Urgen ţe o ncologice

1. Urgenţe oncologice

2. Urgenţe oncologice • • urgenţe datorate tratamentului • – induse de chimioterapie / radioterapie • – cele mai frecvente • neutropenia febrilă • greţuri / vărsături • sindromul de liză tumorală • • urgenţe datorate bolii • – efect tumoral direct / sindroame paraneoplazice • – cele mai frecvente • sindromul de venă cavă superioară • compresia medulară malignă • hipercalcemia • hiperleucocitoza • epanşamentele maligne

3. Neutropenia febrilă • trebuie considerată o urgenţă • studiile au demonstrat o creştere a mortalităţii prin amânarea tratamentului antibiotic • reprezenta 75% din decesele asociate chimioterapiei, înainte de perioada abordării prin antibioterapie empirică • Definiţie • Febra • temperatură > 38.5°C • 38.0°C timp de > 1 oră • Neutropenia • număr absolut de neutrofile < 500 / μL • nadirul apare de obicei la 5 - 10 zile după ultimul ciclu de chimioterapie, neutrofilele se refac de obicei în circa 5 zile de la nadir (anumite regimuri de chimioterapie pot provoca o neutropenie mai profundă şi îndelungată)

4. Neutropenia febrilă • Bacterii • 80% din infecţii • cel mai frecvent - însămânţare hematogenă de la flora endogenă din tractul GI • bacteriile Gram – reprezintă majoritatea infecţiilor hematogene • Fungi • riscul creşte cu durataşi severitatea neutropeniei, utilizarea prelungită a antibioticelor şinumărul ciclurilor de chimioterapie • Candida, Aspergillus

5. Neutropenia febrilă Semne clinice • letargie • inapetenţă • febră • semnele gastrointestinale pot preceda neutropenia Evaluare • culturi • hemoculturi (perifericesau de cateter) • lezionale • coproculturi din scaunele diareice • hemogramă • examen de urină • biochimie • alte investigaţii de laborator

6. Neutropenia febrilă Stabilirea riscului clinic • severitatea neutropeniei • uşoară neutrofile 1000 – 1500/μL • moderată neutrofile 500 – 1000/μL • severă neutrofile < 500/μL • foarte severă neutrofile < 200/μL • neutropenie tranzitorie / persistentă • cronicizarea neutropeniei • manifestări clinice • anomalii morfologice sau ale altor linii hematologice

7. Neutropenia febrilă Tratament • Antibioterapie empirică • se încearcă acoperirea unei infecţii cunoscute sau bănuite pe bazaanamnezei, examenului clinic şi a informaţiilor paraclinice • monoterapie • ceftazidim • imipenem • meropenem • combinaţii • beta-lactamine + aminoglicozide • evitarea tuşeului rectal şi a altor investigaţii la nivelul tubului digestiv • atenţie la germenii de spital! • adăugarea empirică a vancomicinei • infecţie cutanată sau de cateter • hipotensiune • mucozită

8. Neutropenia febrilă Tratament • Terapie antimicotică empirică când • persistă febra în cursul antibioterapiei cu spectru larg • persistă neutropenia • se adaugă de rutină după 5-7 zileneutropenie febrilă, cu sau fără cauză cunoscută • decesele după neutropenie febrilă persistentă - 69% prezintă infecţie micotică • amfotericină B (lipozomală), caspofungină, voriconazol • Factori de stimulare a coloniilor • nu se utilizează de rutină • nu au demonstrat o reducere a mortalităţii • efectele benefice sunt modeste • utilizaţi în şocul septic neutropenic (hipotensiune, disfuncţie de organ) • utilizaţi la pacienţi la care se aşteaptă o refacere lentă a numărului de neutrofile

