SROS PRS Volet hospitalier

1. SROS PRS Volet hospitalier • Comité de pilotage 14 juin 2012 Comité de pilotage 14 06 2012

2. Sommaire • Rappel • 1. Aspects généraux • 2.Les enjeux • 3. Les orientations Comité de pilotage 14 06 2012

3. Rappel Schéma d’organisation sanitaire, volet hospitalier, plan stratégique et projet régional de santé Le schéma d’organisation sanitaire Le mode d ’élaboration du schéma Comité de pilotage 14 06 2012

4. Schéma d’organisation sanitaire, volet hospitalier, plan stratégique et projet régional de santé Le plan stratégique a été arrêté le 11 octobre 2011. Il définit les lignes d'orientations des divers schémas et programmes. L’ensemble constitue le projet régional de santé qui sera arrêté en fin d’année. Comité de pilotage 14 06 2012

5. Les objectifs du plan stratégique Assurer à chaque Francilien un parcours de santé lisible, accessible et sécurisé Améliorer la qualité et l’efficience du système de santé Conduire une politique de santé partagée avec tous les acteurs au plus près de la réalité des territoires Comité de pilotage 14 06 2012

6. Le schéma d’organisation sanitaire • Il comprend : • le volet ambulatoire non opposable • Le volet hospitalier opposable qui propose : • Des orientations générales ; • Des cibles d’implantation par territoire ; • Des réorganisations par territoires et diverses formes d’accompagnement Comité de pilotage 14 06 2012

7. Le mode d’élaboration du schéma • Par grand thème (une vingtaine) selon la réglementation y compris les domaines appartenant ailleurs aux schémas interrégionnaux • L’HAD et les soins palliatifs sont, chacun, considérés comme un volet bien que la réglementation ne l’exige pas Comité de pilotage 14 06 2012

8. Les instances de pilotage COPIL Ensemble des fédérations et usagers Chef de projet Un par domaine, membre de l’agence Un groupe expert Un par domaine représentant professionnels et usagers Comité de pilotage 14 06 2012

9. Une transparence • Transmission des documents Les documents ont été mis à dispositions de tous ceux qui souhaitaient les consulter sur un espace de partage virtuel • Lien de téléchargement : • http://www.ars.iledefrance.sante.fr/SROS-Volet-Hospitalier.125298.0.html Comité de pilotage 14 06 2012

10. Ière partie Besoins et prises en charge en Ile-de-France Comité de pilotage 14 06 2012

11. L’évolution des besoins et des prises en charge • Les besoins croissent dans la quasi-totalité des domaines : les cancers, les pathologies liées au vieillissement, le diabète, les maladies mentales et plus généralement les maladies chroniques, la prématurité, les besoins des adolescents, les suites des dépistage, la précarité etc. • En parallèle de cette évolution des modifications qualitatives majeures : • Peu de prise en charge par un offreur unique ; • Alourdissement global (vieillissement et chronicité) et intrication du problème médical et de la dimension sociale ; • Séquences de soins plus nombreuses et bénéficiaires plus diversifiés (patients, entourage, aidants). Comité de pilotage 14 06 2012

12. L’hospitalisation en Ile-de-France : aspects structurels • La couverture territoriale des besoins est globalement satisfaisante avec des fragilités notamment en grande périphérie. • Un temps d’accès moyen parmi les meilleurs en France. • Des établissements spécialisés voire hyper spécialisés au centre, plus généralistes à la périphérie. • Les capacités ont sensiblement baissé et demeurent assez contrastées en MCO et en psychiatrie : elles ont cru en SSR. • Par ailleurs : • Un équipement médicosocial insuffisant, • Un premier recours en difficulté et faiblement organisé. Comité de pilotage 14 06 2012

