C.GIBAULT - CHRU de TOURS B. NEVEU - IMM de PARIS Sages-femmes cadres de pôles

1. C.GIBAULT - CHRU de TOURS B. NEVEU - IMM de PARIS Sages-femmes cadres de pôles Club de Périfoetologie - 20 février 2009 - LA REUNION -

2. Club de Périfoetologie - 20 février 2009 - LA REUNION -

3. 4 réformes complémentaires et interactives SROS 3 (Garantir accès aux soins pour tous, orga en terr. de santé) CERTIFICATION V2 (gestion des risques, EPP, amélioration qualité et sécurité des soins) NOUVELLE GOUVERNANCE (pilotage,accroître efficience ,contrat interne) REFORME FINANCEMENT : tarifaire T2A budgétaire EPRD comptable analytique Contexte de la mise en place des pôles • Les outils de la réforme • Rapport hôpital 2007 • Lois de finances (LOLF) • Révision Générale Politiques Publiques (droit du malade et indemnisation de l’accident médical mars 2002, loi de santé publique Août 2003 et 2004, réforme assurance maladie Août 2004, mise en place de l’HAS…) • Rapport Attali sur la libéralisation de la croissance • Rapport Larcher missions de l’hôpital

4. Objectif de la « modernisation » des établissements publics • Efficacité(adéquation entre la pathologie et les soins donnés en concordance avec les politiques de santé) • Qualité des soins, du service rendu (satisfaction patient) • Efficience de gestion(utilisation adaptée des moyens en personnel, en matériel et financiers) • La nouvelle gouvernance s’appuie sur : •  RESPONSABILITE DES ACTEURS DE SANTE (c. résultats) •  MEDICALISATION DE LA GESTION DE L’HÔPITAL

5. Retour d’expérience CHRU de Tours

6. CHRU de TOURS 2024 lits sur 6 sites 82000 urgences PM 632 ETP PNM 5920 ETP Sages-femmes 91,7 ETP 19 pôles Le pôle de Gynécologie Obstétrique, Médecine fœtale et reproduction humaine La culture du « travailler ensemble » • Le pôle de GO • 110 lits (dont 20 de jour) • 12000 urgences • PM 23,4 ETP + 26.5 DJ • PNM 206,4 ETP • Sages-femmes 81,7 ETP • 3 services, • 380 personnes Le pôle de GO c’est 9% des entrées SAE (HC+) du CHRU et 8% des venues (H-24)

7. Les 19 pôles d’activité • Anesthésie, réanimation chirurgicale, SAMU, SMUR37, coordination des prélèvements d’organes • Biologie • Blocs opératoires • Cancérologie • Chirurgie pédiatrique • Cœur, thorax, vaisseaux, hémostase • Gérontologie • Gynécologie, obstétrique, médecine fœtale et reproduction humaine • Imagerie • Microbiologie infectiologie • Médecins, pneumologie, réa et urgences • Médecine pédiatrique • Médicaments et dispositifs médicaux • Pathologies digestives, hépatiques et endocriniennes • Psychiatrie • Recherche clinique, pharmacologie clinique et santé publique • Reconstruction peau et morphologie, appareil locomoteur • Tête et cou • Urologie, néphrologie, immunologie

8. Périmètre et composition du pôle • Site unique, 4 autres pôles • 3 services, 3 chefs de services, 8 cadres • Des médecins référents d’activité • Un trio de pôle (médecin responsable, cadre supérieur, directeur référent) • Les appuis en interne d u pôle (adjoint des cadres, secrétaire) • Les appuis institutionnels (contrôleur de gestion, gestionnaire des personnels, TIM et médecin SIMEES) • Un bureau de pôle (composition, calendrier, missions) • Un conseil de pôle

9. La fonction de sage-femme cadre de pôle • Les principes de la délégation de moyens et de gestion (absence de réglementation) • Déclinés à l’échelon institutionnel ds le règlement intérieur du pôle • Déclinés à l’échelon du pôle entre le médecin et le cadre : • - partage de la décision médecin/cadre de pôle • - plein exercice du cadre de pôle • - délégation du médecin au cadre avec information systématique • Principes de décisions au CHRU de TOURS (asso resp, cadre,CP)

