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Les objectifs

La mise en œuvre de la procédure d’accréditation des établissements de santé au Liban V2 Réunion publique 8 janvier 2010. Les objectifs. Présenter les étapes à suivre et les outils à utiliser pour entrer dans le processus d’accréditation Répondre à vos questions. L’accréditation.

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Presentation Transcript

  1. La mise en œuvre de la procédure d’accréditationdes établissements de santé au Liban V2Réunion publique 8 janvier 2010

  2. Les objectifs • Présenter les étapes à suivre et les outils à utiliser pour entrer dans le processus d’accréditation • Répondre à vos questions

  3. L’accréditation

  4. Définition de l’accréditation • «Un processus d’auto-évaluation et d’évaluation externe par des pairs utilisé par les établissements de santé pour évaluer leur performance de façon adéquate par rapport à des normes préétablies et utiliser des méthodes visant à améliorer le système de soins de façon continue.» • L’accréditation est accordée aux établissements de santé sur la base d’un audit réalisé par un organisme agréé par le Ministère de la santé sur proposition du Comité technique d’accréditation hospitalière

  5. Les objectifs de l’accréditation • L’appréciation de la qualité et de la sécurité des soins • L’appréciation de la capacité des établissements de santé à améliorer la qualité et la sécurité des soins et la prise en charge globale du patient • La formulation de recommandations explicites • La reconnaissance externe de la qualité des soins dans les établissements hospitaliers • La confiance du public

  6. Les établissements concernés • Tous les établissements de santé publics et privés du Liban • A l’exception des établissements de long séjour

  7. Les organes d’accréditation • Le Comité national d’accréditation hospitalière (CNAH) • Le Comité technique d’accréditation hospitalière (CTAH)

  8. La durée de l’accréditation • Conformément au décret législatif 136 du 16/09/1983, la durée de l’accréditation est fixée à 2 ans • Les établissements bénéficient d’un délai d’un an après l’accréditation pour relancer la procédure • Cycle de 3 ans

  9. Les composantes de l’accréditation • Une démarche d’amélioration de la qualité réelle et transversale • La préparation et la réalisation d’une auto-évaluation réaliste • La réalisation d’un audit externe par un organisme agréé • Niveau d’accréditation

  10. Les innovations de l’accréditation V2 • Une approche mixte de l’organisation et de la qualité • Verticale : référentiels • Horizontale : domaines d’activité • L’évaluation des pratiques professionnelles • Les références non applicables n’ont pas d’impact négatif sur l’accréditation

  11. Les étapes à suivre

  12. Une démarche qualité réelle • Engagement de la direction • Coordonnateur ou cellule qualité • Comité de pilotage pluri-professionnel et pluri-disciplinaire • Communication • Engagement des médecins • Calendrier

  13. L’engagement dans la procédure • A compter du 1er janvier 2009 • Initié par le Ministère de la santé publique à la demande des établissements de santé • L’ordre de passage tient compte des résultats de l’accréditation antérieure • Dossier d’engagement • Organisme d’audit choisi • Période d’audit souhaitée

  14. Le dossier d’engagement Après consultation de l’instance dirigeante • Lettre d’engagement du représentant légal de l’établissement • Le volet d’identification et de planification (VIP) • Le Plan stratégique de l’établissement • Les modifications intervenues depuis la dernière procédure, portant sur les aspects juridiques et sur les modalités de prise en charge des patients • Une description de l’état d’avancement de sa démarche qualité • Le suivi des recommandations formulées lors de la visite d’accréditation précédente • L’organisme agréé éventuellement sélectionné par l’établissement pour sa visite de accréditation (cf. « modalités d’agrément et de fonctionnement des organismes d’audit pour l’accréditation des établissements de santé au Liban ») • Le calendrier prévisionnel de fin d’auto évaluation et d’intervention.

