DESARROLLO Y PERSPECTIVAS Dra. Elvira Dorticós 2006

1. TRASPLANTE DE CELULAS HEMATOPOYETICAS DESARROLLO Y PERSPECTIVAS Dra. Elvira Dorticós 2006

2. HISTORIA ANTIGUA De 1959 a 1984 • En algunos centros hospitalarios de La Habana se hicieron alrededor de 15 intentos de TMO, todos en enfermos con aplasia medular. generalmente eran hermanos y en pocos casos se seleccionó a uno de los padres. • El mayor número de estos ensayos clínicos se hizo en el Instituto de Hematología e Inmunología (Dr. Corral, Dr. Porfirio , Dra. Dorticós) • Una niña tratada en el Hospital Pediátrico "Pedro Borrás" (caso de los Dres. Ballester, Bernal, Perello y Rojo), • Un enfermo del Hospital Clínico quirúrgico "Comandante Manuel Fajardo" (caso de la Dra. Hortensia Fernández)

3. Historia media • En 1985 se hace el primer trasplante alogénico en el IHI a un paciente con aplasia medular grave politransfundido • También en ese año se hace el primer trasplante autólogo en el HHA a un paciente con linfoma no Hodgkin, empleando médula conservada a 40C • En 1991 inició sus actividades la unidad del Centro de Investigaciones Médico Quirúrgicas (CIMEQ) un trasplante autólogo a un paciente con una enfermedad de Hodgkin resistente. • Posteriormente inicia sus actividades la unidad de Villa Clara, que realiza trasplantes autólogos.

4. Antes de 1990 Se trasplantaron pacientes en estadios avanzados de su enfermedad Resultados desfavorables Después de 1991 Mejor selección de los pacientes, aplicando los criterios internacionales Mejoría de los resultados Historia moderna

5. Atención a pacientes extranjeros

6. Sistema de colecta de la MO • El procedimiento de extracción de médula que se utilizó inicialmente fue el de Thomas y Storb, que tiene el inconveniente de ser un sistema abierto • Desde finales de 1988 se inició en el IHI el diseño de diferentes sistemas de filtración que llevaron a la construcción en 1989 de un filtro reutilizable de aluminio. • De esta forma se logró crear un sistema cerrado que limita la exposición de la MO al medio ambiente, y con ello se pudo sustituir a otros sistemas cerrados que emplean equipos comerciales desechables que tienen un alto costo

7. Historia contemporánea • Introducción del trasplante con células movilizadas hacia la Sangre Periférica, mediante factores de crecimiento. • Introducción de las técnicas de quimerismo. • Introducción del trasplante no mieloablativo. • Mejoría de las condiciones ambientales por la donación de una cama de flujo laminar. • Aplicación de factores recombinantes en el manejo de los pacientes trasplantados. • La experiencia obtenida con el trasplante ha sido de utilidad para el desarrollo de la medicina regenerativa

8. REGIMEN DE ACONDICIONAMIENTO • Convencional: • Ciclofosfamida + ICT 10 GY en leucemias aguda y pacientes con linfoma. • Busulfan+ Ciclofosfamida en LMC • Globulina + Ciclofosfamida + Fludarabina en Aplasia medular grave • Dosis bajas de Ciclofosfamida+ Irradiación abdominal y Globulina Anti-linfocítica en un paciende con Aplasia de Fanconi • Trasplante no mieloablativo: se introdujo en el año 2002 • Fludarabina+Globulina anti-timocítica + Busulfán para un trasplante no mieloablativo a un paciente con hemoglobinopatía S

9. Regímenes de toxicidad reducida , no mieloablativos, mini-trasplante • Pacientes con edad avanzada • Con daño de otros órganos • Se investiga su extensión a otro tipo de pacientes • El 23% de los trasplantes alogénicos