10. La fonction de sage-femme cadre de pôle • Positionnement de la SFC et partage des responsabilités • Déclinés à l’échelon du pôle→ organisation optimale, gestion réactive et efficiente (maintien activité, évite doublons) • Charte de pôle • Qualité des liens fonctionnels au sein du trio (coopération, collaboration, coordination et complémentarité – confiance et discussion) • Culture commune autour d’un consensus • Respect des positionnements de chacun

11. La fonction de sage-femme cadre de pôle • Mission : assister le responsable de pôle • 3 rôles principaux • Rôle de co-pilotage médico-administratif(projet de pôle et contrat de pôle) • Rôle de co-animation: une fonction de coordination, de régulation et de mise en cohérence pour permettre aux équipes de participer à la gestion du pôle (capacité à motiver et à fédérer) • Animation bureaux et conseils • Rôle dans la gestion • Ressources humaines • Suivi des données médico-économiques • Achats et équipements :

12. La fonction de sage-femme cadre de pôle Son rôle dans la gestion • Les ressources humaines +++ • Par délégation totale du responsable de pôle sur l’ensemble des catégories SP à l’exception des médecins = • + d’autonomie (affectation,mobilité, évaluation, capacité de recrutement…) • + de souplesse, meilleure adaptation des personnes aux profils de postes, possibilité de redynamiser certains secteurs, d’accroître la motivation, de s’adapter aux circonstances (variations d’activité, maladie) • Le suivi des données médico-économiques (rôle sentinelle d’alerte) • = optimisation du séjour des patients • Objectifs d’activité quantitatifs, objectifs de qualité, objectifs financiers • Achats et équipements: un rôle moindre – peu de délégations

13. Bilan de fonctionnement du pôle • Ce qui fonctionne • Les relations au sein du trio (esprit d’ouverture et de conciliation des membres du trio) • Les relations cadres /cadre supérieur(positionnement responsable, professionnalisme) • Les relations trio / chefs de services • (échanges et débats constructifs) • La mutualisation (esprit d’entraide entre les cadres et entre les agents du pôle) • Complexité et limites • Un projet de pôle trop ambitieux (29 fiches action à conduire sur 4 années) • Capacité à dynamiser l’ensemble du pôle? • Des outils institutionnels de suivis imparfaits en cours d’évolution • Un bureau de pôle trop restreint ayant évolué en janvier 2009 • Des « court-circuitages » involontaires ou volontaires (gestion des personnels) qui mettent à mal le positionnement du cadre supérieur • Enjeux de pouvoir et de territoire!

14. Bilan de fonctionnement du pôle • Ce qui fonctionne • La culture pôle avec un sentiment d’appartenance  fort (richesse/risque institutionnel) • Le niveau de réactivité (implication, disponibilité du médecin responsable et du directeur référent, autonomie du cadre supérieur) • La dynamique du pôle (des agents concernés par les projets transversaux ou non, des interlocuteurs fiables : contrôleur de gestion, responsable qualité…) • L’accès à l’information (positionnement favorable de la direction générale dans le circuit de l’information) • Complexité et limites • Les relations inter pôles (tendance à se focaliser sur l’activité de « son » pôle) • L’intérêt du patient est parfois malmené • Un dimensionnement de pôle basé uniquement sur une logique médicale • L’absence de retour sur investissement (intéressement et bénéfices gelés, du fait du plan de retour à l’équilibre budgétaire) • Mobilisation des équipes ??

15. Évolutions au sein du pôle • Création via le Web d’un portail permettant l’accès aux données médico-économiques • Création d’un site Intranet permettant l’accès aux données « tout CHRU »avec un espace réservé dans ce site pour chaque pôle • Bureau de pôle élargi depuis janvier 2009 • Recrutement d’un TIM • Redécoupage des pôles en cours • Évolution vers davantage de délégations ??