13. Recours, flux régionaux et parts de marchés • Le recours à l’hôpital : • recours en hospitalisation contrasté (MCO et soins de suite) mais plutôt inférieur à la moyenne française. Il est supérieur dans les zones fragiles. • recours à l’hôpital (hors hospitalisation) croissant et élevé. • S’agissant des flux on a une opposition MCO /SSR . Pour les flux MCO, Paris demeure autonome et attractif, la petite couronne a la plus faible autonomie et certaine attractivité : la grande couronne a une moindre attractivité et une autonomie intermédiaire. • Les parts de marché entre grande catégorie d’acteurs ne sont pas profondément modifié en dehors de l’obstétrique – surtout à Paris – en détriment du secteur privé et des soins de suite plutôt à son avantage. Comité de pilotage 14 06 2012

14. Consommation de soins hospitaliers observée et standardisée en Ile-de-France Comité de pilotage 14 06 2012

15. Comité de pilotage 14 06 2012

16. Attractivité et autonomie des territoires Comité de pilotage 14 06 2012

17. Attractivité et autonomie en MCO Comité de pilotage 14 06 2012

18. L’hospitalisation en Ile-de-France : aspects dynamiques • Activité soutenue (périnatalité, urgences, chirurgie, cancérologie, insuffisance rénale chronique etc.) • Prises en charge initiales (diagnostic et réponse thérapeutique) de plus en plus courtes • Polypathologies et maladies chroniques croissantes • Rôle de l’hôpital dans : • La continuité des soins ; • La permanence des soins ; • L’éducation thérapeutique. Comité de pilotage 14 06 2012

19. Des SROS passés au SROS actuel • Les corrections des déséquilibres géographiques ou entre activité étaient les objectifs principaux des schémas précédents ainsi que la mise en place d’organisations adaptées (AVC, cancérologie, périnatalité etc.) • L’accroissement des implantations n’est plus sauf exception à l’ordre du jour • Les questions d’organisation et de coordination sont devenues majeures • Dans deux domaines les incertitudes sont fortes : ressources économiques mobilisables et ressources en professionnels Comité de pilotage 14 06 2012

20. IIème partie Les Enjeux Comité de pilotage 14 06 2012

21. Les enjeux • Répondre aux défis de la démographie professionnelle • Accompagner la mutation stratégique de l’hôpital • Garantir un maillage répondant aux besoins de la population et une gradation des soins adaptée Comité de pilotage 14 06 2012

22. L’enjeu démographique en chiffres • Une démographie médicale préoccupante • Entre 2012 et 2017, l’Île-de-France va perdre environ 10 500 médecins dont 2/3 de spécialistes. • Elle va en former environ 4700 et 1000 autres viendront s’y installer (provenant d’autres régions et d’autres pays) = -4800 médecins fin 2016 • Actifs en 2012 qui seront partis à la retraite dans 10 ans en Île-de-France : • 7522 médecins généralistes = 40% (dont 2623 = 47% sur Paris) • 12 290 médecins spécialistes = 43% (dont 5566 = 44% sur Paris) • TOTAL : 19 812 départs en 10 ans, soit environ 10 000 en 5 ans Comité de pilotage 14 06 2012

23. Données relatives aux plus de 55 ans sur certaines spécialités Comité de pilotage 14 06 2012

24. Les risques et les enjeux • L’accès aux soins : un maillage équilibré du territoire : • Répartition des plateaux techniques et des services de recours • Des critères de gradation des soins et de répartition ? • Une affectation des ressources en fonction des priorités ? • L’attractivité pour les professionnels : des possibilités de valorisation des parcours professionnels • Une possibilité de progression entre les différents établissements • Une valorisation de la diversité du parcours : valoriser la gériatrie et la mixité sanitaire / médico-social ? • Des passerelles entre métiers • L’efficience du système : une meilleure utilisation du temps soignant Comité de pilotage 14 06 2012

25. Les réponses en débat • Une responsabilisation territoriale des facultés de médecine • Une coopération entre établissements attractifs et moins attractifs pour partager une responsabilité de recrutement et de temps médical • Les réorganisations d’activité Comité de pilotage 14 06 2012

