La combinación de abordajes farmacológicos y psicoterapéuticos: realidad, retos, futuro

1. La combinación de abordajes farmacológicos y psicoterapéuticos: realidad, retos, futuro VIII Simposium Abordajes psicoterapéuticos de los trastornos psiquiátricos. Córdoba. 27 y 28 Marzo 2009 MA Gonzalez Torres D Neurociencias Univ País Vasco Hospital de Basurto Bilbao

2. S Freud. Esquema del Psicoanálisis (1940, 1938) • “El futuro puede enseñarnos cómo ejercer una influencia directa, a través de sustancias químicas particulares, sobre las cantidades de energía y su distribución en el aparato psíquico. Puede que existan posibilidades terapéuticas nunca imaginadas…”

3. Realidad • Lo ideal • …contacto frecuente y continuado entre un psicoterapeuta cómodo filosófica y clínicamente con la psicofarmacología y un farmacólogo que siente aprecio y respeto por lo psicodinámico y en particular por el rol de la transferencia en la relación del paciente tanto con el psicoterapeuta como con el fármacólogo. (Caligor et al 2007) • Combinación deliberada, sensata, supervisada • Respeto y comunicación entre clínicos, con objetivos comunes • Lo real (la experiencia personal cada día) • Combinación accidental, sin sentido, no supervisada • Clínicos que se desconocen u objetivos diferentes • El paciente construye su propio tratamiento escogiendo qué, cuándo, cuánto, y hasta cuándo.

4. Un acercamiento a lo real.Visión de los clínicos sobre el tto de los TP (I) • Gonzalez-Torres, Gonzalez de Artaza, Abeijón, Bustamante et al 2008. (http://www9.euskadi.net/sanidad/osteba/datos/d_08_01_trastor_persona.pdf) (OSTEBA) • Metodología cualitativa. Entrevistas individuales en profundidad • No atención específica • Ausencia protocolos • Psicofarmacología errática • Psicoterapia individual irregular, voluntarista y escasa • Psicoterapia grupal no específica, no integrada en programas, algunos centros • Desbordamiento de profesionales • Desesperación terapéutica • Puerta giratoria ambulatoria y hospitalaria

5. Visión de los clínicos (II) • Baja preparación de los clínicos • Medicación + Gestión de Ingresos como salida frecuente • Carencia de equipos especializados • Tratamiento insuficiente • En España… y en otros países

6. Algunas conclusiones de la literatura sobre la realidad • Los ttos combinado no siempre producen efectos aditivos • Algunos problemas diagnósticos requieren PF • Otros requieren PT • Estudios difíciles de diseñar y realizar • Importancia de los ECR en PT • Importancia de Manualización Modificado de Fdez Liria Y Rdez Vega 2001 y de Mirapeix et al 1999

7. Retos • Evidencias sobre eficacia de tratamientos combinados. Disponemos de evidencias pero, ¿cuán sólidas? • Aplicación en la práctica de los modelos PT. ¿Lo que hacemos es lo que debería hacerse? • Uno o dos terapeutas…¿Solución?

8. Evidencias sobre Intervenciones psicoterapéuticas en TP (I/III) • Revisión Binks et al 2006 (Cochrane) • 7 Estudios ECR. 262 personas incluidas. 5 comparaciones separadas. 6 TCD, 1 Hosp parcial orientación dinámica (MBT) • ECRs “post Binks” • Zanarini et al 2008. Psicoeducación • Bateman & Fonagy 2008. 8 years f-up MBT vs TAU • Blum et al 2008. STEPPS+TAU vs TAU • Clarkin et al 2007. DBT vs TFP vs PT Apoyo • Weinberg et al 2007. Cog Ter+TAU vs TAU • Davidson et al 2006. CBT + TAU vs TAU • Linehan et al 2006. DBT vs PT Expertos • Giesen-Bloo et al 2006. T Esquemas vs TFP** (2008)

9. Evidencias sobre Intervenciones psicoterapéuticas (II/III) • “El nivel actual de evidencias no sostiene propuestas concretas sobre los tratamientos que los pacientes deben recibir en los dispositivos asistenciales..” ( NIMH(E) 2003) • Se cree que una combinación de tratamientos psicológicos reforzados por medicación en momentos críticos puede ser el abordaje más idóneo • Consenso sobre principios guía sobre el Tto. • Bien estructurado • Persiga la adherencia • Posea un foco claro • Sea teóricamente coherente para paciente y terapeuta • Tenga una larga duración • Esté bien integrado con otros servicios disponibles para el paciente • Implique una alianza de trabajo firme y clara entre paciente y terapeuta

