LE CANCER THYROIDIEN DIFFERENCIE - LE POINT DE VUE DU CHIRURGIEN -

1. LE CANCER THYROIDIEN DIFFERENCIE- LE POINT DE VUE DU CHIRURGIEN - Lidia Andriescu Ramona Popovici Marius Moruzi Radu Danila Clinique III Chirurgie Université de Médecine et Pharmacie Iasi

2. LE CANCER THYROIDIEN DIFFERENCIE Histoire naturelle prolongee Mortalite faible a la reputation d’un cancer oublie

3. CANCER THYROIDIEN DIFFERENCIE La prise en charge- sourse de debats, opposant ”minimalistes”- “maximalistes” L’ampleur de la thyroidectomie La necessite du curage ganglionnaire

4. Etude rétrospectif 1990 – 2005 (Clinique III Chirurgie) : 125 cas de cancer thyroïdien différencié non médullaire 74,4 % des affections malignes thyroïdiennes

5. Distribution selon le sexe H : F = 1 : 5,25

6. Distribution selon l’age age moyenne (± SD) = 46 ans ± 16,01 ( limites 13 – 90 ans ) Le cancer thyroïdien différencié est la seule affection néoplasique dans laquelle l’age (seuil 45 ans) est compris dans la classification TNM

7. Resultats de l’examen hystopathologique

8. Le grading tumoral du type papillaire

9. Sous-types hystologique du cancer folliculaire

10. Tumeur primitive (T) Tx – tumeur primitive non mesurée T0 = tumeur non accessible cliniquement T1 = tumeur de moins de 2 cm, limitée à la thyroïde T2 = tumeur entre 2 et 4 cm T3 = tumeur de plus de 4 cm, limitée à la thyroïde ou avec extension extra thyroïdienne minime (muscles sterno-hyoïdiens, tissu molle péri thyroïdien) T4 = tumeur dépassant la capsule T4a = invasion du tissu cellulaire sous cutané, larynx, trachée, œsophage, nerf récurent T4b = invasion de la fascia pré vertébrale, de la carotide externe ou des vaisseaux médiastinales

11. Corrélation stade T – age p = 0,01

12. Adénopathies cervicales

13. Correlation stade T-stade N

15. - pulmonaires 1 cas - hépatiques 1 cas - osseuses et pulmonaires 1 cas - osseuses et hépatiques 1 cas Métastases

16. Multicentricité- 35,2 % des cas Corrélation significative avec l’age > 45 ans p = 0,043

17. La distribution selon le stade pTNM (UICC 2002)

18. Age MetastasisExtensionSize

19. MetastasisAge Completeness Invasion Size

20. Formes anatomo-cliniques

21. PBAF-pratiquee dans 36% des casSensibilite PBAF- 21%Sensibilite PBAF + resultats suspectes/indecises- 66%

22. Extemporané – pratiqué dans 66,4 % des cas Sensibilité de l’extemporané - 63 %

23. Pathologie thyroïdienne associée ( 48 % des cas )

24. TRAITEMENT CHIRURGICAL Type de thyroïdectomie 90 % - exérèses thyroïdiennes complètes Totalisations - 13 % des cas

25. TRAITEMENT CHIRURGICAL Lymphadénectomie – élective (adénopathies macroscopiques) Invasion ganglionnaire confirmée par l’examen à la paraffine Dissection radicale modifiee du cou – 6 cas (type fonctionnel 3 cas, avec VJI 3 cas)

26. Mortalitépéri opératoire = 0 1 décès par complications respiratoires (MG + Basedow + CTP) Morbidité postopératoire immédiate spécifique 4 cas d’hémorragies postopératoires - 3 cas (2,4 %) d’hématome cervical compressif  hémostase