26. Accompagner la mutation stratégique de l’hôpital • L’hôpital a longtemps été un acteur • De la prise en charge en aigu ; • De la prise en charge très longue (psychiatrie). • Les prises en charge sont aujourd’hui très différenciées : • L’aigu demeure mais pour des prises en charge de plus en plus courtes voire ambulatoires ; • Les soins non programmés prennent une place croissante ; • L’urgence change de nature ; • Les pathologies chroniques se développent. Comité de pilotage 14 06 2012

27. Des objectifs futurs • Dans la prise en charge des maladies chroniques : les partenariats sont à installer ou à développer avant tout avec les acteurs du premier recours et du médico-social et l’hôpital peut devenir acteur de la médecine de parcours • Dans la prise en charge aiguë les partenariats sont plutôt inter hospitaliers : ils doivent améliorer la gradation des soins (laquelle concerne aussi le SSR et dans une certaine mesure la psychiatrie) • Dans l’amélioration de la qualité les axes sont multiples : souvent dans l’intra hospitalier (aval des urgences) mais aussi dans la gestion des entrées et des sorties notamment en appui au premier recours et au médicosocial Comité de pilotage 14 06 2012

28. Garantir un maillage répondant aux besoins de la population et une gradation des soins adaptée • La gradation actuelle et future des activités • La couverture territoriale Comité de pilotage 14 06 2012

29. La gradation actuelle des activités • Activités très concentrées moins de vingt implantations Brûlés, Greffes, neurochirurgie, chirurgie cardiaque, oncopédiatrie, réanimation néonatale Samu, etc. • Activités semi-concentrées : entre 20 et 50 implantations . • SMUR, Une partie de la cancérologie (radiothérapie, certaines chirurgies), certains soins de suite spécialisés, la pédiatrie, • les AVC, la cardiologie interventionnelle, les unités de soins palliatifs, les USLD. • Activités très déployées au-delà de 50 implantations parfois de cent • Médecine, chirurgie, psychiatrie, imagerie, urgences, SSR, réanimation, etc. Comité de pilotage 14 06 2012

30. La gradation future des activités • D’une manière globale elle est à poursuivre avec une probable différenciation : • L’Ile-de-France est la région qui compte le plus de centres experts quelle qu’en soit la nature ; • Les problèmes de rareté démographique (neuroradiologie) sont déterminants pour certaines activités • Dans beaucoup de domaines un équilibre est à trouver entre l’expertise technique qui peut être concentrée et les besoins de continuité des soins • C’est l’une des raisons qui expliquent la baisse du nombre des implantations dans un certain nombre de domaines Comité de pilotage 14 06 2012

31. La couverture territoriale • Elle s’est améliorée dans presque tous les domaines • Deux grandes zones de fragilité • La grande périphérie (sauf exception) • La petite couronne en tout cas pour l’offre spécialisée • Dans le premier cas la réponse est dans la coopération quelle qu’en soit la forme (fusion, CHT, autre) • Dans la seconde, l’ARS souhaite prendre une initiative pour anticiper sur les évolutions attendues dans le cadre du Grand Paris Comité de pilotage 14 06 2012

32. IIIème partie Les grandes tendances du schéma Comité de pilotage 14 06 2012

33. Les grandes tendances du schéma • Les adaptations des parcours de santé et de soin • Les principales réorganisations interhospitalières • La qualité de la prise en charge • Les implantations Comité de pilotage 14 06 2012

34. Les adaptations des parcours de santé et de soins • Un parcours plus orienté vers la prévention : cancérologie mais aussi IRC, AVC, insuffisance cardiaque etc. • Un parcours mieux construit avec les partenaires du premier recours : suivi de la femme enceinte, VIH • Un parcours en soutien du médicosocial (soins palliatifs, hospitalisations évitables …) • Un parcours avec une meilleure information : IVG • Un parcours avec une offre renforcée : handicap lourd, imagerie, soins palliatifs Comité de pilotage 14 06 2012

35. Les adaptations des parcours de santé et de soins • Un parcours avec des circuits hospitaliers plus courts : aval des urgences • Un parcours avec une offre diversifiée (hospitalisation de jour) : SSR /maladies chroniques • Un parcours avec une meilleure accessibilité financière (imagerie, AMP etc.) • Un parcours avec une nouvelle attention pour les personnes précarisées Comité de pilotage 14 06 2012

