KERNSYMPTOME ADHS Kurzdefinition

1. KERNSYMPTOME ADHS Kurzdefinition • Ein auf das Entwicklungsniveau bezogener unangemessener Grad an Unaufmerksamkeit und/oder Hyperaktivität-Impulsivität vor dem Alter von 7 Jahren

2. KERNSYMPTOME ADHS Kurzdefinition • Merkmale • … müssen schwerwiegender sein als bei anderen Kindern gleichen Alters • ... müssen schwerwiegender sein als bei anderen Kindern gleichen Entwicklungsstands • ... müssen in verschiedenen Lebensbereichen auftreten (z. B. Familie, Schule) • ... müssen im Alltagsleben ernste Probleme verursachen • ... verändern sich mit zunehmendem Alter und können lebenslang bestehen

3. KERNSYMPTOME…aber Kinder mit ADHS können auch viele Stärken haben Sie können aufgeschlossen sein Sie können begeisterungs-fähig sein Sie können energiegeladen sein Sie können witzig sein Döpfner et al., 2000a, 2002 Kinder mit ADHS können äußerst intelligent sein

4. ENTWICKLUNG EINES KONZEPTS Die Geschichte vom Zappelphilipp von H. Hofmann Ob der Philipp heute still wohl bei Tische sitzen will? Also sprach in ernstem Ton der Papa zu seinem Sohn, und die Mutter blickte stumm auf dem ganzen Tisch herum. 1846

5. 1902 George Still beschrieb ADHS-ähnliche Symptome 1932 Kramer & Pollnow beschrieben die Hyperkinetische Störung 1937 Bradley setzte Benzedrine bei Hyperkinetischer Störung ein 1954Panizzon entwickelte Methylphenidat(MPH) 1962Minimale Cerebral Dysfunktion (MCD) 1966 Clements und Peters führten den Begriff der Aufmerksamkeitsdefizit ein 1980Aufmerksamkeitsdefizitstörung ± Hyperaktivität (DSM-III)ADS/H± 1987Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (DSM-IIIR)ADHS 1992ICD-10 definierte Hyperkinetische StörungenHKS 1994DSM-IV aktualisierte ADHS/ADSKriterien ENTWICKLUNG EINES KONZEPTS

6. + Unaufmerksamkeit Hyperaktivität/Impulsivität ADHS: Mischtypus ADHS: vorwiegendunaufmerksamer Typus Unaufmerksamkeit ADHS: vorwiegend hyperaktiv/impulsiver Typus Hyperaktivität/Impulsivität Aktivitäts- undAufmerksamkeitsstörung Unaufmerk-samkeit Hyperaktivität Impulsivität + + + Hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens Störung des Sozialverhaltens ADHS / HKS KLASSIFIKATION DSM-IV DIAGNOSEN (ADHS) ICD-10 DIAGNOSEN (HKS)

7. ADHS KLASSIFIKATIONDimensionale Betrachtung • ADHS… • … ist nicht wie Tuberkulose, Epilepsie oder Malaria (kategorial mit eindeutigen Symptomen für eine Diagnose) • … ist eher wie Bluthochdruck oder Übergewicht (dimensional mit einem Symptomspektrum) Kann mehr oder weniger stark ausgeprägt sein; die Grenzen sind fließend; die Klassifikation (ICD-10 oder DSM-IV) ist jedoch kategorial Zusätzliches Material

8. “Festsetzung des Cut-off” 80 60 CGAS 40 20 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kriterien L2 ADHS KLASSIFIKATIONDiagnostische Kriterien –Anzahl der erforderlichen Symptome Lahey et al., 1994 Zurück 1 von 1

9. EPIDEMIOLOGIEPrävalenzraten • Prävalenzraten sind abhängig von Unterschieden der • Gruppenzusammensetzung • Informationsquellen • Angewandten Untersuchungsinstrumenten • Prävalenzraten niedriger, wenn Beeinträchtigung berücksichtigt wird Die verlässlichste, auf derzeitigen DSM-IV Kriterien basierende Prävalenzschätzung beträgt 2-5% Zusätzliches Material

10. Jungen ohne Beeinträchtigung Mädchen ohne Beeinträchtigung Jungen und Mädchen ohne Beeinträchtigung Jungen und Mädchen mit Beeinträchtigung EPIDEMIOLOGIEPrävalenz und Beeinträchtigung Prävalenz niedriger, wenn Beeinträchtigung berücksichtigt wird AHCPR 1999 Zusätzliches Material