  15. Le dossier d’engagement (2) • A envoyer au plus tôt 1 an avant la période retenue • Base du contrat d’accréditation signé entre le Ministère de la santé publique et l’établissement, environ 6 mois avant l’audit

  16. Le contrat d’accréditation Entre le Ministère de la santé publique et l’établissement de santé • le périmètre de la démarche • la période de visite retenue (mois et année)  • le contrat signé entre l’établissement et l’organisme agréé choisi par l’établissement • les exigences de production de documents • des engagements réciproques de bonne conduite en matière de confidentialité de la transparence et de respect des échéances  • l’acceptation de la contribution financière.

  17. Choix de l’organisme par l’établissement de santé • L’établissement de santé a le choix de l’organisme agréé sur la base de la liste définie par le Ministère de la santé • Contrat entre l’organisme et l’établissement de santé

  18. Le contrat avec l’organisme agréé • Périmètre de l’audit • Date d’envoi du rapport d’auto-évaluation • Dates de l’audit • Modalités de réalisation de l’audit • Nombre et qualité des auditeurs • Coût de l’audit • Engagement d’absence de conflit d’intérêt

  19. Le périmètre de l’audit • L’ensemble des activités de l’établissement de santé entrant dans le champ de l’accréditation sur la base du référentiel d’accréditation

  20. La date d’envoi du rapport d’AE • 3 mois avant la date d’audit

  21. L’équipe et la date de l’audit • A dimensionner en fonction de la taille et des activités de l’établissement • En accord avec l’établissement Suggestion • De 0 à 50 lits : 2 auditeurs x 2 jours • De 51 à 150 lits : 4 auditeurs x 3 jours • De 151 à 300 lits : 4 auditeurs x 4 jours • Plus de 300 lits : 6 auditeurs x 5 jours

  22. Le programme d’audit • Élaboré par l’organisme agréé en fonction • de la taille et des activité de l’établissement • du rapport d’auto-évaluation • Envoyé à l’établissement 2 mois avant la date prévue de l’audit • Identification du coordonnateur de l’audit au plus tard 1 mois avant l’audit

  23. L’auto-évaluation • Innovation essentielle du dispositif • Sur la base du Manuel d’accréditation (cotation des critères) • Permet à l’établissement • d'examiner ses activités quotidiennes et les évaluer en regard des normes d'accréditation • de positionner l’établissement au regard des exigences du Manuel d’accréditation • d’examiner l’évolution de la situation. • d’identifier les conformités, mais aussi les points à améliorer. • Rapport d’auto-évaluation envoyé à l’organisme d’audit 3 mois avant la date d’audit

  24. Les équipes d’auto-évaluation • En fonction de la taille et des activités de l’établissement • Au minimum, 5 groupes d’auto-évaluation: • Prise en charge des patients (AN, CC, CN, ER, MC, MS, OB, PY, RD, SC) • Fonctions médico-techniques (BB, CL, CH, CS, LD, MI, OR, PH, PT) • Fonctions logistiques et techniques (BM, DN, EM, ES, LS, WM) • Management (CM, GB-PD-FD, HR,IT,MA,NA,OM,PR,QS) • Sécurité des personnes (BU, FF, IC, OH, PS) • 1 groupe par « projet EPP » • A définir avec la coordonnateur qualité et à discuter avec l’organisme agréé choisi

  25. Les équipes d’auto-évaluation (2) • 1 pilote d’auto-évaluation par groupe • Équipes pluri-professionnelles • Les groupes d’auto-évaluation peuvent comporter des groupes de travail

  26. La réalisation de l’auto-évaluation • Réunions régulières des groupes (prévoir 6 mois) selon la méthodologie retenue • 1 à 2 heures par semaine • ½ journée par mois • Traçabilité des réunions (signature des participants)

  27. La réalisation de l’auto-évaluation (2) • Formation des pilotes • Préparation des critères et des références en amont de la réunion du groupe • Discussion sur le niveau de conformité des critères • Oui, totalement • En partie • Non, pas du tout • Identification et compilation des éléments de preuve • Cotation des références • Synthèse par référence