10. FUENTES DE CELULAS HEMATOPOYETICAS • Médula ósea desde 1985 • Sangre periférica desde 2002

11. INVESTIGACIONES DE LABORATORIO • Valor pronostico de la TCII como indicador de el implante • Valor de la transferrina en las complicaciones hepáticas del trasplante. • La utilización de los granulados e hidroxiapatita porosa como sitio de proliferación y medio de transporte de la MO. • Se realizaron estudios en animales desde 1970 a 1972 para determinar la conservación de la médula ósea autóloga. Estos experimentos sentaron las bases para lla aplicación clínica de este tipo de TMO empleando médula conservada a 4 °C . Experiencias extranjeras avalan también la utilidad de este sistema de conservación de la MO a 4 °C durante 48 a 56 horas • Con este proceder se han realizado hasta el momento todos los trasplantes autólogos en Cuba • Determinación de antigenos HLA mediante aspiración medular. • Monitoreo de elementos de la coagulación con valor predictivo de Enfermedad Veno-oclusiva Hepática y otras complicaciones. • Aplicación de la biología molecular al trasplante. • Aplicación de las técnicas de quimerismo en el trasplante

12. Investigaciones, publicaciones y Material Docente • Estudio de reactantes de valor pronostico en el trasplante • Evaluación de la toxicidad del régimen de acondicionamiento • Infecciones en el trasplante • Correlación entre el numero de células infundidas y la toma del injerto • Evaluación de las transfusiones en pacientes con trasplante • Uso del factor de crecimiento para el tratamiento de la cistitis hemorrágica. • Estudio comparativo entre trasplante con medula y sangre periférica • Trasplante alogénico no mieloablativo de médula ósea. • Principios del trasplante de celulas progenitoras hematopoyeticas I y II parte

13. ESTUDIO DE QUIMERISMO EN EL TRASPLANTE • Este estudio permite determinar si el trasplante fue exitoso • Evalúa la evolución del injerto y las posibilidades de la pérdida del implante. • Su gran sensibilidad, permite identificar pequeñas poblaciones de células del donante o del receptor y ha hecho posible realizar un estudio cinético del comportamiento del injerto e incluso conocer si el injerto se ha establecido o no, antes que las evidencias morfológicas aparezcan. • Se realizó estudio de quimerismo a 7 pacientes pediátricos. (2 varones y 5 hembras) trasplantados en el IHI • La edad promedio de 8 años y un rango de edad de 2 a 15 años

14. Caracteristicas generales, resultados del estudio y evolución de los pacientes

15. TOTAL DE PACIENTES TRASPLANTADOS

16. Uso de Factores recombinantes • Uso de la eritropoyetina recombinante • Uso de factor de crecimiento granulocítico para la movilización y en el post-trasplante para acortar el periodo de pancitopenia • Uso de factor de crecimiento epidérmico para la prevención de mucositis. Por via intravesical para el tratamiento de complicaciones como la cistitis hemorrágica y por vía endovenosa para otras complicaciones como la EICH aguda.

17. DONANTES

18. ESTUDIOS DE COMPATIBILIDAD CLASE I • En 1984 se comenzaron los estudios de HLA por metodos serológicos. • En el año 2004 se introdujo una técnica serológica que permite la separación de linfocitos T y B mediante perlas magneticas y utilizando inmunoflurescencia, con la que se pueden estudiar antigenos de clase I y algunos de clase II. Se utilizan placas comerciales con antisueros especificos • Hasta la fecha , con ambas tecnicas se han hecho 650 estudios familiares. • Se han realizado 18 estudios familiares de donantes para pacientes residentes en el extranjero o vice-versa • Se debe destacar que TODOS los estudios de antigenos HLA de clase I que se han realizado en nuestro pais se han hecho en el IHI.