16. Retour d’expérience Institut Mutualiste MONTSOURIS

17. Institut Mutualiste MontsourisHôpital privé à but non lucratifGroupe hospitalier de la mutualité françaiseP S P H Club de Périfoetologie - 20 février 2009 - LA REUNION -

18. L’IMM en quelques chiffres • 420 lits dont 80% en chambre individuelle : Médecine, Chirurgie, Gynécologie Obstétrique, Psychiatrie, hôpital de jour • 353 lits d’hospitalisation traditionnelle • 30 lits d’hôpital de jour de chirurgie et de médecine • 30 lits d’hôpital de jour de psychiatrie de l’adolescent • 7 postes de dialyse • 12 salles d’opération au bloc central, 3 salles de chirurgie ambulatoire, 2 salles techniques • 22 lits de réanimation et soins intensifs • 8 salles d’imagerie médicale (radiologie conventionnelle, scanner, IRM, imagerie interventionnelle) • Un laboratoire de Biologie médicale • Un laboratoire d’Anatomo-pathologie Club de Périfoetologie - 20 février 2009 - LA REUNION -

19. Objectif des pôles • Gouvernance = terme économique • Optimisation des coûts (CREF avec ARH) • Améliorer la prise en charge pluridisciplinaire des patients Club de Périfoetologie - 20 février 2009 - LA REUNION -

20. Organigramme Direction Générale Direction Générale Adjointe Direction des Ressources Humaines et de l’organisation des soins Départements Médicaux Ou chirurgicaux Direction Economique Direction financière Contrôle de gestion 149 ETP Médico-chirurgicaux/Médicaux techniques 1023 ETP non médicaux Club de Périfoetologie - 20 février 2009 - LA REUNION

21. Structuration en 4 pôles • Cardiologie Vasculaire Thoracique • Urologie (43 lits) Digestif (39 lits) Gynécologie (10 lits) • Département Mère-Enfant (Maternité, AMP, Orthogénie) • Médecine Orthopédie Ophtalmologie Club de Périfoetologie - 20 février 2009 - LA REUNION -

22. Pôle Uro-Gynéco-Digestif • Elaboration du Projet Médical commun (sur certains segments d’activité) • Réseau périnée troubles de la statique pelvienne (prolapsus, incontinence…) • Plan cancer Club de Périfoetologie - 20 février 2009 - LA REUNION -

23. Pôle Uro-Gynéco-Digestif • Echange de vacations opératoires dans le pôle • Logiciel de planification du bloc • Optimisation des lits d’hospitalisation • Amélioration du taux d’occupation • Réduire les délais d’attente d’intervention • Optimisation du ratio personnel/patient Club de Périfoetologie - 20 février 2009 - LA REUNION -

24. La fonction de cadre de pôle • Définition de Fonction à construire avec l’aide de la DRH La vraie finalité des rôles n’a pas été clairement définie • La place dans l’organigramme • Sous dépendance hiérarchique DRH • Pas de chef de pôle mais 3 chefs de service (Responsable de département) • Augmentation de son champ d’action • Fédérer tous les soignants autour de ce projet • Organiser la mobilité du personnel (sur la base du volontariat) • Organiser les formations • Recrutement dans l’axe de la polyvalence Club de Périfoetologie - 20 février 2009 - LA REUNION -

25. La fonction de cadre de pôle • Participer à l’élaboration d’outils informatiques communs • Gestion des personnels sur les 3 services • Prescriptions informatisées • Dossier de soins communs • Protocoles et pratiques à harmoniser • Réunions de suivi La réflexion d’organisation en pôle a été médicale et devoir au cadre d’assurer sa mise en place et son fonctionnement à moyens constants. Club de Périfoetologie - 20 février 2009 - LA REUNION -

26. Retour d’expérience Après 2 ans de tentative de fonctionnement : 1. En séminaire des responsables de départements, aucun ne souhaite prendre la responsabilité de chef de pôle. - lien hiérarchique avec les chefs de départements non supportable - aucun outil de gestion autonome - pas de budget de pôle 2. Pour la cadre de pôle : - double hiérarchie DRH-Responsable de département - charge de travail importante 3. Pour le responsable de département, sentiment fort de territoire à défendre, de vacations de bloc à ne pas perdre et de lits à remplir… Club de Périfoetologie - 20 février 2009 - LA REUNION -