9. General Principles for the Management of Fever in Patients with Neutropenia Neutropenia febrilă • Educaţi pacientul să solicite ajutor medical la orice semn de febră în perioada de risc după chimioterapie. • Evaluaţi pacientul cel puţin o dată pe zi. • Iniţiaţi prompt antibioterapia cu spectru larg când pacientul neutropenic (neutrofile < 500 / μL) devine febril (temperatură > 38.5°C sau >38.0°C timp de > 1 oră) • La pacienţii cu cateter intravenos, efectuaţi câte o cultură la fiecare port şi dintr-o venă periferică. • Monitorizaţi atent pacientul pentru a identifica infecţii secundare care ar putea necesita creşteri ale dozelor sau modificarea antibioticelor utilizate. • Continuaţi antibioterapia empirică dacă pacientul are neutropenie prelungită (> 1 săpt.), mai ales dacă persistă şi febra. • Adăugaţi terapie antimicotică empirică dacă pacientul neutropenic rămâne febril după o săptămână de antibioterapie cu spectur larg sau febra reapare. • Întrerupeţi antibioterapia când neutrofilele cresc > 500 / μL la pacienţii cu risc crescut sau sunt în creştere la pacienţii cu risc scăzut. • Deşi sunt în general suficiente 10 – 14 zile de tratament la majoritatea pacienţilor, este necesară uneori o terapie prelungită la pacienţii cu focare reziduale de infecţie sau micoze invazive (de ex. candidoza hepatosplenică). • Personalul medical care tratează pacienţii cu neutropenie febrilă trebuie să se spele atent pe mâini înaintea oricărui contact cu pacienţii. Pizzo, P. A. N Engl J Med 1993;328:1323-1332

10. Greţuri/vărsăturiasociatechimioterapiei Clasificare • Acute – primele 24 ore de la chimioterapie • Tardive – după 24 ore de la chimioterapie • Anticipatorii – înaintea chimioterapiei (zile / ore) Mecanism de acţiune • Mecanism de stimulare centrală a sistemului nervos • chimioterapiadetermină distrucţie tisulară în tractul GI • celulele distruse eliberează serotonină • serotonina stimulează receptorii specifici la nivel periferic (nervul vag) şi central • stimularea determină activarea centrului vomei din trunchiul cerebral • Medicamente emetogene

12. Greţuri/vărsăturiasociatechimioterapiei Agenţi terapeutici emetogeni • Înalt (>90%) • cisplatină • dacarbazină • procarbazină • ciclofosfamidă în doze mari • carmustină • Moderat (30-90%) • carboplatină • ifosfamidă • ciclofosfamidă • doxorubicină • epirubicină • daunorubicină • Slab (10-30%) • topotecan • gemcitabină • paclitaxel • etoposid • metotrexat • mitomicină • 5-fluorouracil • Minim (<10%) • bleomicină • busulfan • vincristină • vinblastină • clorambucil • hidroxiuree

13. Greţuri/vărsăturiasociatechimioterapiei Agenţi terapeutici antiemetici • Antagonişti de dopamină • metoclopramid • proclorperazin • prometazin • Antagonişti de serotonină • ondansetron • granisetron • dolasetron • palonosetron • Antagonişti NK-1 • aprepitant • casopitant • Corticosteroizi • Benzodiazepine • Canabinoizi

14. Greţuri/vărsăturiasociatechimioterapiei Chimioterapie Centri corticali Fenotiazine Antagonişti de dopamină Canabinoizi Zona trigger chemoreceptoare (area postrema, ventriculul 4) Centrul vomei (trunchi cerebral) Antagonişti de serotonină Stomac, Intestin subţire

15. Greţuri/vărsăturiasociatechimioterapiei Antagonişti de dopamină • mecanism de acţiune • antagonizeazăreceptoriiD2înzonatriggerchemoreceptoare(ZTC) din trunchiul cerebral • procinetic pe tractul GI • utili ca adjuvanţi antiemetici şi în gastropareză • efecte secundare - extrapiramidale Antagonişti de serotonină • mecanism de acţiune • receptorii de serotonină (5-HT3) sunt prezenţi la nivel periferic (terminaţiile nervoase vagale)şi central • nu este clar dacă efectul antiemetic este periferic, central sau la ambele nivele • utili în profilaxia şi tratamentul emezei induse de chimioterapie • efecte secundare - anafilactice

16. Greţuri/vărsăturiasociatechimioterapiei Antagonişti NK-1 • mecanism de acţiune • blochează receptorii substanţei P (neurokinina 1)la nivelul SNC (efect central) • utili în emeza acută şi întârziată induse de chimioterapie • efecte secundare - neutropenie Corticosteroizi • mecanism de acţiune - necunoscut • utili în • profilaxiaprimarăa agenţilor emetogeni moderaţi / slabi • adjuvanţiai antagoniştilor de serotonină şi NK-1 • efecte secundare • insuficienţă corticosuprarenală • psihoză • imunosupresie • osteoporoză

