MODULO 3

1. "2° Corso ECM per Farmacisti” MODULO 3 RUOLO DELLE ALLERGIE NELLA PATOGENESI DELLE MALATTIE RINO-BRONCHIALI: DIAGNOSI, PREVENZIONE E TRATTAMENTO IMMUNOTERAPICO

2. Ruolo delle Allergie FATTORI DI RISCHIO DI ASMA • Fattori individuali: - predispongono l’individuo all’asma • Fattori ambientali: • - influenzano la possibilità di sviluppare asma in soggetti predisposti, • - scatenano le riacutizzazioni e/o causano la persistenza dei sintomi

3. Ruolo delle Allergie FATTORI DI RISCHIO DI ASMA FATTORI INDIVIDUALI • Predisposizione genetica • Atopia • Iperresponsività delle vie aeree • Sesso • Razza/etnia FATTORI AMBIENTALI • Allergeni • Sensibilizzanti professionali • Fumo di tabacco • Inquinamento atmosferico • Infezioni delle vie respiratorie • Fattori socio-economici • Dimensioni del nucleo familiare • Abitudini alimentari e farmaci • Obesità • Infezioni parassitarie

4. Ruolo delle Allergie FATTORI DI RISCHIO CHE PORTANO ALL’INSORGENZA DI ASMA: ALLERGENI Allergeni domestici Sono quelli liberati da: • Acari • Animali a pelo (gatto, cane, coniglio ecc..) • Scarafaggi • Miceti Allergeni degli ambienti esterni Sono quelli liberati da: • Piante erbacee (graminacee, urticacee, composite, ecc..) Ed arboree (oleacee, betulacee, ecc..) • Miceti Allergeni professionali

5. Ruolo delle Allergie FATTORI IN GRADO DI INDURRE RIACUTIZZAZIONI ASMATICHE • Allergeni • Infezioni delle vie respiratorie • Inquinanti atmosferici interni (fumo, ecc..) • Ed esterni (urbani, industriali, ecc..) • Esercizio fisico • Fattori meteorologici • Farmaci • Alimenti

6. Diagnosi delle Allergie DIAGNOSI DELLE ALLERGIE RESPIRATORIE • Anamnesi • Prick test (di I livello) • Rast (di II livello) • Test di scatenamento specifico bronchiale con allergene (solo per scopi di ricerca o medico-legali)

7. Diagnosi delle Allergie 1. ANAMNESI • Descrizione dettagliata dei sintomi e del loro grado di severità. • Durata dei sintomi • Stagionalità • Evoluzione nel tempo della malattia. • Individuare nessi causali e temporali tra sintomi e fattori esterni. • Riproducibilità della reazione in rapporto alla ripetizione dell’esposizione allergenica. • Distinzione tra allergeni e sintomi aspecifici. • Correlazione tra sintomi e riscontro obiettivo di sensibilizzazione (positività al prick e RAST).

8. Diagnosi delle Allergie 2. PRICK TEST • Applicazione di una goccia di estratto allergenico sull’avambraccio, che viene successivamente punta con un ago sterile di 1 mm. • Lettura della reazione eritemato-pomfoide in sede di puntura 20-30 min. dopo. • La positività del test viene definita in base alle dimensioni del pomfo o dell’eritema del controllo positivo, ossia dell’istamina.

9. Diagnosi delle Allergie 3. RAST “Radio Allergo ImmunoSorbent Test” • Dosaggio sierico delle Ig E specifiche. • E’ un esame di secondo livello, quindi viene richiesto solo nel caso in cui: i risultati del prick non correlino con la storia clinica, presenza di dermografismo cutaneo, dermatite estesa che renda impossibile l’esecuzione del prick, precedente assunzione di farmaci antistaminici e cortisonici. • Consente una diagnosi eziologica in vitro. • Costo elevato. • Limitato numero di allergeni che è possibile testare.

10. Le Pollinosi LE POLLINOSI: IL CIPRESSO • Il polline delle cupressacee è noto per essere responsabile di allergopatia respiratoria, prevalentemente nel periodo invernale (dicembre –aprile). • Poiché tale periodo è caratterizzato dalla frequente presenza di sindromi infettive virali delle vie respiratorie, la pollinosi da cipresso viene spesso confusa con tali patologie con conseguente ritardo diagnostico-terapeutico.