  28. La cotation des références (hors EPP) • A : l’établissement répond parfaitement et en permanence à l’ensemble des critères constituant la référence • B : l’établissement répond globalement ou la plupart du temps aux critères constituant la référence • C : l’établissement ne répond que partiellement ou rarement aux critères constituant la référence • D : l’établissement ne répond pas du tout et jamais aux critères constituant la référence • NA : référence non applicable

  29. La synthèse • Par référence • Actions d’amélioration nécessaires pour répondre aux exigences de la référence • Par chapitre • Composition du groupe d’auto-évaluation • Points forts • Actions d’amélioration

  30. Le rapport d’auto-évaluation • Masque disponible sur le site du Ministère de la santé publique • A envoyer complet et par domaine à l’organisme agréé 3 mois avant la date prévue d’audit • Par la direction de l’établissement de santé • Base du plan d’audit proposé par l’organisme agréé

  31. Le rapport d’auto-évaluation (2) • L’analyse doit permettre de répondre aux questions suivantes • A-t-elle concerné tous les secteurs d’activité ? • A-t-elle réellement impliqué l’ensemble des acteurs concernés ? • A-t-elle été réalisée de façon multidisciplinaire ? • Les diverses catégories professionnelles ont-elles bien participé ? • Les réponses sont-elles suffisamment complètes, objectives, documentées ?

  32. Entre l’auto-évaluation et l’audit • Prévoir une salle avec équipement informatique pour les auditeurs • Colliger et identifier tous les éléments de preuve par chapitre et référence et les mettre à disposition des auditeurs dans une salle • Informer l’ensemble des professionnels concernés du programme et du calendrier d’audit

  33. L’audit

  34. Les objectifs de l’audit • Évaluer la mise en œuvre d’une démarche qualité sur la base du référentiel d’accréditation • Mesurer l’écart entre la situation et les exigences du référentiel • Identifier les points forts et les points à améliorer • Évaluer la capacité des professionnels à réaliser une auto-évaluation

  35. Les objectifs de l’audit (2) • Apprécier • la politique de l’établissement et l’engagement des responsables institutionnels ; • l’incidence de l’organisation interne de l’établissement sur la qualité ; • l’analyse des outils et pratiques mis en œuvre pour la qualité et la sécurité ; • l’évaluation des résultats et les améliorations obtenues.

  36. Les étapes de l’audit • Rencontre initiale avec la direction • Rencontre avec le comité de pilotage • Visite générale du site • Analyse des documents sur site • Parcours patients • Parcours transversaux • Rencontres avec les groupes d’auto-évaluation • Rencontres institutionnelles (réunions ou entretiens individuels) • Visite de nuit • Bilan journalier avec l’établissement • Temps de synthèse entre auditeurs • Préparation de la séance de restitution et rédaction du rapport des auditeurs • Séance de restitution

  37. La rencontre initiale avec la Direction • Permet aux responsables de l’établissement (équipe de direction, directeur médical) et aux membres de l’équipe d’audit de faire connaissance et de présenter : • l’établissement, • les missions de l’établissement, son contexte, • la politique qualité, … • les objectifs de la visite. • Permet par ailleurs d’identifier précisément les personnes participant au bilan journalier et confirmer le calendrier de la visite.

  38. La rencontre avec le Comité de pilotage • Objectifs : • présenter les membres du comité de pilotage • présenter l’historique de la démarche qualité et le lien entre les visites de l’accréditation (conclusions du rapport d’accréditation précédent, analyse de la situation au regard de ces conclusions, axes d’amélioration envisagée, actions engagées ou réalisées, évaluation et modalités de suivi…) • Dans les petits établissements la rencontre initiale peut être commune avec la rencontre du comité de pilotage.

  39. La visite du site • Permet aux auditeurs d’appréhender le circuit : • d’accueil et de prise en charge des patients • médico-technique • logistique • technique

  40. L’analyse des documents • Sur la base du rapport d’auto-évaluation, cette étape permet aux auditeurs de : • prendre connaissance d’informations complémentaires générales et ciblées par la consultation des « documents preuves » • rechercher des éléments objectifs en appui des informations disponibles dans le rapport d’auto évaluation.

