Insuficiencia Renal Crónica Terminal.

1. Insuficiencia Renal Crónica Terminal. Pilar Peña Amaro

2. Insuficiencia Renal Crónica: • Es la disminución lenta, progresiva e irreversible de la capacidad de funcionamiento renal. • Hablamos de ella cuando el filtrado glomerular es inferior al 20-25 % es decir cuando se ha perdido el 80-90 % de la función renal.

3. Aclaramiento de una sustancia : “S” Conc. Urinaria S X Vol. orina Aclar. S = ------------------------------------------ Conc. Plasma S

4. Fisiopatología: • La disminución del filtrado glomerular está provocada por la perdida progresiva del número de nefronas funcionantes. • Bricker expone la teoría de la “nefrona intacta”: las nefronas funcionantes compensan la perdida de las demás hipertrofiándose para mantener la homeostasis. • Puede ser : leve, moderada y avanzada.

5. Nos centramos en la avanzada..... • Aunque las consecuencias fisiopatológicas por la perdida de la función renal son similares en todos los casos , no lo son las consecuencias personales de cada paciente ni las vivencias que de ello se derivan. CADA PACIENTE TIENE “SU I.R.C.T.”

6. Alteraciones sistémicas 1.- Alteraciones hidroelectrolíticas: • Regulación del agua • Regulación de electrolitos P Ca K Na

7. Alteraciones sistémicas 2.- Alteraciones metabólicas: • Acidosis metabólica Respiración Kussmaull Alcalosis respiratoria

8. Alteraciones sistémicas 3.- Alteraciones endocrinas: • Disminuye secreción E.P.O. ANEMIA

9. Alteraciones sistémicas 3.- Alteraciones endocrinas: • Aumenta secreción de renina HIPERTENSIÓN

10. Alteraciones sistémicas 4.- Alteraciones de la función excretora de los productos resultantes del metabolismo nitrogenado. CREATININA UREA ACIDO URICO OTRAS SUSTANCIAS

11. GASTROINTESTINALES NEUROLÓGICAS CARDIOVASCULARES ENDOCRINAS ALTERACIÓN FUNCIONES RENALES HEMATOLÓGICAS METABÓLICAS REPRODUCCIÓN SEXUALIDAD DERMATOLÓGICAS MUSCULARES ESQUELÉTICAS

12. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS: ANALISIS DE SANGRE: Urea, Creatinina, Ac.Úrico, alter.electrolíticas, anemia. ANALISIS DE ORINA: volumen, densidad, aclaramiento de creatinina. RADIOLOGICAS: Simple abdomen,TAC, Ecografía, Pielografía, Angiografía. BIOPSIA RENAL.

13. TRATAMIENTO DE LA I.R.C.T. • DIETÉTICO. • FARMACOLÓGICO. • SUSTITUTIVO.

14. TRATAMIENTO DE LA I.R.C.T. • DIETÉTICO: RESTRICCIÓN DE LÍQUIDOS Alimentación: RICA EN CARBOHIDRATOS. BAJA EN POTASIO. BAJA EN SODIO. BAJA EN PROTEÍNAS.

15. TRATAMIENTO DE LA I.R.C.T. TRANSFUSIONES • FARMACOLÓGICO: DE COMPLICACIONES • DIURÉTICOS. • HIPOTENSORES. • QUELANTES DEL FÓSFORO. • VITAMINAS (D, B12..). • HIERRO. • CALCIO. • BICARBONATO SÓDICO. • ERITROPOYETINA. • RESINAS INTERCAMBIO IÓNICO. INMUNOSUPRESORES. CORTICOIDES

16. TRATAMIENTO DE LA I.R.C.T. • SUSTITUTIVO: TRASPLANTE RENAL DIÁLISIS HEMODIÁLISIS DIÁLISIS PERITONEAL

17. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

18. INDIVIDUALIZAR EL PROCESO CRONICIDAD PREDIÁLISIS DIÁLISIS AFECTACIÓN MULTISISTÉMICA NECESIDADES

19. VALORACIÓN PARÁMETROS BIOLÓGICOS FACTÓRES SOCIALES FACTÓRES PSICOLÓGICOS

20. Valoración: Una historia completa: - Antecedentes médicos. - “ familiares. - Fármacos utilizados. - Manifestaciones que presenta.

21. Patrón de percepción y mantenimiento de la salud: • El paciente percibe la gravedad de su estado y como su deterioro físico le incapacita para realizar las AVD (hospitalización). • Retención de liquido y alteración general por el desequilibrio A-B • Factores de riesgo : Hiperhidratacion ( HTA, anemia, ICC,dislipemia y trastornos del metabolismo de los H.de carbono) favorecedores de arterioesclerosis y ateromatosis y por lo tanto de Cardiopatía isquémica, ACV, enfermedad vascular periférica..)

