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Indicateurs de précarité en population dans le réseau de périnatalité des Pays de la Loire. B. BRANGER, JP. BROSSIER, Réseau de périnatalité « Sécurité Naissance » des Pays de la Loire MC. GOUPIL, JF. BUYCK, A. TALLEC, ORS Pays de la Loire P. BERCELLI, CH Bretagne Sud Lorient, DIM. Contexte.
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Indicateurs de précarité en population dans le réseau de périnatalité des Pays de la Loire B. BRANGER, JP. BROSSIER, Réseau de périnatalité « Sécurité Naissance » des Pays de la Loire MC. GOUPIL, JF. BUYCK, A. TALLEC, ORS Pays de la Loire P. BERCELLI, CH Bretagne Sud Lorient, DIM
Contexte • Réseau de santé en périnatalité « Sécurité Naissance – Naître ensemble » des Pays de la Loire • Réseau de 24 maternités et des professionnels de la périnatalité • Amélioration de la qualité des soins aux femmes enceintes et aux nouveau-nés • Transferts maternels et transferts néonatals • Recommandations • Audits • Evaluation au sens large • Absence de dossier commun informatisé • Indicateurs agrégés « à la main »
24 MATERNITES 3 Type 3 5 Type 2b 5 Type 2a 11 Type 1 CHMayenne CH Laval CH Le Mans CHChâteau-Gontier CL Tertre Rouge CH Chateaubriant CH PSSL - Bailleul CH St Nazaire CL Atlantique CHU Angers CHAncenis CL Jardin Plantes CL Anjou CL Brétéché CH Saumur CL Jules Verne CL Parc CHU Nantes CH Cholet CH Challans ≈ 46 000 accouchements / an CH La Roche/Yon CL St Charles CH Les Sables CH Fontenay
La précarité est un facteur de risquede mauvais de santé périnatale Enquête périnatale INSERM 2010
Le PMSI • Base de données médico-économiques • Dont la finalité n’est ni épidémiologique, ni évaluative • Mais qui dispose d’informations / séjours de données sur • les maladies (CIM 10), et les actes (CCAM) • Pour les mères et les nouveau-nés • En lien avec l’ORS des Pays de la Loire : ARS • Mise à disposition d’une base de RSA « de production » de tous les séjours des Pays de la Loire (1 900 000 lignes en 2010) • Extraction des séjours pour accouchements • Maladies « Z37 » et actes d’accouchement • 45 408 accouchements « en sortie » 2010 pour 45 445 déclarés par les maternités • Pas de codage individuel d’indices de précarité
Analyse selon un niveau territorial • Choisir le niveau géographique • PMSI Commune avec le code « géographique » du domicile des patients dans le • du code postal de la commune • INSEE Arrondissements (17), cantons (203), codes postaux (303), communes (1505), IRIS (/ 2000 habitants = 2134 ) • EPCI = Etablissement public de coopération inter-communale • Regroupements de communes ayant pour objet l'élaboration de « projets communs de développement au sein de périmètres de solidarité ». • Les communautés urbaines, communautés d'agglomération, communautés de communes, syndicats d'agglomération nouvelle, syndicats de communes et syndicats mixtes sont des EPCI • N = 131 (128)
Codages CP EPCI • Cas faciles : 1 CP ou divers CP 1 EPCI • Cas difficiles : 1 CP plusieurs EPCI • Ne pas les prendre en compte • Probabilité attribuées / naissances • Codage selon probabilité la plus grande
Indicateurs de précarité INSEE • 36 (43) mesures possibles dans 4 domaines • Social • Niveau de vie médian, et …. • Pauvreté • Ménages à bas revenus, et ….. • Emploi • Tx de chômages, et …. • Logement • Allocations diverses, et …. • Indice composite INSEE en huit familles • Précarité globale • Marché du travail fragiles pour les jeunes • Territoires ruraux avec emplois peu nombreux • Territoires aisés • Territoires à faible précarité • Territoires équilibrés • Populations hétérogènes • Territoires à fortes inégalités Codage précarité Codage autre
Résultats • Les territoires les plus précaires sont associés à • Accouchements en maternités rurales • Des femmes plus jeunes • Avec plus de grossesses à bas risques • Plus d’utérus cicatriciels • Moins de RPM • Plus de césariennes, et plus d’épisiotomies en VB • Moins d’HPP • Différences minimes cependant (S en raison du nombre ?) • Liés au jeune âge : moins de pathologies, moins HPP, moins RPM, plus épisiotomies, moins utérus cicatriciels • Inversement liés à l’âge : plus de césariennes • Pas de différence pour la prématurité, ni les mort-nés • Analyse multivariée « brute » ou en multi-niveaux
Analyse multivariée • Pour tous les accouchements, les différences entre EPCI précaires et les autres restent (ou deviennent) significatives • En tenant compte de l’âge de la mère (S), du caractère rural (S) et des grossesses à bas risque (NS) • Prématurité (ORa=1.14), RPM (ORa=0.74), césariennes (ORa=1.09), et HPP (ORa=0.83) • Pour les voies basses • En tenant compte de l’âge de la mère (S), du caractère rural (S) et des grossesses à bas risque (NS) • Prématurité (ORa=1.21), RPM (ORa=0.70), épisiotomies (ORa=1.25), et HPP (ORa=0.85) SPSS 20.0 Régression logistique Modèles complets et pas-à-pas
Liens EPCI / Maternités ? Maternités urbaines ou importantes Maternités rurales
Maternités : taux CS (moyen = 18.7 %) MAY : 15.5 % CHTG : 12.9 % ANC : 13.3 % CHTB : 17.0 % ST N : 18.6 % PSSL : 17.0 % SAUM : 17.2 % CHAL: 14.1 % Maternités urbaines ou importantes Maternités rurales LS : 17.3% FONT : 18.9 %
Discussion(s) • Point de vue épidémiologique (recherche) • Déception : pas d’effets notables du territoire • Pas de rôle de la « précarité territoriale » dans les résultats obstétricaux ou périnatals • Alors qu’en analyse individuelle, les études trouvent des associations délétères de la précarité • Rôle de l’âge, mais ce n’est pas un scoop... • Petit effet sur la césarienne et l’épisiotomie ?? • L’indicateur composite de « précarité/ inégalité » est mauvais • Etudier plutôt les indicateurs plus classiques et plus directs • Proportion des bas revenus ou taux de chômage • Résultats idem : prématurité et RPM en tenant compte de l’âge et du caractère urbain/rural • La précarité rurale est différente de la précarité habituelle et historiques des villes et des « banlieues » • Moins d’isolement ? Plus d’entre-aide ? Plus de formation éducative ?
Discussion(s) • Point de vue de santé publique • Pas de différence notable, • Donc il n’y aurait pas de « déserts médicaux », pas de défaut d’accès aux soins, pas de manque de prise en charge à l’échelon de la population des territoires… • Dans les Pays de la Loire, avec des indicateurs plutôt favorables ++ • Ce serait vrai • En moyenne dans les territoires • Point de vue en santé communautaire • OU avec une « compensation » au sein des territoires • Selon un concept de moyenne dans le territoire • Ou selon une « compensation » inter-individuelle ? • Avec une offre de soins globale satisfaisante dans les PdL ? • Pas forcément en proximité • Mais avec des accès vers des centres 3 • Pour les grossesses et les accouchements ++++