11. Le Pollinosi LE POLLINOSI: BETULACEAE L’ontano è il tipico albero che si accompagna ai corsi d’acqua e ai luoghi fangosi, alto fino a 30 m, la sua pollinazione va da febbraio a marzo. In montagna la pollinazione è sempre posticipata. La betulla è un albero dei paesi scandinavi, in italia è diffusa sulle alpi e prealpi, ma la si ritrova anche nei giardini privati come albero ornamentale. Il suo tronco ha un inconfondibile colore biancastro.La fioritura è compresa tra aprile e maggio. BETULLA ONTANO

12. Le Pollinosi LE POLLINOSI: GRAMINACEE • Famiglia di erbe annue o perenni con fiori a “spighette”, comprende circa 5000 specie di erbe che si possono ritrovare nei prati, nei terreni incolti, lungo le scarpate, ai margini delle strade. • Il periodo di massima pollinazione è compreso tra aprile e giugno e in tono minore fra fine agosto e settembre.

13. Le Pollinosi LE POLLINOSI: COMPOSITE • Vasta famiglia di piante erbacee o con arbusto, che comprende più di 20000 specie, sono provviste di fiori sessili riuniti in infiorescenze a capolino. I generi di maggiore importanza allergologica sono l’artemisia, l’ambrosia e il tarassaco. • Il periodo di pollinazione va da aprile a settembre.

14. Le Pollinosi LE POLLINOSI: PARIETARIA • Erba appartenente alla famiglia delle urticacee, provvista di peli urticanti, cresce abbondantemente nell’italia meridionale e in liguria. Si trova facilmente lungo le fessure dei muri, sui ruderi, ai lati delle strade. • Il periodo di pollinazione va da marzo a settembre ma nell’ italia meridionale puo’ diventare anche perenne.

15. Le Pollinosi LE POLLINOSI: LANCIUOLA • Pianta appartenente alla famiglia delle plantaginacee, si ritrova in tutti i terreni calpestati e selciati urbani, ha una struttura molto caratteristica, formata da un cespo di foglie lanceolate, riunite a formare una rosetta basale, dal mezzo della quale spunta un lungo stelo recante sulla sommità un’infiorescenza a “spiga”. • Il periodo di pollinazione va da aprile all’estate inoltrata.

16. Le Pollinosi LE POLLINOSI: FARINACCIO • Pianta appartenente al genere Chenopodium, un gruppo di oltre 150 specie di non facile riconoscimento. Colonizza ruderi, terreni incolti, orti e luoghi abitati. • Sulle foglie e sui rami si nota un indumento farinoso, pertanto la pianta è detta volgarmente “farinaccio”. Lo si ritrova dalla costa alle montagne e la pollinazione si estende da giugno a ottobre.

17. CROSS-REAZIONI

18. Le Pollinosi Allontanamento dell’allergene indicato quando possibile • Immunoterapia • efficacia • prescrizione specialistica • può modificare la • storia naturale • Farmacoterapia • sicurezza • efficacia • facilità di somministrazione costi Educazione del paziente Sempre indicata

19. PREVENZIONE DELLE POLLINOSI

20. Le Pollinosi PREVENZIONE DELLE POLLINOSIIL CALENDARIO POLLINICO Il calendario pollinico varia a seconda di: -zona geografica -condizioni metereologiche -Altitudine. Classicamente si distinguono 4 periodi di pollinazione: gennaio-febbraio: pollinazione precoce degli alberi (cipresso, betulla, nocciolo, ontano…). Marzo-giugno: pollinazione delle erbe da campo (graminacee, composite, lanciuola, parietaria, farinaccio, solidago…) Luglio agosto: continua la pollinazione di parietaria, composite e inizia la comparsa di micofiti. fine agosto-settembre: riduzione dei pollini di lanciuola e parietaria e ripresa, in tono minore, dei pollini di graminacee.