22. Patrón nutricional y metabólico: • Nauseas, vómitos, anorexia, fetor urémico • Ulceras en boca o mucosa gastrointestinal • Intolerancia a la glucosa y trastornos lipídicos Aumentan los triglicéridos y disminuye el colesterol total). • Descenso de EPO ( más anemia). • Alteraciones dermatológicas ( prurito, equi-mosis, piel seca y escamosa)

23. Patrón de eliminación: URINARIO: Hiperhidratación. INTESTINAL: Estreñimiento. Diarrea. Rectorragias.

24. Patrón de actividad y ejercicio: Restricciones al movimiento si está ingresado, en reposo absoluto ( alteración metabólica, edemas, nauseas, vómitos etc...). Presencia de calambres,perdida de fuerza muscular y movilidad articular. Posibilidad de fracturas.

25. Patrón de sueño-descanso: La uremia puede alterar el descanso del paciente: Insomnio. Somnolencia.

26. Patrón cognitivo/perceptual: Alteraciones del estado de conciencia. Trastornos de concentración. Irritabilidad muscular (hipo,asterixis, calambres mioclonias). Disminución del nivel de conciencia (convulsión) Polineuritis urémica con parestesias e inquietud (con afectación motora y perdidas de reflejos osteo-musculares y de fuerza muscular). Dolor (si lo hubiese). Alteraciones sensoriales (especificar).

27. Patrón de Autopercepción y autoconcepto: • Sorpresa inicial. • Ansiedad. • Temor. • Alteraciones de autoestima. • Percepción de su enfermedad y conocimiento de la misma.

28. Patrón de rol y relaciones: • Al paciente le cuesta hablar de su situación . • Valorar la comunicación. • Puede no tener amigos. . Ingresos frecuentes. . Turnos de diálisis. Cambios de conducta (dependiente,retraido exigente,manipulador)

29. Patrón de sexualidad y reproducción: • Disminución de la libido. • Impotencia. • Espermatogénesis. • Reducción de la fertilidad. • Amenorreas o trastornos menstruales.

30. Patrón de adaptación y tolerancia al estrés: • Afrontamiento de la enfermedad y verbalización. • Alteración en participación social. • Cansancio. • Consumo excesivo de tabaco o alcohol. • Alteración de las conductas de adaptación.

31. Patrón de valores y creencias: Interferencias de la enfermedad en sus practicas habituales religiosas o tradicionales. Deseo de contactar con un ministro de su creencia

32. NECESIDADES ALTERADAS: Oxigenación. Sexualidad. Nutrición. Realización personal Eliminación. social,profesional. Actividad. Conocimiento. Comunicación. Bienestar,reposo,sueño. Higiene e integridad cutánea.

33. Diagnósticos de Enfermería

34. Necesidad de oxigenación: D.E: Alteración del patrón respiratorio R/C la presencia de anemia,retención hídrica y toxinas urémicas. OBJETIVO: El paciente mantendrá una oxigenación adecuada,sin presentar disnea ni otras alteraciones respiratorias.

35. Necesidad de oxigenación: Plan de Cuidados: • Control T.A.;F.C.;F.R.;P.V.C. • Administración O2,diuréticos,hipotensores, EPO Fe,sangre según protocolo. • Colocar al paciente en P. semi-Fowler. • Gasometría,determinación electrolitos, hemograma notificando alteraciones. • Controlar signos de I.M. y de I.C.C, A.C.V. y pericarditis. • Vigilar monitorización EKG si procede.

36. Necesidad de Nutrición: D.E: Alteración de la nutrición, menor a los requerimien- tos corporales,relacionada con anorexia,nauseas, vómitos,restricciones dietéticas,ulceraciones orales y mal sabor de boca. OBJETIVO: El paciente mantendrá un estado nutricional adecuado (evidenciándose por un peso y unos niveles de proteínas totales,albúmina,hierro,dentro de los parámetros de normalidad).

37. Necesidad de Nutrición: Plan de Cuidados: • Valorar estado nutricional (VGS) teniendo en cuenta peso,altura,edad,tipo corporal,medida pliegues cuta- neos (determinar proteínas séricas). • Pesar diariamente al paciente. • Consultar con dietista la dieta (restricciones, requeri- mientos, preferencias). • Valorar mucosa,lengua y encías y estimular higiene oral • Observar prótesis (si la hay). • Pequeñas cantidades de comida pero frecuentes. • Antieméticos,complementos,Fe,nutrición parenteral. • Alimentos permitidos y sugerencias.

38. Necesidad de Eliminación: URINARIA: D.E: Alteración de la eliminación urinaria y equilibrio electrolítico R/C la disminución de la función renal para excretar y regular productos de desecho,agua y electrolitos. OBJETIVO: El paciente mantendrá un nivel lo más cercano posible a los patrones de norma-lidad del volumen de líquidos excretados y electrolitemia (evidenciándose por ausencia de nuevas alteraciones renales).

39. Necesidad de Eliminación: URINARIA: Plan de Cuidados: • Valorar el modelo de eliminación (si lo hay). • Medir la diuresis y balance hídrico. • Observar orina,controlar electrolitos y productos nitrogenados (sangre/orina). • Detectar manifestaciones desequilibrio electrolítico. • Pesar diariamente al paciente. Medir T.A. y controlar edema periférico. Evitar deshidratación o retención de líquidos. • Valorar síntomas:disuria,nicturia. • Educación higiene perineal.Dializar si está indicado.