17. Greţuri/vărsăturiasociatechimioterapiei De reţinut • profilaxia este mai eficientă decât tratamentul • combinaţiile antiemetice sunt mai eficiente decât monoterapia • medicamente scumpe! • de multe ori ineficiente – cercetări intense în domeniu

18. Sindromul de liză tumorală • pacienţi cu tumori voluminoase sau rapid progresive • risc de liză rapidă a celulelor tumorale şi de eliberare a conţinutului intracelular într-un ritm care depăşeşte capacitatea renală de excreţie • poate apărea ca diagnostic iniţial, dar cel mai adesea apare precoce după administrarea chimioterapiei • riscde insuficienţă renală şi tulburări hidroelectrolitice ameninţătoare de viaţă • apare cel mai adesea în • limfomul Burkitt • leucemia/limfomul cu celule T • leucemia cu celule B

19. Sindromul de liză tumorală Consecinţe • Hiperpotasemia  astenie, aritmii • Hiperfosfatemia  hipocalcemie, insuficienţă renală • Hipocalcemia  tetanie, schimbări de status mental • Hiperuricemia  “nefropatia urică” cu oligurie, insuficienţă renală

20. Sindromul de liză tumorală “Tratamentul ideal este profilaxia” • Hidratare • 2-3 litri / m2 / zi - creşte excreţia de acid uric şi fosfaţi • Alcalinizarea urinii – adăugare de NaHCO3 • acidul uric este mai solubil la pH urinar de 7 decâtla pH urinar de 5 • densitate urinară ideală  1.015 şi pH de 7 – 7,5 • atenţie – la pH urinar > 7,5 poate apărea litiază • Allopurinol - inhibă xantin-oxidaza • 300 mg / m2 / zi în 3 prize, oral / i.v. • doze reduse în insuficienţa renală • Urat-oxidază • prezentăla alte specii de mamifere • catalizează conversia acidului uric la alantoină • alantoina este mai solubilă, se elimină renal mai uşor • urat-oxidaza recombinantă (rasburicase) este mai eficientă decât alopurinolulîn prevenţiaşi tratamentul hiperuricemiei

21. Sindromul de liză tumorală Dializa • Indicaţii • oligurie • hiperpotasemie • azotemie • hiperfosfatemie • hiperuricemie refractară • Hemodializa sau hemofiltrarea continuă venovenoasă cu dializă sunt cele mai eficiente

22. Sindromul de venă cavă superioară Definiţie – obstrucţia circulaţiei sangvine în vena cavă superioară Etiologie • invazie directăa VCS de către masa tumorală • compresiune externăa VCS • ganglioni limfatici • alte structuri mediastinale • tromboză de VCS • patologie de plămân drept • înaintea erei antibioticelor, cele mai frecvente cauze erau datorate complicaţiilor postinfecţioase • anevrismul toracic sifilitic • mediastinita fibrozantă • boala malignă este actualmente cea mai frecventă cauză

23. Sindromul de venă cavă superioară Etiologia malignă • cancerul bronhopulmonar + limfomul reprezintă împreună 94% din cazuri • Cancerul bronhopulmonar fără celule mici (NSCLC) • 2-4% dezvoltă sindrom VCS • compresiune extrinsecă/ invazie directăa tumorii primare sau ganglionilor mediastinali • Cancerul bronhopulmonar cu celule mici (SCLC) • risc maxim (20% dezvoltă sindrom VCS) • mai frcvent deoarece SCLC se dezvoltă de obicei central • Limfomul • 2-4% din pacienţi • predominant limfomnon-Hodgkin, boala Hodgkincauzează rar sindrom VCS • compresiune extrinsecă prin ganglionii mediastinali măriţi • subtipulcu celule B mari poate evolua intravascular cu obstrucţie(angiotropic) • limfomul difuz cu celule mari şi cel limfoblastic produc mai frecvent sindrom VCS • Timomul • Neoplazii mediastinale cu celule germinale • Tumori solide cu metastaze ganglionare mediastinale (cancer mamar)