10. Evidencias sobre Intervenciones psicofarmacológicas (I/IV) • Influencia de Soloff (2000, Guía APA 2001). • Algoritmos: • Disregulación afectiva: ISRS…Li-VLP-CBZ • Impulsividad y descontrol conductual: ISRS…NLP atípicos • T Cognitivos y perceptivos: NLP dosis bajas…Clozp • Visión auxiliar del medicamento

11. Evidencias sobre Intervenciones psicofarmacológicas (II/IV) • Binks et al (2006; Cochrane) • 10 ECR, pequeño tamaño (N=554) y corta duración (8 a 12 sem). 8 comparaciones • Datos “débiles”. Antidepre y especialmente ISRS más prometedores

12. Evidencias sobre Intervenciones psicofarmacológicas (III/IV) • Ensayos “post Binks” • Zanarini et al 2003. Omega 3 vs PCB (!!) • Simpson et al 2004. FLX vs PCB post TCD (=) • Zanarini et al 2004. OLZ vs FLX vs ambas (Olz) • Bogenschutz et al 2004. OLZ vs PCB • Nickel et al 2005, 2005b, 2008; Loew et al 2006. TPM vs PCB • Soler et al 2005. DBT+OLZ vs DBT+PCB • Nickel et al 2007. Aripiprazol • Hollander et al 2005. VLP vs PCB • Linehan et al 2008. DBT+OLZ vs DBT+PCB

13. Evidencias sobre Intervenciones psicofarmacológicas (IV/IV) • NICE Guideline 2009 sobre intervenciones farmacológicas en BPD • “…the evidence is weak and it is far from clear if the effect we found are the consequence of treating comorbid disorder”

14. El problema de la evaluación de las PT (I) • Limitaciones generales del modelo ECR • Eficacia, vs efectividad • Limitaciones específicas del ECR en PT • Doble ciego imposible • Placebo difícil, TAU?, • Competencia y fidelidad • Objetivos diferentes. • Operativización de objetivos. Medidas fiables

15. El problema de la Evaluación de las PT (II) Tomado de Ablon & Jones Am J Psychiatry 159, 775; 2002

16. Problemas de PT en los TLP..y en otras patologías • Problemas en la aplicación real de las PT en los TLP • PT manualizadas Poco difundidas • Difíciles de aplicar fuera de centros originales • Requieren muchos recursos • Disociación literatura / práctica clínica • El problema de la aplicación de la PT en el sistema público español (x17) • Se hace poca • Se podría hacer más • Puede no hacerse • El problema de los clínicos. Motivación difícil. • ¿Autoconcertación como solución para la PT?

17. Uno o dos terapeutas • Escucha e interacción diferentes en PT y PF • PF actividad, directividad sistemática, psicopatología • PT abstinencia, consonancia, no directividad • Tentación de considerar las interacciones “médicas” como ajenas a la psicoterapia • Reacciones ante PF son parte de la Transf • La prescripción como parte de la Contratransf • Vínculo PF como expresión del patrón interpersonal

18. Uno o dos terapeutas • Ventajas y desventajas • Un solo clínico • Menor gasto • Menor tiempo • Manejo más fácil de implicaciones transferenciales • Posible obtener información respecto a PF muy frecuentemente…..SI SE PREGUNTA • Difícil modos de escucha e interacción alternativos Caligor et al. 2007. Tasman et al 2000

19. Uno o dos terapeutas • Dos terapeutas (PT & PF) • Dificultades propias del trabajo en equipo: • Comunicación, • Colaboración • Jerarquía • Responsabilidad • Respeto • Facilita las maniobras de escisión del paciente Caligor et al 2007

20. Futuro • Integración de lo biológico, psicológico y social • Reflejo de la Integración en la formación • Investigación sobre abordajes combinados

21. Hacia una integración PT & PF. Bio-psico-social • Neurobiología de la PT. El valor de la imagen (Etkin et al 2005) • PT genera cambios detectables en el SNC • Fenómenos conscientes e inconscientes • Diagnóstico y elección de tto • Seguimiento de la evolución del paciente • Predicción de recuperación y recaída