36. Les principales réorganisations en cours ou projetées • Aucune zone de la région n’est à l’écart • Sont plus particulièrement concernées : • Les zones et établissements fragiles ; • Les établissements en situation de redondance Comité de pilotage 14 06 2012

37. Les évolutions selon les domaines Comité de pilotage 14 06 2012

38. AVC • Enjeux • réduire la fréquence et la gravité des séquelles dues aux AVC • Orientations et recommandations • Mettre en place des actions de prévention • Réduire les inégalités de prise en charge des AVC • en augmentant le nombre de patients pris en charge par des professionnels formés dans les filières AVC, et tout particulièrement dans le sud-est de la région • en améliorant l’information du grand public (personnes défavorisées ou vulnérables) • en définissant des parcours de santé pour • les sujets très âgés • les AVC sévères • les AVC de l’enfant (appel d’offre pour centre national de l’AVC de l’enfant) • en améliorant la démographie des neurologues en petite et surtout grande couronne • Améliorer l’efficience de la prise en charge • en réduisant les délais à chaque étape de la prise en charge hospitalière, • en améliorant la prise en charge et le maintien au domicile • Mettre en place des indicateurs de suivi • 19 UNV pour 20 000 séjours AVC • Pas de nouvelles implantations d’UNV adultes • Développement de TELENEURO en priorité en grande couronne (77, 91) • Réflexion en cours sur localisation UNV enfant Comité de pilotage 14 06 2012

39. Périnatalité • Redéfinir le parcours de santé en périnatalité • Mieux organiser les liens d’amont et d’aval entre la maternité et la ville (PMI et le secteur libéral) pour garantir la continuité des soins et renforcer les réseaux de périnatalité • Organiser le parcours de santé de la femme enceinte et du nouveau-né autour de 4 filières de prise en charge graduées en fonction du niveau de risque médical et psycho-social • Offrir une prise en charge globale de la grossesse et de la naissance favorisant le repérage des facteurs de vulnérabilité • Généraliser le suivi ville-hôpital des nouveau-nés vulnérables (grands prématurés) • Accompagner une évolution modérée de l’offre • Pas de restructuration majeure envisagée : renforcement des CP II et CP III existants • Fragilité de certaines structures eu égard à leur faible niveau d’activité ou à des difficultés de recrutement en personnel • Poursuite du redéploiement des lits de néonatalogie du centre vers la périphérie • Quelques restructurations en cours : Sèvres-St Cloud, Jossigny Comité de pilotage 14 06 2012

40. HAD • ENJEUX • Favoriser le recours à l’HAD, par conversion d’autres prises en charge, afin de développer la prise en charge à domicile et en particuliers de la P.A. • Accessibilité : optimiser la répartition géographique • Identifier l’HAD comme un élément indispensable du parcours de soins du patient • Efficience Médico-Economique : la pertinence du recours, positionnement dans la trajectoire de soins du patient • Renforcer les liens avec les professionnels de santé libéraux et les structures médico-sociales : formaliser la coordination, assurer une collaboration effective entre HAD et professionnels de santé libéraux, renforcer la complémentarité avec le secteur médico-social (SSIAD, EHPAD …) • Démographie des IDE : mutualisation des moyens • RECOMMANDATIONS • Augmenter la prise en charge en HAD : tous modes de prise en charge confondus, modalité de prise en charge à part entière pouvant intervenir sur la quasi-totalité des thématiques traités dans les SROS • Optimiser la Couverture territoriale des HAD polyvalentes • Structurer le parcours de soins du patient • Améliorer et développer l’articulation avec l’ensemble des intervenants • Développer la prise en charge des populations vulnérables (P.A et P.H) Comité de pilotage 14 06 2012