24. Sindromul de venă cavă superioară Alte cauze • Fibroza vasculară locală postiradiere • radioterapia toracică poate preceda sindromul VCS cu mulţi ani • Tromboza • Catetere venoase centrale • pot produce şi embolism pulmonar

25. Sindromul de venă cavă superioară Simptomatologie • presiunea venoasă crescută determină tabloul clinic caracteristic • evoluţia obstrucţiei determină dezvoltarea circulaţiei colaterale • debutul simptomelor depinde de viteza cu care se obstruează VCS • boala malignă evoluează în săptămâni – luni, timp insuficient pentru dezvoltarea circulaţiei colaterale • mediastinita fibrozantă necesită ani pentru a deveni simptomatică • presiunea venoasă centrală rămâne crescută şi în colaterale • dispnee • tuse • cianoză

26. Sindromul de venă cavă superioară Semne clinice • distensie venoasă • gât • perete toracic • semnul Pemberton • edem al membrelor superioare • edemfacial • exacerbat de aplecare anterioară sau clinostatism

27. Sindromul de venă cavă superioară Diagnostic • identificarea rapidă a cauzei este esenţială • aprox. 60% din pacienţiicu sindrom VCS malign nu au un diagnostic cunoscut de cancer → necesită biopsie pentru confirmare histopatologică • Radiografie toracică P-A • majoritatea pacienţilor au o radiografie toracică anormală • cel mai adesea se observă lărgire mediastinală şi pleurezie • CT torace cu substanţă de contrast • investigaţie de elecţie • defineşte nivelul obstrucţiei • evidenţiază circulaţia colaterală • poate evidenţia cauza obstrucţiei • Venografie • venografie bilaterală de membre superioare • superioară CT în definireanivelului obstrucţiei • cu excepţia trombozelor, nu evidenţiază cauza obstrucţiei • RMN

28. RMN axial indică tumora primară şi masa paratraheală invadantă în VCS Acelaşi pacient într-o tehnică RMN diferită care defineşte suplimentar masa intramurală

29. Sindromul de venă cavă superioară Diagnostic histologic • esenţial • ghidează tratamentul • ajută la elucidarea prognosticului • biopsia tumorii primare prin bronhoscopie, mediastinoscopie, puncţie ghidată CT sau toracotomie • citologie din spută • citologie din lichidul pleural • biopsia ganglionilor periferici măriţi • biopsie medulară în limfomul non-Hodgkin

30. Sindromul de venă cavă superioară Management • ţinteşte rezolvarea cauzei • în ultimii ani a survenit o schimbare a abordării medicale • anterior sindromul VCS era considerat o afecţiune ameninţătoare de viaţă, standardul de abordare fiind intervenţia imediată • obstrucţia simptomatică este de obicei un proces îndelungat • majoritatea pacienţilor nu sunt în pericol imediat la prezentare • în majoritatea cazurilor este timp pentru o evaluare completă diagnostică • actuala abordare presupune un diagnostic etiologic complet înaintea intervenţiei • Excepţie de la regulă - Stridor • obstrucţia căilor respiratorii principale sau edem glotic • urgenţă medicală • e necesară intervenţia imediată • intubarea poate fi necesară • trebuie intervenit pentru a elimina sursa obstrucţiei

31. Sindromul de venă cavă superioară Tratament • Tratament oncologic (radioterapie, chimioterapie) • limfomul non-Hodgkin, tumorile germinaleşi SCLC stadiul limitat la torace răspund de obicei la radioterapie şi/sau chimioterapie • se poate obţine o remisiune de lungă durată • ameliorarea simptomelor survine de obicei după 1-2 săptămâni de la iniţierea terapiei • Stentare intraluminală • plasare endovasculară • la pacienţii cu boală recurentă în câmpuri anterior iradiate • la pacienţii cu tumoră refractară la chimioterapie • la pacienţii care nu mai pot suporta radioterapie sau chimioterapie • datele existente indică un beneficiu imediat în plasarea stentului la pacienţi cu NSCLC • determină o ameliorare mai rapidă a simptomelor • problema anticoagulării după stentare rămâne deschisă • Corticosteroizi