22. Hacia una integración PT & PF. Bio-psico-social • D-Cycloserine augmentes exposure therapy for obsessive-compulsive disorder (Kushner et al 2007) • D-cycoserina incrementa el efecto de la terapia de exposición en el TOC • DCS agonista parcial del receptor glutamat´çergico NMDA favorece la neuroplasticidad de los circuitos implicados en terapia de exposición • Se reduce el número de sesiones requeridas • Se reduce el número de abandonos • Combinación de un agente promotor de neuroplasticidad con una psicoterapia dependiente de esa neuroplasticidad supone un avance conceptual importante con amplias implicaciones en psiquiatría (Krystal 2007)

23. Hacia una integración PT & PF. Bio-psico-social • The rupture and repair of cooperation in borderline personality disorder. (Science. King-Casas et al 2008) • Teoría de juegos y neuroimagen funcional en BPD y controles sanos • BPD incapacidad profunda para mantener cooperación y reparar rupturas • BPD variaciones importantes actividad insula en este contexto respecto a sujetos control

24. Integración en la formación • Nuevo programa MIR • Énfasis en formación en PT durante la residencia • Posibilidad de trayectoria específica de 12 meses en el 4º año • El papel del psicólogo clínico en la formación del MIR • La investigación en PT como parte fundamental

25. Investigación sobre abordajes combinados • ¿Quién financia? • Imprescindible implicación de la administración • Diseños de alta complejidad • Tamaños muestrales bajos • Imprescindible estudios multicéntricos • Colaboración entre grupos • Pero… evidencia ECR y Meta sobrevalorada • Necesario –ADEMÁS- estudios clásicos de caso único, series, observacionales… • El ejemplo de la cirugía (Callahan et al JAMA 1994; Escobar et al 2006)

26. A modo de aviso • En el mundo real, el tratamiento psicofarmacológico puro no existe. No hay prescripción sin vínculo, sin emoción, sin cogniciones, sin conducta, fuera de un sistema. • Todo tratamiento conlleva elementos psicoterapéuticos que podemos –o no-aprovechar. • Toda PT tiene –no puede no tener- su reflejo en el SNC. ¿Y…?

27. Caligor, Kernberg, Clarkin. Dynamic Psychotherapy for Higher Level Personality Pathology. American Psychiatric Publishing. Washington 2007. Callahan, Drake, Heck, Dittus. Patient outcome following trocompartimental total knee replacement: a meta-analysis. JAMA 271(17):1349-1357. 1994 Escobar, Quintana, Bilbao et al Effect of patient characteristics on reported outcomes after total knee replacement. Rheumatology 2006. doi: 10.1093/rheumatology/kel184 Etkin, Pittenger, Polan, Kandel. Toward a neurobiology of psychotherapy: nbasic science and clinical applications. J Neurpsychiatry Clin Neurosci 17;2, Spring 2005 Fernandez Liria, Rodriguez Vega. La práctica de la psicoterpia. La construcción de narrativas terapéuticas. Descleé de Brouwer. Bilbao. 2001. Freud. Esquema del Psicoanálisis. Obras Completas. Tomo XXIII. Amorrortu Editores. Buenos Aires. 1996 Gonzalez-Torres, Gonzalez de Artaza, Abeijón, Bustamante et al . Abordajes de los T de Personalidad en la red de salud mental del País Vasco. Investigación Comisionada. Vitoria-Gasteiz. Departamento de Sanidad, Gobierno Vasco, 2008. Informe nº Osteba D-08-01.2008.http://www9.euskadi.net/sanidad/osteba/datos/d_08_01_trastor_persona.pdf King-Casas, Sharp, Lomax-Bream, Lohrenz, Fonagy, Montague. The rupture and repair of cooperation in borderline personality disorder. Science. 321;5890:806-810 Krystal. Neuroplasticity as a target for the pharmacotherapoy of psychiatric disorders: new opportunities for synergy with psychotherapy. Biological psychiatry 2007;62:833-834 Kushner, Won Kim, Donahue, Thuras et al. D-Cycloserine augmented exposure therapy for obsessive-compulsive disorder. Biological psychiatry 2007;62:835-838 Mirapeix, Caro, Echeburua, Gonzalez Torres, Ibañez, Ridriguez Vega, Villegas. Análisis de l ainfluencia de la combinación de psicofármacos y psicoterapia, según las diferentes orientaciones de psicoterapia. Revista de Psicoterapia. 1999,36:63-90. National Institute for Health and Clinical Excellence. Bordeerline Personality Disorder: treatment and management. NICE Clinical Guideline 78. January 2009 Tasman, Riba, Silk. The doctro patient relationship in pharmacotherapy. Improving the treatment effectiveness. The Guilford Press. New York. 2000 Bibliografía