11. L2 EPIDEMIOLOGIEGeschlechtsverteilung der Untergruppen Klinische Population Zurück 1 von 1 Biederman et al ., 2002

12. ÄTIOLOGIE Hypothesen zur Ätiologie der ADHS beziehen sich auf verschiedene Bereiche • Verhaltensgenetik • Molekulargenetik • Erworbene biologische Faktoren • Neuroanatomie • Neurochemie • Neurophysiologie • Neuropsychologie • Psychosoziale Umgebung

13. ÄTIOLOGIE Verhaltensgenetik

14. ÄTIOLOGIEMolekulargenetik • Mit ADHS-Manifestationen assoziierte Gene umfassen • Dopamintransporter- und Dopaminrezeptorgene • Serotonintransportergene • Trotz einer signifikanten Assoziation mit ADHS sind die Effektstärken gering (max. 5% der Varianz) • Die meisten Kinder mit Genpolymorphismen haben keine ADHS und die meisten Kinder mit ADHS haben keine der bekannten Genpolymorphismen

15. ÄTIOLOGIEErworbene biologische Faktoren • Mütterlicher Alkohol- oder Nikotinkonsum während der Schwangerschaft • Extreme Frühgeburt und niedriges Geburtsgewicht • Gehirnerkrankungen (z.B. Enzephalitis, Gehirntrauma) • Nahrungsmittel

16. L2 ÄTIOLOGIENeuroanatomie • Geringere Gehirnvolumen als Kontrollen mit der größten Diskrepanz bei den cerebralen und cerebellären Volumen • Geringste Volumen der gesamten weißen Substanz wurden bei nicht medikamentös behandelten Kindern festgestellt • Korrelation des Gehirnvolumens mit der Einschätzung des ADHS-Schweregrades Zurück 1 von 4

17. ÄTIOLOGIENeuroanatomie • Kleineres Gehirn (4%): rechter Frontallappen (8%) • Kleinere Basalganglien (6%)  Normalisierung (18 J.) • Kleineres Cerebellum (12%)  Ausgeprägter (18 J.) • Volumetrische Unterschiede • Manifestieren sich früh (6 J.) • Korrelieren mit ADHS-Schweregrad • Sind unabhängig vom Medikamentenstatus • Sind unabhängig von Komorbiditäten Zusätzliches Material

18. ÄTIOLOGIENeurochemie – Dopamin und Noradrenalin

19. ÄTIOLOGIENeurophysiologie • Verringerter Metabolismus/Blutfluss im • Frontallappen • Parietalen Cortex • Striatum • Cerebellum • Erhöhter Blutfluss/elektrische Aktivität im • Sensomotorischer Cortex • Aktivierung anderer neuronaler Netzwerke • Defizite beim neuronalen Fokussieren Zusätzliches Material

20. Ohne Medikation L2 ÄTIOLOGIENeurophysiologie – auditorische P300 • Mit Medikation Medikation führt zur Normalisierung des neuronalen Fokussierens Kuperman et al., 1990 Zurück 4 von 4

21. ÄTIOLOGIENeuropsychologie • Dysfunktionen in einem weitreichenden neuronalen Netzwerk AnterioresAufmerksam-keitssystem PosterioresAufmerksam-keitssystem Frontallappen Striatum Cerebellum Zusätzliches Material

22. L2 PSYCHOLOGISCHE ABKLÄRUNGTests Tests sollten nur durchgeführt werden, wenn sie indiziert sind. Es gibt keinen spezifischen Test für ADHS! Zurück 3 von 3

23. ÄTIOLOGIENeuropsychologie – Störung der exekutiven Funktionen • Hemmung (motorisch, kognitiv + emotional) • Planung • Arbeitsgedächtnis • Sprechflüssigkeit • Selektive and aufrechterhaltene Aufmerksamkeit • Kognitive Flexibilität oder Interferenzkontrolle Diese Befunde sind nicht ADHS-spezifisch Zusätzliches Material

24. ÄTIOLOGIEPsychosoziale Faktoren Modulierende Faktoren umfassen • Familiäre Instabilität • Partnerkonflikte • Psychische Störung eines Elternteils • Erziehungsdefizit • Negative Eltern-Kind-Beziehung • Niedriger sozioökonomischer Status (?)