32. Compresia medulară malignă • invazia neoplazică a spaţiului dintre vertebre şi măduva spinării (invazie epidurală) • cel mai adesea prin metastaze osoase • compresia sacului tecal medular • complicaţie frecventăatumorilor maligne • poate fi extrem de dureroasă • poate cauza afectare neurologică ireversibilă • apare la 5-10% din pacienţii cu cancer • mai frecvent în tumori • mamare • prostată • bronhopulmonare • limfom • mielom multiplu

34. Compresia medulară malignă • 20% din cazuri sunt laprima prezentare • osul (scheletul axial) este un loc frecvent de metastazare • cele mai frecvente mecanisme • metastaze hematogeneîn corpul vertebral care se extind în spaţiul epidural • fractură patologicăa corpului vertebral (infiltrat tumoral) ce determină atingere medulară • 65% din cazuri afectează coloana toracică • 20% din cazuri apar în zona lombară (cu predilecţie în tumorile de colon şi prostată) • implicarea coloanei cervicale şi sacrate este rară • metastazele vertebralesunt mai frecvente decât CMM • cancer de prostată90% • cancer mamar74% • cancer bronhopulmonar45% • limfom29% • cancer renal 29% • cancere digestive 25%

36. RMN cu compresie medulară epidurală la o pacientă cu istoric de neoplasm mamar

37. Compresia medulară malignă Prezentare clinică • Dureri dorsale • în anumite cancere trebuie considerate de origine metastatică dacă nu se dovedeşte altfel • există o inervaţie bogată în periostium • corpii vertebrali sunt sensibili la palpare /percuţie • cel mai adesea precede simptomele neurologicecu 1 –2 luni • dureri radiculare mai frecvente în leziunile lombosacrate • durerea radiculară toracică este de obicei bilaterală, “în bandă” • Afectare motorie progresivă: slăbiciune musculară, afectarea mersului, paralizie • majoritatea compresiilor sunt la nivel toracic, cu parapareză • afectarea lombară înaltă: sindromul de corn medular (slăbiciune distală pe membrele inferioare, parestezii în şa, incontinenţă fecală şi urinară prin preaplin) • Afectare senzorială progresivă • mai rară decât afectarea motorie, apare totuşi în majoritatea cazurilor • amorţeală, parestezii ascendente • Afectarea funcţiei sfincteriene vezico-uretrale şi anale • apare în general tardiv

38. Compresia medulară malignă Diagnostic • timpul mediu de la debutul simptomelor la diagnostic este de 2 – 3 luni • RMN de coloanăeste investigaţia cea mai utilă • Decizia de efectuare a RMNse bazează pe aspectele anamnestice ale durerii dorsale • suspiciune de durere secundarăunei afecţiuni degenerative • afectează mai ales regiunea cervicală şi lombară joasă • variază mult ca intensitate în timp • răspunde la AINS şi repaus la pat • suspiciune de durere secundarăCMM • în regiunea toracică • durere progresivă în ciuda tratamentului conservator

39. Compresia medulară malignă Tratament • Corticosteroizi – doza optimă? • Opioide • cele mai eficiente antalgice • Bifosfonaţi • reduc riscul fracturilor patologice • Evitarea repausului la pat • Prevenţia constipaţiei • Anticoagulare

40. Compresia medulară malignă Tratament • Radioterapie • înlătură durerea în majoritatea cazurilor • Chimioterapie– poate fieficientă în cazul tumorilorchimiosensibile • limfom Hodgkin • limfom non-Hodgkin • neuroblastom • tumori germinale • neoplasm mamar (manipulare hormonală) • neoplasm de prostată (manipulare hormonală) • Abordare chirurgicală agresivă • toţi pacienţii ar trebui evaluaţi pentru o eventuală rezecţie radicală decompresivă • rezecţia tumorală vertebrală cu reconstrucţie este actualmente posibilă • este practicată doar de chirurgi cu experienţă