21. Le Pollinosi PREVENZIONE DELLE POLLINOSILivelli di Concentrazione Pollinica Aerodispersa (AIA - 2003) Fonte: AIA 2003

22. Le Pollinosi PREVENZIONE DELLE POLLINOSILivelli di Concentrazione Pollinica Aerodispersa (AIA - 2003) Fonte: AIA 2003

23. Le Pollinosi PREVENZIONE DELLE POLLINOSILivelli di Concentrazione Pollinica Aerodispersa (AIA - 2003) Fonte: AIA 2003

24. Le Pollinosi COME CONSULTARE UN CALENDARIO POLLINICO • TELEVIDEO • INTERNET: -WWW.POLLINIEALLERGIA.NET -WWW.ISAO.BO.CNR.IT/~AEROBIO/AIA/ • QUOTIDIANI

25. Le Pollinosi Suddividendo l’Italia in base a parametri geo-climatici è possibile ricostruire un calendario pollinico per ciascuna area (Zona Alpina, Valle del Po, Nord Adriatica, Sud Adriatica, nord Tirrenica, Sud Tirrenica, Isole) riportando in ascisse i mesi dell’anno e in ordinate la concentrazione pollinica delle piante di maggiore interesse allergologico. www.isao.bo.cnr.it/~aerobio/aia/

26. Le Pollinosi www.isao.bo.cnr.it/~aerobio/aia/

27. Le Pollinosi WWW.ISAO.BO.CNR.IT/~AEROBIO/AIA/

28. Le Pollinosi WWW.ISAO.BO.CNR.IT/~AEROBIO/AIA/

29. PREVENZIONE IN CASO DI ALLERGENI PERENNI

30. PROFILASSI AMBIENTALE ANTI-DERMATOFAGOIDI Allergeni Perenni • Gli acari della polvere o Dermatophagoides sono microrganismi delle dimensioni di 200 micron, che si trovano prevalentemente nei materassi, cuscini, coperte, trapunte, nei divani-poltrone e nei tappeti. • Le loro condizioni ideali di sviluppo sono: l’assenza di raggi solari, una temperatura di circa 20°C e un’umidità relativa del 70%. • Le femmine depongono 60-100 uova al giorno e particelle fecali, che sono responsabili della sensibilizzazione allergica. • I materassi in LATTICE non impediscono la crescita degli acari, pertanto non rappresentano un’adeguata soluzione al problema!!

31. Allergeni Perenni PROFILASSI AMBIENTALE ANTI-DERMATOFAGOIDI Per ridurre al minimo la quota di allergene presente nell’ambiente domestico, occorre: • Rendere la casa asciutta e ben areata (esporre coperte al sole). • Arredo semplice, facilmente spolverabile. Tenere sempre pulito con un panno inumidito o panni elettrostatici cattura-polvere. • Evitare moquette, tappeti, pedane, tendaggi, tappezzerie, poltrone e divani. • Evitare pelouche. • Adottare coprimaterassi e copricuscini anti-acaro. • Pulire il materasso con aspirapolvere 1 o 2 volte/settimana. • Usare l’aspirapolvere, non la scopa!

32. Allergeni Perenni GATTO • L’allergene del gatto (fel d1) è contenuto nella saliva, nelle urine e nell’epitelio dell’animale. • Molto stabile, perciò è inutile lavare il gatto. • Di scarsa utilità è l’impiego di agenti riducenti il fel d1: esempio allerpet. • Di scarsa utilità risulta la castrazione del gatto maschio. • Viene veicolato passivamente dai vestiti e pertanto è ubiquitario (cioè l’allergene è rilevabile anche in ambienti in cui non è mai stato presente l’animale). • Allontanare il gatto!! • Se non è possibile, non farlo entrare in camera da letto. • Adottare le stesse misure prifilattiche degli acari.