  41. Les parcours patients • Le suivi de parcours type des patients suivants les différentes filières (médecine, chirurgie, pédiatrie…) permet aux auditeurs: • de rencontrer des professionnels y travaillant ; • d‘avoir des entretiens individuels (à envisager selon les besoins) ; • de rencontrer des patients et/ou des membres de leur entourage ; • d’examiner des dossiers des patients. • La rencontre avec les patients et/ou des membres de leur entourage a pour objectif d’évaluer la cohérence avec les réponses fournies par les professionnels de l’établissement.

  42. Les parcours transversaux • Cette étape permet aux auditeurs • de comprendre l’organisation du travail • de rencontrer les professionnels sur leur lieu de travail • d’apprécier la coordination, les interfaces et l’organisation des processus supports des prises en charge.

  43. Les rencontres avec les groupes d’auto-évaluation • Objectifs : • apprécier le caractère pluriprofessionnel de l’auto évaluation et l’engagement des professionnels dans la démarche • valider les observations réalisées durant les parcours et d’expliciter les écarts éventuels entre l’auto-évaluation et les constats lors des parcours • mettre en évidence les actions d’amélioration en cours et d’apprécier la dynamique qualité sur le thème concerné. • Préparer un diaporama synthétique

  44. Les rencontres institutionnelles Instances (Comité médical, CLIN, conseil d’administration…) • Ces rencontres, réalisées dans le cadre de réunions ou lors d’entretiens individuels permettent aux auditeurs d’apprécier : • l’implication et la coordination des décideurs dans l’élaboration et le suivi des politiques de l’établissement de santé notamment en matière d’évaluation et d’amélioration continue de la qualité • le climat social de l’établissement de santé • la place dévolue aux usagers au sein de la structure.

  45. La visite de nuit • Cette étape permet : • d’évaluer la continuité et la coordination de la prise en charge des patients en associant le personnel de nuit à la démarche • d’apprécier l’implication du personnel de nuit dans le fonctionnement de l’établissement et dans la démarche d’amélioration continue de la qualité. Le temps des transmissions doit être inclus dans la visite de nuit.

  46. Le temps de synthèse • Le programme doit prévoir des temps de synthèse quotidiens entre les auditeurs afin de leur permettre : • d’assurer la cohérence et le partage des informations pour faciliter les rencontres et les visites ultérieures et préparer le rapport et la séance de restitution • de consulter la documentation avant les visites et les rencontres avec les groupes de synthèse • d’ajouter d’éventuels parcours complémentaires au programme.

  47. Le bilan journalier • Cette étape est l’occasion pour les auditeurs : • d’informer la direction et les responsables de la démarche du déroulement de la journée précédente (si, lors de la visite, les auditeurs repèrent un événement grave et/ou susceptible de signalement, ils n’attendent pas ce bilan pour en faire part aux responsables de l’établissement) • de valider certaines informations et obtenir des informations complémentaires • de faire le point sur le calendrier de la journée à venir (calage du calendrier, demande de rencontres complémentaires, etc.) • d’avoir un retour des responsables de l’établissement sur le déroulement de la visite en cours

  48. La préparation de la réunion de restitution • Un temps de concertation est indispensable aux auditeurs pour : • préparer la réunion de restitution • produire de façon consensuelle entre les auditeurs les propositions de décisions • préparer, dans la mesure du possible, un support de présentation des conclusions de la visite (diaporama)

  49. La réunion de restitution • Cette réunion, à laquelle sont conviés les personnels a pour objectifs : • de présenter les principaux constats des auditeurs sur l’ensemble du manuel ainsi que des grands axes d’amélioration identifiés • d’expliquer le contexte de la visite dans l’ensemble de la démarche et notamment préciser la chronologie des étapes ultérieures jusqu’aux décisions finales • Doit être aussi précise que possible

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