25. ÄTIOLOGIEIntegriertes Modell Risikofaktoren Prozesse Ebenen Genetische Disposition Veränderte neuronale Netzwerke Neuroanatomie-Chemie -Physiologie Erworbene biologische Faktoren VeränderteSelbstregulation Neuro-psychologie Unaufmerksamkeit,Hyperaktivität, Impulsivität Verhalten Ungünstige Familien-/Schulbedingungen Negative Interaktionen mit Bezugspersonen Interaktionen AssoziierteStörungen/Probleme KomorbideProbleme Döpfner et al., 2002

26. ÜBERBLICKBehandlungsziele • Verringerung der ADHS-Symptome • Verringerung komorbider Symptome • Verringerung des Risikos weiterer Komplikationen • Aufklärung des Patienten und des Umfelds über die Störung • Anpassung des Umfelds an die Bedürfnisse des Patienten • Verbesserung der Bewältigungsstrategien von Patient, Eltern, Lehrer usw. • Veränderung ungünstiger Haltungen Eher Fürsorge als Heilung

27. Unaufmerksamkeit Hyperaktivität Impulsivität Komorbide Störungen Funktionsbeeinträchtigung Erziehungs-, Kontroll-, Beziehungsprobleme Familiäre Belastung, seelische Erkrankung der Eltern Lernschwierigkeiten und Schulversagen Negative Lehrer-Schüler-Beziehung Negative Beziehung zu Gleichaltrigen ÜBERBLICKBehandlung - Problembereiche Kind Familie Schule Gleichaltrige Erfordert multimodale Interventionen

28. Psychoedukation Psychopharmakotherapie Kognitive Verhaltenstherapie Psychoedukation Elterntraining Psychoedukation Verhaltensinterventionen in Schule ÜBERBLICKInterventionen Patientenzentriert Elternzentriert Schulzentriert

29. WIRKSAMKEIT DER INTERVENTIONENa • Psychopharmakotherapie • Belegte Kurzzeiteffekte • Langzeiteffekte gut dokumentiert für einen Zeitraum bis 2 Jahre • Elterntraining • Belegte Kurzzeiteffekte • Belegte Kurz- und Langzeiteffekte bei Kindern mit oppositionellem Trotzverhalten Diese Interventionen sind gemäß der Evidenzbasis gegliedert (höchste Evidenz zuerst) und nicht gemäß der Anwendungshäufigkeit

30. WIRKSAMKEIT DER INTERVENTIONEN • Verhaltensinterventionen in der Schule • Belegte Kurzzeiteffekte • Psychotherapie des Patienten • Selbst-Management-Training und Training der sozialen Kompetenzen sind hilfreich • Selbstinstruktionstraining ist weniger erfolgreich (Übertragungsprobleme in den Alltag) • Andere Vorgehensweisen (außer Verhaltenstherapie) wurden nicht untersucht Diese Interventionen sind gemäß der Evidenzbasis gegliedert (höchste Evidenz zuerst) und nicht gemäß der Anwendungshäufigkeit

31. WIRKSAMKEIT DER INTERVENTIONEN Symptomatische Normalisierungsraten in der MTA-Studie Alltagsübl. Behandlung Verhaltens-therapie Pharmako-therapie Pharmako + Verhaltens-therapie Swanson et al. 2001

32. WIRKSAMKEIT DER INTERVENTIONENWarum war die MTA – Psychopharmakotherapie erfolgreich? • Alltagsübliche Behandlung • 67% erhielten medikamentöse Standardgabe • Psychopharmakotherapie • exakte Titrierung (doppelblind) • etwas höhere mittlere Tagesdosen (~ 30mg) • monatliche halbstündige Visiten mit Psychoedukation (einschließlich Material zur Selbsthilfe) Umfassende medikamentöse Behandlung ist besser als lediglich Rezeptierung

33. WIRKSAMKEIT DER INTERVENTIONEN Kölner Interventionsstudie (COMIS)Normalisierungsraten für individuelle Probleme Verhaltenstherapie Stimulanzien + VT Adaptives Design Eltern Lehrer Eltern Lehrer Döpfner et al., 2002

34. PSYCHOEDUKATION UND BERATUNG Grundprinzipien für Eltern • Stärken Sie die positive Beziehung zu ihrem Kind • Stellen Sie klare Regeln auf • Loben Sie Ihr Kind oft und unverzüglich • Seien sie konsequent, was Regeln, positive und negative Konsequenzen anbelangt • Versuchen Sie, Probleme vorherzusehen • Versuchen Sie nicht, perfekt zu sein • Bleiben Sie ruhig • Tun Sie sich selbst etwas Gutes Erziehungsfehler sind nicht die Hauptursache! Döpfner et al., 2000a

35. PSYCHOEDUKATION UND BERATUNG Grundprinzipien für Lehrer a • Seien Sie über Behandlungsmöglichkeiten informiert, die den Eltern empfohlen werden können • Suchen Sie Kontakt und Informationsaustausch mit dem Therapeuten • Überprüfen sie die Zusammensetzung der Klasse • Gestalten Sie den Unterricht strukturiert und abwechslungsreich • Stärken Sie Ihre positive Beziehung zum Kind • Erklären Sie der Klasse die Probleme • Stellen Sie klare Regeln auf Döpfner et al., 2000a