40. Necesidad de Eliminación: INTESTINAL: D.E: Alteración de la eliminación intestinal: diarrea/ estreñimiento R/C la malabsorción intestinal por la uremia,restricciones dietéticas e ingesta de antiácidos. OBJETIVO: El paciente recuperará su patrón de eliminación fecal habitual.

41. Necesidad de Eliminación: INTESTINAL: Plan de Cuidados: • Conocer el patrón habitual del paciente. • Administrar laxantes/antidiarreicos según prescripción. • Dieta rica en fibra (si no hay restricciones). • Vigilar estado de hidratación. • Registrar deposiciones (número/características). • Favorecer deambulación/actividad. • Que no deje de tomar la medicación aunque le estriña. • Si hemorroides: reducir dolor.

42. Necesidad de Actividad: D.E: Intolerancia a la actividad R/C anemia, déficit de nutrición,dificultad en el reposo y sueño , dolor y limitación articular. OBJETIVO: El paciente mostrará un incremento en su tolerancia a la actividad, expresando una disminución de la fatiga y un descanso adecuado, realizando, con el mayor grado de independencia posible las AVD.

43. Necesidad de Actividad: Plan de Cuidados: • Identificar factores reducen la tolerancia a la actividad y valorar. • Ajustar periodos de descanso actividad / reposo. • Establecer objetivos AVD y autocuidados. • Mantener nutrición adecuada. • Control T.A. Y F.C. Pre y post A.F.,comprobando HTA, taquipnea , bradicardia, disnea, cianosis. • Administrar EPO y analgésico. Proponer progreso lento,y buscar ayuda de un fisioterapeuta si procede.

44. Necesidad de Comunicación D.E: Alteración del proceso de pensamiento R / C los efectos de las toxinas urémicas,desequilibrio electrolítico e hipoxia del S.N.C. OBJETIVO: El paciente mostrará una capacidad de razonamiento y memoria adecuada y no presenta-rá complicaciones neurológicas.

45. Necesidad de Comunicación Plan de Cuidados: • Valorar el estado de conciencia del paciente(con la frecuencia que sea necesaria). • Valorar proceso de pensamiento. • Modificar los métodos de comunicación con el paciente (si fuese necesario). • Vigilar aparición crisis convulsivas y tomar medidas. • Minimizar estímulos ambientales. • Detectar desorientación temporo / espacial. • No remarcar déficits de comportamiento,ni reírnos ante errores de información/comprensión. • Administrar medicación / dializar según prescripción.

46. Necesidad de Bienestar Reposo / sueño. D.E: Alteración del bienestar ,reposo,sueño, R/C dolor,prurito y estrés físico y psíquico. OBJETIVO:El paciente manifestará una situación de comodidad y tendrá el descanso nocturno que en él sea habitual.

47. Necesidad de Bienestar Reposo / sueño. Plan de Cuidados: • Ayudar al paciente en la comprensión del dolor y ani- marlo a expresarlo verbalmente. • Aceptar el dolor tal y como lo vive el paciente evitando juicios de valor. • Administrar analgésicos y somníferos empleando otras técnicas para aliviar el dolor, calor, relajación, respiración etc. • Identificar las causas de los trastornos del sueño modifican-dolos en lo posible.Limitar el sueño diurno. • Coordinar las tareas de enfermería para evitar las interrupciones nocturnas en lo posible,

48. Necesidad de Higiene e integridad cutánea D.E: Perdida de la integridad cutánea R/C inmovilidad, fragilidad capilar , coagulopatía , edema , atrofia de glándulas sudoríparas y lubricantes , depósitos de fosfatos cálcicos y presencia de acceso para diálisis. OBJETIVO: El paciente mantendrá una piel limpia y libre de infecciones y lesiones,mostrando alivio de la sequedad de la piel y el prurito.Igualmente seguirá permeable y libre de infección el acceso para diálisis.

49. Necesidad de Higiene e integridad cutánea. Plan de Cuidados: • Mantener la piel limpia,seca e hidratada (evitando jabones agresivos y usando lociones hidratantes). • Administrar medicación para el prurito informando al paciente para evitar el rascado. • Realizar medidas preventivas de lesiones por decúbito y administrar cuidados necesarios si existen • Agrupar las extracciones de sangre y evitar hematomas en las punciones parenterales. • Realizar los cuidados del acceso para diálisis.

50. Necesidad de Sexualidad y Reproducción. D.E: Disfunción de la sexualidad y la reproducción R/C los efectos de la uremia en los sistemas endocrino y nervioso y el impacto psicosocial de la IRC y su tratamiento. OBJETIVO: El paciente expresará sus preocupaciones o temores respecto a su función sexual y de reproducción con su pareja,para alcanzar un método de expresión satisfactorio.