33. Allergeni Perenni MICOFITI • I micofiti sono pneumoallergeni spesso causa di sintomi respiratori (asma e rinocongiuntivite). • La prevalenza di sensibilizzazione ai micofiti varia in rapporto alle differenti condizioni climatiche: è maggiore nelle regioni caratterizzate da un clima umido o in alcuni ambiti lavorativi. • Questi microrganismi sono in grado di parassitare molti vegetali (soprattutto cereali, piante arboree e ornamentali) disperdendo nell’aria grandi quantità di spore, ma si ritrovano anche nei condizionatori d’aria degli ambienti lavorativi e domestici, nei tappeti, nella carta da parati, nei dispositivi atti a umidificare l’ambiente. • Le condizioni ambientali ottimali per la loro crescita sono una temperatura di 18-32°c e un’umidità relativa superiore al 65%.

34. Allergeni Perenni MICETI ATMOSFERICI e DOMESTICI • Miceti atmosferici (alternaria, cladosporium) presenti sul suolo, in particolare in zone agricole, ove svolgono un ruolo di decomposizione di vegetali (piante, foglie e frutti) e di altri materiali organici. Causano sintomi nel periodo estivo-autunnale (giugno-ottobre). • Miceti domestici (apergillus) presenti tutto l’anno, soprattutto in ambienti poco ventilati. Sorgenti di tali muffe sono alimenti conservati in maniera inadeguata, carta da parati, sistemi di condizionamento e di umidificazione dell’aria. • Di interesse professionale (lavorazione del pane, formaggio, birra, farmaceutica…) sono invece: penicillium, mucor, monilia…

35. Allergeni Perenni SOFFITTO CON MICOFITI DOCCIA CON MICOFITI

36. Allergeni Perenni Allontanamento dell’allergene indicato quando possibile • Immunoterapia • efficacia • prescrizione specialistica • può modificare la • storia naturale • Farmacoterapia • sicurezza • efficacia • facilità di somministrazione costi Educazione del paziente Sempre indicata

37. Immunoterapia IMMUNOTERAPIA (ITS) • L’immunoterapia allergene-specifica, chiamata comunemente “vaccino”, consiste nella somministrazione al soggetto allergico di dosi crescenti di allergene (pollini, acari, muffe...), fino a raggiungere una dose tale da ridurre i sintomi dovuti all’allergene causale.

38. Immunoterapia IMMUNOTERAPIA (ITS) Per quali pazienti è indicata l’ITS? • L’ITS è indicata solo per i pazienti con un’allergia IgE-mediata, rinocongiuntivite, asma allergico e con reazioni allergiche a punture di imenotteri (ape, vespa, calabrone...). • Va sempre dimostrato il ruolo causale dell’allergene. • Va impiegata nelle fasi precoci dell’asma e non nell’asma grave. • I migliori risultati si sono ottenuti nei pazienti affetti da rinite allergica, ma diversi studi hanno dimostrato che può avere effetti benefici anche sull’asma allergico (Abramson Am J Respir Crit Care Med 1995;151:969-74) specialmente se associato a rinite. Le vie di somministrazione sono sottocutanea e sublinguale(Canonica et al, Jaci, 2003; 111:437-48)

39. Immunoterapia QUALI SONO I RISCHI DELL’IMMUNOTERAPIA? Le reazioni indesiderate si distinguono in locali (arrossamenti pruriginosi in sede di iniezione del vaccino) e sistemiche (generalizzate). A loro volta le reazioni locali si distinguono in precoci (entro 30 minuti) e ritardate (oltre i 30 minuti) e per prevenirle è sufficiente ridurre il dosaggio del vaccino (Lockley, Ann Allergy Asthma Immunol 2001; 87 (suppl 1): 47-55). Le reazioni sistemiche comprendono rinite e asma fino allo shock anafilattico, insorgono entro pochi minuti dall’iniezione

40. Immunoterapia ITS: CONCLUSIONI • L’ITS rimane l’unica terapia che cura veramente l’allergia • E’ più efficace se viene somministrata nelle fasi iniziali della malattia • Riduce il rischio di evoluzione della rinite in asma e l’insorgenza di nuove sensibilizzazioni. • A tutt’oggi non esiste alcuna indicazione all’uso di its nell’allergia alimentare • L’età inferiore ai 5 anni e la gravidanza rappresentano delle controindicazioni relative • La durata ottimale è di 3-5 anni, ma la sospensione del trattamento va valutata caso per caso.