36. PSYCHOEDUKATION UND BERATUNG  Grundprinzipien für Lehrer • Loben Sie das Kind oft und unverzüglich • Seien sie konsequent, was Regeln, positive und negative Konsequenzen anbelangt • Leiten Sie das Kind zur Selbstkontrolle an • Geben Sie dem Kind individuelle Hilfestellung beim Übergang von einer Aktivität zur anderen • Tauschen Sie sich regelmäßig mit den Eltern des Kindes aus; das ist ein zweiseitiger Prozess! Döpfner et al., 2000a

37. DOPAMINERG Methylphenidat D-Amphetaminsulfat Pemolin NORADRENERG Atomoxetin Desipramin Clonidin 200 Studien* >5500 Patienten 40 Studien* >2000 Patienten *Bis März 2003 PSYCHOPHARMAKOTHERAPIENeurotransmittersysteme und -Substanzen Zusätzliches Material

38. Dopamin DA • Noradrenalin NA • DOPA • 3,4-Dihydroxyphenylalanin • MAO • Monoaminoxidase • MHPG • 3-Methoxy-4-Hydroxyphenylglykol • Dopamintransporter DAT Homovanillisäure HVA PSYCHOPHARMAKOTHERAPIEDopaminundNoradrenalin Synapsen L2 DA DOPAMIN NEURON DA DA DOPA DA DOPADekarboxylase Rezeptoren DA R R MAO DAT HVA SynaptischerSpalt Präsynapse Postsynapse NA NA NA DOPA DA NA Rezeptoren NA R R DOPADekarboxylase Dopamin-bHydroxylase MAO NA Transporter NORADRENALIN NEURON MHPG Zurück 1 of 1

39. PSYCHOPHARMAKOTHERAPIEWirksamkeit der Stimulanzien • Responderrate (%) 75-90 • Methylphenidat 75 • Amphetamin 70 Normalisierungsrate (%) 50-60 • Symptombesserung (%) • Verhaltensskalen 30-50 • Effektstärke • Verhalten 0.9 hoch • Aufmerksamkeit 0.7 mittel • IQ/Leistungstests 0.3 gering

40. PSYCHOPHARMAKOTHERAPIEUnterschiedliche Wirksamkeit der Stimulanziena Alter und Entwicklung • Ähnliche Wirkungen und Dosierungen bei Kindern und Jugendlichen (d.h. bei Kindern über ca. 6 Jahre) • Responderrate niedriger bei Vorschulkindern • Wirkungen auch bei Patienten mit ADHS und Lernstörungen oder geistiger Behinderung Geschlecht • Ähnliche Wirkungen bei Jungen und Mädchen

41. PSYCHOPHARMAKOTHERAPIE Unterschiedliche Wirksamkeit der Stimulanzien Setting • Wirksamkeit ist kontextabhängig (z.B. Familie vs Schule, in Kombination mit KVT) Schweregrad/assoziierte Symptome • Kein Haupteinfluss auf Wirksamkeit

42. PSYCHOPHARMAKOTHERAPIELangzeit-Stimulanzien • Vorteil der täglichen Einmalgabe • Wirkdauer 7–12 Stunden • Verzögerte Freisetzung über die Zeit • Wirkungen vergleichbar mit Kurzzeit-Präparaten mit mehreren Gaben

43. PSYCHOPHARMAKOTHERAPIEHäufigste Nebenwirkungen • STIMULANZIEN • Kopfschmerzen • Bauchschmerzen • Appetitverlust • Schlaflosigkeit • Benommenheit • NORADRENERGE SUBSTANZEN • Appetitverlust • Benommenheit • Dermatitis • Dyspepsie • (Bei Desipramin:EKG-Auffälligkeiten, Schläfrigkeit) Die meisten Nebenwirkungen sind vorübergehend

44. PSYCHOPHARMAKOTHERAPIEBesondere Überlegungen • Es hat sich nicht gezeigt, dass die Behandlung einer ADHS mit Stimulanzien zu unerlaubtem Drogenkonsum/-mißbrauch führt • Sorgfältige Titrierung und Überwachung der pharmakologischen Behandlung führt zu besserer Wirksamkeit

45. SCHLUSSFOLGERUNGEN • ADHS • Ist häufig • Ist beeinträchtigend • Hat eine multifaktorielle Ätiologie • Ist eine Belastung für das Individuum, die Familie und die Gesellschaft • Wird in den meisten Fällen durch zusätzliche Probleme kompliziert Frühe Erkennung und Behandlung einer ADHS ist wichtig