42. Hipercalcemia Trei mecanisme • metastaze osteolitice cu eliberare locală de citokine • mai frecvent în cancerul mamar şi NSCLC • se eliberează citokine (TNF, IL-1) • stimulează diferenţierea precursorilor osteoclastici în osteoclaste mature • determină osteoliză şi eliberare de calciu • secreţietumorală de PTH-related protein (PTHrP) • mai frecvent la pacienţi cu tumori non-metastatice • numită şi hipercalcemie umorală malignă • secreţiade PTH este rară • PTHrP cuplează acelaşi receptor ca PTH şi stimulează activitatea adenilat ciclazei • creşte resorbţia osoasă • creşte reabsorbţia renală a calciului şi excreţia de fosfat • secreţie tumorală de calcitriol • boala Hodgkin (mecanism majoritar) • limfom non-Hodgkin (în 1/3 din cazuri) • de obicei răspunde la glucocorticoizi

43. Hipercalcemia Simptome • de obicei nespecifice • de multe ori pacienţii se prezintă cu un nivel seric de calciu foarte crescut • Gastrointestinale • constipaţiae cea mai frecventă • exacerbatăsau confundată cu efectul narcotic • anorexie • dureri abdominale vagi • rareori pancreatită • Renale • nefrolitiază (mai frecvent în hiperparatiroidism) • diabet insipidnefrogen • defect de concentrare urinară • poliurieşi polidipsie • insuficienţă renală cronică (datorită calciului crescut timp îndelungat) • calcificări, degenerescenţă şi necroză tubulară

44. Hipercalcemia Simptome • Neuropsihiatrice • anxietate • depresie • disfuncţii cognitive • delir • psihoză • halucinaţii • somnolenţă • comă • Cardiovasculare • interval QT scurt • aritmii supraventriculare • aritmii ventriculare

45. Hipercalcemia Diagnostic • Simptomatologie clinică şi • istoric de cancer • factori de risc malign • nivel seric crescut de Ca • PTH scăzut • Examen fizic • de obicei nespecific • deshidratare secundară diurezeicrescute prin hipercalcemie • depunere corneeană de calciu • “keratopatia în bandă” Trebuie exclusă o cauză malignă la pacienţii care prezintă un nivel seric foarte crescut de calciu fără altă cauză evidentă

46. Hipercalcemia Tratament • Obiective • reducerea concentraţiei serice a calciului • tratarea eventualelor complicaţii • tratarea afecţiunii cauzale • Volum • administrarea unui mare volum de soluţii saline • creşte volumul intravascular • creşte excreţia calciului • inhibă reabsorbţia la nivelul tubului proximal şi ansei • reducereabsorbţia pasivă de calciu • atenţie la supraîncărcarea de volum! • Inhibiţia resorbţiei osoase – trei terapii • calcitonină • bifosfonaţi • nitrat de galiu

47. Hipercalcemia Tratament • Bifosfonaţi • se absorb la suprafaţa hidroxiapatitei osoase • afectează activitatea osteoclastică • efect citotoxic pe osteoclaste • inhibăeliberarea de calciu din os • molecule mai utilizate • clodronat • pamidronat • acidzoledronic • acidibandronic • mai potenţi decât calcitonina • efect maxim în 2 –4 zile • pot fi utilizaţi profilactic, la pacienţi cu metastaze osoase • pot fi nefrotoxici

48. Hipercalcemia Treatment • Calcitonină • creşte excreţia renală de calciu • scade resorbţia osoasă prin afectarea maturării osteoclastelor • agent slab dar cu acţiune rapidă • Nitrat de galiu • eficient • potenţial nefrotoxic crescut • rar utilizat

49. Hipercalcemia Dializa • ultima soluţie • se foloseşte lichid de dializă sărac în calciu • util la pacienţii care nu pot tolera hidratare masivă • dacă este necesară o corectare rapidă a calciului

50. Hiperleucocitoza • Neutrofile > 250000 / ml pot determina complicaţii ocluzive vasculare în LMC • Blaştii leucemici (LMA) nu sunt deformabili • pot determina hipervâscozitate la valori mai reduse (>70 000 / ml) • Leucostazaîn circulaţia microvascularădetermină simptomele clinice • pulmonar - hipoxemie • SNC - cefalee, tulburări/pierdere de vedere, deficite focale • Hiperleucocitozasimptomatică din LMA este asociată cu mortalitate iniţială crescută