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USO DE MALLAS TRANSVAGINALES EN LA CIRUGÍA DE PROLAPSO

USO DE MALLAS TRANSVAGINALES EN LA CIRUGÍA DE PROLAPSO. DR PABLO SOBARZO GINECÓLOGO-OBSTETRA CIRUGÍA VAGINAL Y RECONSTRUCCIÓN DEL PISO PÉLVICO. Compartimiento anterior. Compartimiento anterior Cx tradicional v/s malla.

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USO DE MALLAS TRANSVAGINALES EN LA CIRUGÍA DE PROLAPSO

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  1. USO DE MALLAS TRANSVAGINALES EN LA CIRUGÍA DE PROLAPSO DR PABLO SOBARZO GINECÓLOGO-OBSTETRA CIRUGÍA VAGINAL Y RECONSTRUCCIÓN DEL PISO PÉLVICO

  2. Compartimiento anterior

  3. Compartimiento anterior Cxtradicional v/s malla • Menorrecidiva a la evaluaciónobjetivacuando se utilizareforzamiento con malla RR 2.14 to 3.74 • Tasassimilares de IOE y Dispareunia de novo • Mayor sangradocuando se utilizarefuerzoprotésico • 10.3 % de exposición de malla Cochrane Review 2010

  4. EstudiosRandomizados

  5. EstudiosRandomizadosControlados • Carey, BJOG, 2009 Gynemesh PS • Anterior + Posterior • N malla: 69 N tradicional: 70 • CuraObjetiva: 81 % (malla) v/s 65,6 % (tradicional) NS • Satisfacción y MejoraCalidad de vida. Sin diferencias en ambos grupos. • Exposición de malla: 5.6 %

  6. EstudiosRandomizadosControlados • Altman, NEJM, 2011Prolift • Anterior • N malla: 200 N tradicional: 189 • Curaobjetiva: 60.8 % (malla) v/s 34.5 % (tradicional) p<0.001 • Sensación de masa vaginal: 75.4 % (malla) v/s 62.1 % (tradicional) p=0.008 • Cxmallapresentó mayor tiempooperatorio y mayor sangradointraoperatorio (p<0.001) • Reoperaciónporexposición de malla: 3.2 %

  7. EstudiosRandomizadosControlados • Withagen, ObstetGynecol, 2011Prolift • Anterior + Posterior • Pacientes con Recidiva de Prolapso • N malla: 93 N tradicional: 97 • Fallaanatómica: 45.2 % (tradicional) v/s 9.6 % (malla) p<0.001 • Curasubjetiva: 80 % (tradicional) v/s 81 % (malla) • Exposición de malla: 16.9 % • Antec de HT: Malla 82/93 (88 %) Tradicional 85/97 (88 %)

  8. EstudiosRandomizadosControlados • Vollebregt, BJOG, 2011Avaulta • Anterior • N malla: 61 N tradicional: 64 • Curaobjetiva: 91 % (malla) v/s 41 % (tradicional) p<0.001 • Exposición de malla: 4 % • Rectocele Postop Stadio > II 22 % (malla) v/s 11 % NS • ResultadosFuncionalespresentaronmejoría en ambos grupos sin diferenciassignificativas

  9. EstudiosRandomizadosControlados • Nieminen, AmJOG, 2010Parietene light • Anterior • 36 meses de seguimiento • N malla: 105 N tradicional: 97 • Fallaanatómica: 13 % (malla) v/s 41 % (tradicional) p<0.001 • Exposición de malla: 19 % / 14/105 (13 %) Resecciónparcial • Antecedentes de HT: 28 % • HT concurrente: 61 %

  10. Compartimiento apical

  11. Compartimiento Apical • Sacrocolpopexiaes el Gold Standar • No hay estudios con mallastransvaginalesincluidos en el Cochrane Review 2010.

  12. EstudiosRandomizadosControlados • Maher, AmJOG, 2011Prolift • 24 mesesseguimiento • N malla: 55 N sacrocolpopexiaLpx: 53 • Curaobjetiva: LSC 77 % v/s TVM 43 % p<0.001 • Prolapsosintomático: LSC 2 % v/s TVM 7 % NS • Reoperaciónporexposición: LSC 2 % v/s TVM 9 % NS

  13. Compartimiento posterior

  14. Compartimiento Posterior • Reparación vaginal es superior a reparacióntransanal en curaobjetiva y subjetiva. • 1 estudiocomparacirugíatradicional con malla de Vicryl: sin diferencias en recidiva • EstudiosquecomparanCxtradicional con mallasbiológicas, muestranmenosrecidiva en la primera Cochrane 2010 NO HAY ESTUDIOS QUE COMPAREN CX TRADICIONAL V/S MALLAS NO ABSORBIBLES EN REPARACIÓN DE PROLAPSO POSTERIOR

  15. Compartimiento Posterior • Paraiso, AmJOG 2006: • 17 mesesseguimiento • Colporraphy (N:37) vs site specificrepair (N:37) vs biologicalmesh (N: 32) Fracaso: Malla 46 % Sitioespecífica 22% Colporrafia14% • 3 Grupos con disminución de síntomas, mejoracalidad de vida y funciónsexual • Similaresresultadosfuncionales

  16. Compartimiento Posterior Withagen, ObstetGynecol, 2011

  17. Compartimiento Posterior Enero 2005 a Diciembre 2010 870 cirugías de corrección de Prolapso con Prolift 163 (18,7 %) Prolift Posterior aislado 149 pacientesfueroncontactadas

