronkoskopi yapılmalı mıdır? • Tanı konulmamış plevral efüzyonlar için rutin tanısal bronkoskopi uygulanmamalıdır (C). Hemoptizi varsa veya bronş obstrüksiyonunu düşündüren klinik veya radyolojik bir bulgu varsa bronkoskopi yapılması düşünülmelidir (C). • Eğer bronkoskopinin gerekli olduğuna karar verilirse, plevral sıvıdan kaynaklanan dış basıdan kurtulmak için plevra drenajından sonra uygulanmalıdır. • Radyolojik olarak kitle varsa, hacim kaybını düşündüren bir durum varsa veya hemoptizi, yabancı cisim aspirasyonu gibi şüpheler varsa her an yapılabilir. Erişkinlerdeki Tek Taraflı Plevral Efüzyonların Araştırılması: Britanya Toraks Derneği Plevral Hastalıklar Kılavuzu 2010

  33. Olgu • Hastada PA AC grafisi yanda • Hastada KKY mevcut • Sıvı son 1 ayda oluşmuş • Torasentez yapalım mı

  34. Evet • KKY de sıvı tek taraflıysa veya eşit maktarda değilse ateş ağrı varsa, yapalım.

  35. Olgu 1 • 61 y erkek hasta • Çorum • Çiftçi • Ak toprak maruziyeti mevcut. • KOAH hastası • Nefes darlığı yan ağrısı,öksürük,gece terlemesi, şikayetleri mevcut • 25 Paket yıl sigara içicisi • ARB leri menfi

  36. Olgu 2 • Plevra sıvı kültüründe üreme yok • Sedimantasyon :61 • CRP:1.82

  37. Olgu 1 • Sonraki aşamada ne yapalım • FOB • Sitoloji • Plevral bx • VATS

  38. Olgu 1

  39. Olgu 1

  40. Olgu 1 • FOB: Solda alt lobta belirgin raylanma artısı mevcut. • Patoloji: • Plevral mayi kayıtlı örnek; iltihabi proçes • FOB Lavaj; benign

  41. Olgu 1 • Sol VATS + Plevral biyopsi +sıvı örneklemesi • Postoperatif Patoloji: Malign Mezotelyoma(epitelyal tip)

  42. Olgu 2 • 25 y erkek hasta • Kastamonu • Epilepsi(trileptal,depakin) • Ateş,halsizlik, istahsızlık, göğüs ağrısı, nefes darlığı, kilo kaybı (2 ayda 8 kg) • Sedimantasyon:3 • Balgam ARB ler menfi • Tüberkülin Deri Testi: menfi

  43. Olgu 2

More Related