19. REDMOCUBA. • En 1992 se estableció la colaboración con el Instituto de Hematologia de Düsseldorf. • En 1997 había mas de 500 muestras de HLA- tipificadas serologicamente y el IHI informó a la OPS de la existencia del registro cubano con vistas a su incorporación al Registro Latinoamericano de Donantes • Actualmente hay estudiados 630 donantes por tecnicas de biologia molecular de baja resulución

20. REGISTRO INTERNACIONAL • A partir de 1988, el IHI fue aceptado como miembro del Registro Internacional de TMO, con sede en EE.UU., al que se informan desde esa fecha todos los trasplantes alogénicos; y desde 1995 nos incorporamos también al Registro Internacional de TMO autólogo.

21. DONANTES NO FAMILIARES • Expansión de los registros internacionales de donante no familiares (10 millones de donantes voluntarios registrados en el mundo) • Actualmente más del 30% de los trasplantes alogénicos se hacen con donante no familiar y en las leucemias agudas alcanza el 40% • Establecimiento de bancos de cordón. • Mejoría en los resultados con haploidénticos.

22. BUSQUEDA DE DONANTES NO FAMILIARES • Criterios muy estrictos. • NO CREAR FALSAS ESPECTATIVAS • Pacientes con condiciones de esperar el tiempo de búsqueda , que es alrededor de 6 meses:leucemias agudas!!!! • Las posibilidades disminuyen según el tipo de HLA, la mezcla racial del paciente, y la población donde se realiza la búsqueda • Costo de la búsqueda alrededor de 30,000$

23. Trasplante de medula ósea y de sangre periférica en pacientes pediátricos. Estudio comparativo 2006

24. OBJETIVOS General Determinar la eficacia del TPH de SP y comparar los resultados con los obtenidos cuando se utiliza la MO. Especificos Comparar en ambos grupos: 1. El número de células mononucleares (CMN) obtenidas. 2. El momento de la recuperación hematológica. 3. Los requerimientos transfusionales. 4. La frecuencia de complicaciones infecciosas y la incidencia y severidad de la enfermedad injerto contra huésped (EICH) aguda y crónica. 5. La mortalidad precoz relacionada con el trasplante.

25. MATERIAL Y METODO • Se incluyeron en el trabajo todos los pacientes pediátricos que recibieron TPH en el Instituto de Hematología e Inmunología, desde junio de 1986 hasta abril del 2006. • Se establecieron 2 grupos: uno con trasplante de MO y el otro con TPH de SP y en ellos se compararon diversas variables. • Criterios de inclusión • Pacientes trasplantados menores de 20 años en quienes ocurrió la toma del injerto. • Criterios de exclusión • Pacientes trasplantados fallecidos antes de la toma del injerto.

26. MATERIAL Y METODO • Fuentes de obtención • Médula ósea • Sangre periférica: • Movilización • El régimen de movilización se efectuó con FEC-G (Neupogen) por vía subcutánea y fue diferente según el tipo de trasplante: • Autólogo: FEC- G 10/kg cada 12 horas diario por 5 días. • Alogénico: FEC-G 5/kg cada 12 horas diario por 5 días. • Momento de colección: 4to y 5to día de tratamiento con FEC-G. • Número de aféresis: 2. • Se utilizó el separador celular AS- TEC 204 (Fresenius), con su programa Mononucleares. • Se realizo la cuantificación de las células mononucleares al finalizar la colecta

27. NUMERO DE CELULAS MONONUCLEARES • Medula ósea 2,8 x108/Kg. DE 2,0 • Sangre periférica 9,2x108/Kg. DE 2,9 • Diferencia 0,00*

28. Características generales de los pacientes según la fuente de progenitores hematopoyéticos. .

29. Recuperación hematopoyética y requerimientos transfusionales según la fuente de progenitores

30. Incidencia y severidad de la enfermedad injerto contra huésped (EICH) según la fuente de progenitores hematopoyéticos.