  18. Compartimiento Posterior

  19. Reoperación en RCT

  20. Reoperación en EstudiosProspectivos

  21. 600 pacientesconsecutivas, 524 incluidas • Seguimiento 37 meses • 71 % prolift total, • 19 % antecedentes de Cxprolapso, • 21 % antecedentes de HT • 8 % de Histerectomíasasociadas de LandsheereAmJOG 2011 (L de Landsheere, S Ismail, JP Lucot, V Deken, JM Foidart, M Cosson, Am J ObstetGynecol, Januray 2012)

  22. ¿MallaTransvaginal? RECIDIVA DEFECTO PARAVAGINAL DAÑO SEVERO PISO PELVIANO

  23. En primeracirugía o en recidiva? • N malla: 45 N tradicional: 45 • 12 meses de seguimiento • Se excluyeronpacientes con Recidiva • Curaobjetiva: Malla 91 % v/s Tradicional 72 % p<0.05

  24. En primeracirugía o en recidiva? Withagen, ObstetGynecol, 2011 Sólopacientes con Recurrencia

  25. En defecto paravaginal ?

  26. En pisopelvianodañado? • Evaluarfactores de riesgo de recidiva • Edad • Grado de prolapso • Histerectomíaprevia • Cxprolapsoprevia • Avulsión del elevador • Gran hiato genital • Vakili B. Levator contraction strength and genital hiatus as risk factors for recurrent pelvic organ prolapse. Am J ObstetGynecol2005. • Dietz HP. Minimal criteria for the diagnosis of avulsion of the puborectalis muscle by tomographic ultrasound. IntUrogynecol J 2011.

  27. En pisopelvianodañado?

  28. Complicaciones

  29. ComplicacionesInfecciosas • La prevalencia de complicacionesinfecciosasrelacionadas a la utilización de refuerzoprotésicovaríasegún la definición • 80 % de lasmallasextraídasporinfecciónpresentancolonizaciónbacteriana. • La prevalencia de infeccionesclínicasseveras (abscesos, fístulas, celulitis) no supera el 1 % Jiia, IUJ, 2010 Boulanger, IUJ, 2009

  30. LesionesViscerales Altman, NEJM, 2011 Jacquetin, IntUrogynecol, 2010: (N 90) - 1 lesión Rectal (1.1 %) - 1 fístulavesico-vaginal (1.1 %)

  31. Hematomas • Altman RCT, NEJM, 2011: 0.5 % • Withagen, ObstetGynecol, 2011: 6 % • Jacquetin, IntUrogynecol, 2010: 4.5 %

  32. Meshretraction / dyspareunia ASC: Abdominal Sacrocolpopexy SSLF: Sacrospinous ligament fixation USS: Uterosacral suspension APR: Anterior, posterior repair Lowman, AJOG 2008 De novo dyspareunia after laparoscopic sacropexy: 23 % Claerhout, Deprest Eur Urol 2009

  33. Dispareunia • Con o Sin refuerzoprotésico, la colporrafia anterior mejora el PISQ 12 • No hay diferencias en dispareunia de novo entre Cxtradicional y Cx con malla Altman, NEJM, 2011 Nieminen, AmJOG, 2011

  34. De-novo Dyspareunia Native Tissue Repair Vs. Mesh Repair Cochrane 2010 Native Tissue Repair Vs. Mesh Repair: NO difference Cochrane 2010 Withagen 2011

  35. Exposición de Malla • Obesidad y Tabaquismoaumentan el riesgo. • Mayor riesgo en cirujanos con menosexperiencia. Araco, ActaObstetGynecolScand, 2009

  36. Risk factors for erosionSURGEON EXPERIENCE • The learningcurve • Univariatelogisticregression on 198 patients with 14 erosions (7.1%): Consultant vs fellow Erosion rates: 2.9% vs 15.6% OR 0.31 [95% CI 0.09-1.0]p=0.06 19% 13% 4% DWYER et al. Br J Obstet Gynaecol 2004 1st year 2nd year 3rd year ACHTARI, DWYER et al., Int Urogynecol J 2005

  37. Prevención de Complicaciones • Estrogenoterapia • Habitualmentepropuesta • Disminuye el riesgo de exposición (Guillibert, GynecolObstetFertil, 2009) • Aumenta el riesgo en caso de HT (Wu, AmJOG, 2006) NO HAY EVIDENCIA PARA RECOMENDARLO EN FORMA SISTEMÁTICA

  38. Prevención de Complicaciones • Material Protésico • Menosexposición con material absorbible • Tasaselevadas con Polyester • Menosexposiciones con PP monofilamentoque con PP multifilamento • No hay evidenciapararecomendar Kit v/s mallas sin KIT

  39. Prevención de Complicaciones • HisterectomíaAsociada • No hay estudiosprospectivosrandomizados • Algunosestudiosmencionan la HT como factor de riesgo, otros no. Ganj, IUJ, 2009 Collinet, J Pelvic Floor Dysfunct 2008 Deffieux, IUJ, 2007

  40. Limitaciones de la LiteraturaExistente • Limitacionesmetodológicasimportantes: • Outcome soportepélvico ideal no necesario en la mayoríaparaalcanzar un prolapsoasintomático. • Resultadosreflejanreparacionesprimarias y recidivas. • Mayoría de los estudiospacientespresentanprocedimientosadicionales y combinaciones con cx de IOE.

  41. Limitaciones de la LiteraturaExistente • Eventosadversos no son definidosnireportadosadecuadamente. • Mayoría de estudiostienen un mal diseño, sin poder, documentación de inclusión/exclusiónincompleta, evaluadorinadecuado. • Pocosestudiossuperan los 2 años de seguimiento. Urogynecologic Surgical Mesh, FDA, 2011

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