INTRODUÇÃO

1. ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS NA UTI NEONATAL NUM HOSPITAL DE ENSINO DO INTERIOR PAULISTA: TIPOS DE ERROS E CONDUTAS ADOTADAS *Calazans, NC(1); Prado, LS(2); Beraldo, L(3); Torrano, LM(4); Shimo, AKK (5) • INTRODUÇÃO • Estudos demonstram que as incidências de erros em UTI - Neonatal são mais frequentes do que se imagina, a ocorrência de erros é facilitada pela complexidade de procedimentos em pacientes prematuros e de muito baixo peso, e pela introdução freqüente de novas tecnologias. Além disso, o erro decorrente do cálculo de doses muito pequenas, envolvendo decimais, velocidades de infusão de drogas, e conversão de miligramas para microgramas, por exemplo, podem acarretar consequências graves. • OBJETIVOS • Quantificar e identificar os tipos de erros relacionados à administração de medicamentos pela equipe de enfermagem conforme notificação realizada pelos enfermeiros, em uma unidade de terapia intensiva neonatal; • Identificar medidas adotadas mediante os erros ocorridos; • MÉTODO • Foi realizado um estudo exploratório, descritivo e retrospectivo na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal de um hospital de nível secundário e de ensino do interior paulista, pertencente à Rede de Hospitais- Sentinela da Agência Nacional de Vigilância Sanitária. • A coleta de dados foi realizada mediante consulta nas notificações de “Ocorrências do Plantão: falha de medicação” efetuada pelos enfermeiros responsáveis pelo plantão quando da ocorrência do evento adverso, durante o período de janeiro/2007 a dezembro/2009. • RESULTADOS • Tabela 1: Distribuição da frequência dos tipos de erros notificados no período de jan/2007 a dez/2009 num Hospital secundário e de ensino da região metropolitana de Campinas, SP-2010. • Tabela 2: Distribuição da frequência dos tipos de erros de medicação notificadas no ano de 2007, segundo os meses de ocorrência num Hospital secundário e de ensino da região metropolitana de Campinas, SP-2010. Tabela 3: Distribuição da frequência dos tipos de erros de medicação notificadas no ano de 2008, segundo os meses de ocorrência num Hospital secundário e de ensino da região metropolitana de Campinas, SP-2010. Tabela 4: Distribuição da frequência dos tipos de erros de medicação notificadas no ano de 2009, segundo os meses de ocorrência num Hospital secundário e de ensino da região metropolitana de Campinas, SP-2010. Tabela 5: Distribuição da frequência das medidas adotadas em relação as notificações de erros de medicação no período de jan/2007 a dez/2009 num Hospital secundário e de ensino da região metropolitana de Campinas, SP-2010. CONCLUSÕES Preocupada com a segurança do paciente, a instituição inseriu diversos procedimentos e condutas relacionados à segurança do paciente. Verificou-se a necessidade de desmistificar o uso da notificação de erros e utilizar esse registro para avaliação do processo e não da pessoa. A falta de dados de notificação impede a análise de como aconteceu o erro, dificultando a aplicação de medidas para evitar novos erros. Ressalta-se a preocupação de novas pesquisas para avaliar se de fato a situação da unidade não concorreu para ocasionar o erro, se o profissional que ocasionou o evento não estava sob forte estresse/pressão, entre outros. Os erros relacionados à medicação merecem uma atenção peculiar, principalmente no tocante à abertura para o profissional não se calar frente aos erros cometidos; o que impede a análise de como aconteceu o erro, não permitindo a aplicação de medidas para evitar novos erros. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Carvalho M, Vieira AA. Erro médico em pacientes hospitalizados. J. Pediatr. (Rio J.) 2002; 78 (4): 261-68. Cassiani SHB. A segurança do paciente e o paradoxo no uso de medicamentos. Rev Brás. Enferm. 2005; 58 (1): 95-9. Pedreira MLG, Harada MJCS. Enfermagem Dia a Dia: segurança do Paciente. São Caetano do Sul: São Paulo:Yendis; 2009. p.24. Peterlini MAS, Chaud MN, Pedreira MLG. Órfão de terapia medicamentosa: a administração de medicamentos por via intravenosa em crianças hospitalizadas. Revis. Lat-am Enferm. 2003; 11(1): 88-95. 1 Enfermeira da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Estadual Sumaré-SP e-mail: cabrazans@yahoo.com.br 2 Enfermeiro Responsável pela Educação Permanente do Hospital Estadual Sumaré-SP 3Enfermeira Supervisora da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Estadual Sumaré-SP 4 Coordenadora do Serviço de Enfermagem do Hospital Estadual Sumaré-SP 5 Profa. Dra. do Departamento de Enfermagem da FCM-Unicamp