27. Laryngoscopie indirecte préopératoire 98,7% des cas - paralysie récurentielle unilatérale par invasion tumorale - 2 cas Parésie récurentielle temporaire – 8 cas (6,4 %) Paralysie unilatérale définitive – 1 cas (0,8 %) - patient avec laryngoscopie indirecte préopératoire normale Paralysie bilatérale définitive – 1 cas (0,8 %)

28. 22 cas – exérèse accidentelle parathyroïdienne (2 réimplantations) Hypo parathyroïdie transitoire – 9 cas (7,2 %) Hypo parathyroïdie permanente – 1 cas (0,8 %)

29. SURVIE Suivie = 1 – 17 ans (moyenne = 39 mois) 21 décès 15 décès liés au cancer (6%) 4 – métastases viscérales 11 – évolution locale incontrôlable de la maladie La courbe de survie générale (SG) et survie liée au cancer (SC) à 5, 10 et 15 ans selon Kaplan - Meyer

30. La survie liée au cancer (SC) Il n’y a pas eu des décès après 60 mois (5 ans) (la survie sera constante après cette période, indépendamment du groupement des données !!!) SC à 5,10 et 15 ans) est constante - 81,3 %.

31. Corrélation survie – age (seuil 45 ans) La survie est significativement plus réduite chez les patients de plus de 45 ans p = 0,01

32. Corrélation survie – stadeT (seuil de 4 cm) T > 4 cm = facteur majeur de pronostic négatif p = .000

33. Corrélation survie – extension extra capsulaire La présence de l’extension extra capsulaire est un facteur important de pronostic négatif p = .000

34. Corrélation survie – adénopathies néoplasiques La présence des adénopathies a un impact négatif sur le pronostic p = 0,033

35. Corrélation survie – métastases

36. Corrélation survie – pathologie thyroïdienne associée La pathologie thyroïdienne associée n’a pas de corrélation significative avec la survie

37. Corrélation survie – multicentricité La multicentricité a un impact négatif sur la survie, mais la signification statistique n’est pas très forte p = 0,059

38. Corrélation survie – lymphadénectomieLa survie est la plus faible dans le groupe avec lymphadénectomie du compartiment central et latéral (25 %),tandis qu’elle est de 100% dans le groupe avec lymphadénectomie centrale

39. Par régression uni variée selon Cox on a identifié 5 facteurs avec impact statistiquement significatif sur la survie:- l’age (seuil – 45 ans)- les dimensions de la tumeur (seuil – 4 cm)- l’extensionextra capsulaire- la multicentricité- la présence des adénopathies macroscopiques- la présence des métastases hématogènes

40. La régression multi variée selon Cox pour le risque relatif montre que :- la présence des métastases hématogènes RR = 333,3- l’extension extra capsulaire RR = 12,54- la multicentricité RR = 6,36SONT DES FACTEURS DE PRONOSTIC AVEC SIGNIFICATION INDEPENDENTE

41. OBJECTIFS DE LA CHIRURGIE • Eradiquer les lésions présentes • Limiter la morbidité • Permettre un staging de la maladie • Faciliter les traitements et la surveillance postopératoires • Limiter le risque de récidives

42. C O N C L U S I O N SPoint de vue du chirurgien – dans les conditions actuelles* La chirurgie est le seul traitement curatif - - TT + 131I + suppression du TSH = traitement standard pour les patients avec le cancer thyroidien differencie - totalisation la plus précoce + 131 I pour les « surprises » histologiques * Lymphadénectomie élective du compartiment central/latéral – pour des adénopathies macroscopiques – documentation histopathologique* Surveillance endocrinologique à long terme pour le diagnostic précoce des récidives loco-régionales ou des métastases hématogènes

43. PERSPECTIVES • Les patients au risque faible, T1< 1-2 cm - lobectomie sous réserve de: • l’absence d’une pathologie thyroïdienne décelable dans le lobe controlatéral • l’absence de suspicion d’atteinte ganglionnaire à l’échographie, • la possibilité d’une surveillance prolongée • Nouvelles thérapies “ciblées”