27. Retour d’expérience Points forts : • Décloisonnement des services • Favoriser les projets transversaux • Favoriser les échanges :  personnel  hébergements patients  vacations opératoires • Rationalisation des coûts  optimisation occupation des lits  permanence des soins (pendant périodes vertes) • Création nouvelles compétences  pour le personnel soignant  pour surveillante proximité (+ autonomie nouvelle DDF) • Sens de l’intérêt général et du patient en particulier Club de Périfoetologie - 20 février 2009 - LA REUNION -

28. Retour d’expérience Points faibles : • Pas d’organigramme de pôle 3 interlocuteurs différents sans coordination • Pas de contrat d’objectif ni budget pôle Analyse de l’activité difficile pour le cadre • Légitimité du cadre mal définie dans son rôle d’arbitrage entre les 3 services (gestion lits) • Cadre de pôle relié à la DRH • Structure de l’établissement non prévue pour fonctionner en éclatement géographique complexité du circuit Patients • Mauvaise évaluation du découpage du pôle, de l’imbrication de la gynécologie dans le fonctionnement du DME (Médecins communs, IMG, MFIU,…) • Mise en place lors de réductions d’effectifs et augmentation de l’activité (T2A) • Tension entre cadres ; nomination de cadre de Pôle + revalorisations. • Pas de temps dégagé pour la mise en place du projet. Club de Périfoetologie - 20 février 2009 - LA REUNION -

29. Au total pour l’IMM Cette tentative a cependant modifié la culture vers moins d’individualisme. Elle a abouti à une réduction des coûts, et une augmentation de l’activité afin de tendre à un retour à l’équilibre fin 2009, ce qui était le but initial. Malgré les difficultés, les cadres ont essayé de donner un sens à ces changements auprès du personnel et ont regretté le soutien trop discret de la direction.

30. Sage-femme cadre de pôle : une mission à géométrie variable Son positionnement dépend de : - De la taille de hôpital - De la taille du pôle - Du mode de management à l’hôpital - De la stratégie de la direction des soins - Du mode de management du responsable de pôle - De la volonté du cadre lui-même - Du positionnement du directeur référent

31. Sage-femme cadre de pôle : une mission à géométrie variable La complexité de sa mission est fonction : - De l’appartenance du pôle à plusieurs sites géographiques - De l’appartenance d’un cadre supérieur à deux pôles différents - Du dimensionnement du pôle (nb d’ETP en ressources humaines) - De la composition de l’équipe de cadres (ETP, expertise). - De la localisation du responsable de pôle (même site ou non) et de sa volonté à associer le cadre et le directeur référent ou non - De la localisation du directeur référent et de sa volonté à collaborer et à jouer son rôle de médiateur entre le pôle et les directions fonctionnelles • De la fragilité des moyens dédiés en secrétariat en proximité du cadre (qualification, localisation, temps alloués…) - De l’appui d’assistants : cadre administratif, contrôleur de gestion…

32. Conclusion • La sage-femme cadre de pôle est un maillon capital du dispositif, un collaborateur précieux pour le chef de pôle. • Travail enrichissant et motivant : valeur ajoutée de la mise en pôle • Mais « chrono-phage » • Question des moyens en appui ???

33. Conclusion • Le trio de pôle est « en première ligne » confrontés aux changements et nouveaux enjeux organisationnels, technologiques et économiques en cours à l’hôpital. Objectif affiché d’un retour à l’équilibre budgétaire en 2012 • Le projet de loi Hôpital, patient, santé et territoire, discuté actuellement au parlement, aura des incidences fortes sur le fonctionnement de l’hôpital public et sur les rôles et missions de chacun des acteurs de santé Quelles réformes et quels moyens pour quels résultats??

34. Club de Périfoetologie - 20 février 2009 - LA REUNION -