31. Episodios febriles según la fuente de progenitores hematopoyéticos

32. CONCLUSIONES • Se obtuvo un mayor número de células mononucleares cuando se utilizó la SP como fuente. • La recuperación hematológica fue más rápida en el grupo de SP. • Los requerimientos transfusionales fueron menores en los pacientes que se realizó TPH de SP. • Las complicaciones infecciosas fueron menores en los pacientes que recibieron SP. • La EICH aguda fue igual en ambos grupos, tanto en frecuencia como en severidad, mientras que la EICH crónica tuvo igual frecuencia pero mayor severidad en los pacientes que recibieron SP. • La mortalidad precoz fue similar con ambas fuentes.

33. Comparación entre fuentes de celulas hematopoyeticas

34. Comparacion entre fuente de células hematopoyéticas

35. Perspectivas.Numero de trasplantes • Las indicaciones del trasplante de células progenitoras hematopoyéticas y el número de casos que requerirán de este proceder terapéutico debe tener una tendencia a incrementarse. Según las tasas de TCH por millón de habitantes en algunos países europeos desarrollados, la aplicación de algunos modelos matemáticos para la predicción del número de trasplantes anuales para 11 millones de habitantes, y contando con todos los medios modernos disponibles, en Cuba se puede calcular que las necesidades pueden ser las siguientes: • Para trasplantes pediátricos, 46 trasplantes por año lo que representa un 10% del total de trasplantes que debe realizar el país. Esta cifra puede y debe aumentar cuando se incorporen otras patologías a las necesidades de trasplante.

36. PERSPECTIVAS INMEDIATAS • Solucionar las dificultades existentes con el estudio de la pareja donante-receptor. Introducir de técnicas de biología molecular para antigenos de clase II • Aumentar el numero de trasplantes que se realizan habilitando un cuarto mas en la unidad pediátrica y los dos cubículos de el Servicio de Adultos, creando las condiciones para que las unidades funcionen de forma estable • Mejorar la calidad y cantidad de exámenes de laboratorio, especialmente los estudios virológicos e imagenologicos. • Garantizar los equipos de aféresis para continuar con el trasplante de células obtenidas de la sangre periférica. • Cuantificar las células que se trasplantan empleando marcadores CD34+ • Mejorar la calidad de los hemoderivados, empleando plaquetas obtenidas por aféresis y uso de filtros para la depleción de leucocitos • Mejoría de los métodos de irradiación de hemoderivados. Equipos de irradiación de banco de sangre • Introducir las técnicas de Criopreservación, lo que permitirá mejorar los resultados del trasplante autólogo, ya que posibilitará el uso de regimenes de acondicionamiento mas efectivos y acordes con cada patología.

37. Perspectivas inmediatas (cont) • Mejorar los regimenes de acondicionamiento , tanto los que emplean irradiación corporal total, al igual que con nuevos medicamentos. • Mejoría de las condiciones ambientales de las unidades mediante la adquisión de camas de flujo laminar • Continuar realizando trasplante no mieloablativos en los pacientes que así lo requieran y especialmente extender su uso en enfermos con hemoglobiopatia S • Continuar brindando este servicio a los diferentes hospitales pediátricos del país que así lo soliciten • Introducir los trasplantes no relacionados. • Informar en tiempo y forma al registro, completando todos los datos que se soliciten.

38. Perspectivas a mediano y largo plazo • Continuar trabajando en la ampliación del Registro Nacional de Donantes, y posteriormente incorporarnos al Registro Internacional. • Introducción de las técnicas de Biología Molecular de Alta Resolución. • Creación de un Banco de Cordón Umbilical • Empleo de las técnicas de Criopreservación para la congelación de plaquetas y eritrocitos irradiados que estén totalmente compatibilizaos y siempre disponible cuando el paciente lo requiera • Introducción de nuevos medicamentos para los regimenes de acondicionamiento y tratamiento de las complicaciones • Extender las aplicaciones de el trasplante a otras patologías, como enfermedades auto inmunes etc. • La incorporación de nuevas drogas, para disminuir la posibilidad de recaída pos trasplante la reducción de la toxicidad • La separación del efecto injerto con tra tumor del EICH son desafíos para los próximos años en este campo