41. REANIMATION • Objectif d’implantations du SROS précédent respecté : 73 sites de réanimation adultes pour environ 1100 lits. En 2008 76 implantations • 7 sites de réanimation pédiatrique • OBJECTIFS SROS PRS • Maintien de l’offre en capacité globale et poursuivre la réorganisation dont le regroupement des sites • Accompagner l’évolution démographique des anesthésistes-réanimateurs, notamment pour le respect des qualifications des PS dans le cadre de la PDS • Taille critique : • Evolution des réanimations de <8 lits • SC Taille recommandée = Nb réa/2 • Tensions hivernales : Systèmes Information Coordonnés, accompagnement RH personnel ciblé • BMR émergentes : Précautions complémentaires contact, Plan de crise, Formation des Soignants, Financements, aval • Parcours du patient : Fluidité des PEC pour patients au long cours dont AVC graves, aval à développer (4 sites de SRPR en projet) • Prélèvements : communication grand public, formation des PS, imposer la désignation d’un référent prélèvement dans tous les services de réanimation

42. Cardiologie • ENJEUX • Améliorer le parcours de soins des patients en insuffisance cardiaque chronique • Maintenir et améliorer la qualité et l’efficience de la prise en charge des accidents coronaires • Tenir compte de la démographie médicale • Orientations et recommandations • Accidents coronaires: • Favoriser l’appel au centre 15 (accident coronaire) • recherche de critères de qualité à partir des registres • Le parcours en phase chronique: • Meilleure coordination ville-hôpital en aval • Prise en charge en aval: SSR, HAD, ETP, Télécardiologie … • Articulation avec les actions de prévention • Définir pour les centres de prise en charge de l’IC un suivi de la prise en charge • Mise en place du registre de rythmologie • Développement de projets d’interfaces des système d’information pour mieux définir les problématiques des parcours Comité de pilotage 14 06 2012

43. Soins palliatifs • ENJEUX • Continuer à diffuser la culture palliative • Améliorer la couverture territoriale • Proposer un appui au secteur médico-social • Orientations et recommandations • Renforcer l’offre en particulier en USP en Seine-et-Marne • Soutenir les interventions des réseaux et des équipes mobiles dans le secteur médicosocial • Développer les articulations entre acteurs au niveau local • Organiser la continuité des soins Comité de pilotage 14 06 2012

44. Urgences • ENJEUX • Assurer une couverture territoriale correcte • Identifier une responsabilité particulière pour certaines activités • Mettre en place une articulation avec la PDSA • Améliorer l’aval des urgences • orientations et recommandations • Réorganisation de l’aval des urgences des établissements à adapter selon le contexte territorial et en fonction de l’évolution des besoins en termes d’urgence et de polypathologies • Mettre en place un système d’information décrivant l’activité et répondant aux exigences de la veille sanitaire • Adapter le fonctionnement des services pour permettre des admissions directes et des circuits courts • Adapter le nombre de sites de services mobiles Comité de pilotage 14 06 2012

45. SSR • ENJEUX • Résoudre les blocages du parcours de réadaptation ; • Contribuer à la qualité du parcours des personnes âgées ; • Renforcer la réponse aux besoins de PEC des malades neurologiques  lourds, instables, trachéo-ventilés ; • Développer toutes les alternatives et les modalités HAD SSR • Optimiser les SSR « oncologie » associés • Améliorer la réponse en SSR enfants/adolescents (polyhandicaps, troubles de l’apprentissage, lien scolaire). • Les propositions et recommandations pour le SSR • Optimiser l’accès gradué au SSR (proximité, spécialisé, expert) • Développer les réponses alternatives (association HC/HDJ en loco, nerveux, gériatrie, modalités HAD), implantations suppl .de HDJ, renforcement de la neuro. par transformation de loco et polyvalent • Développer la mission ressources du SSR et suivi des handicaps au long cours (reconnaissance des consultations externes, équipes mobiles SSR/MPR, ouverture des plateaux techniques) • Structurer le parcours de soins et de réadaptation (contrat de soins, chemin clinique et de réadaptation) • Améliorer la PEC des handicaps lourds (SRPR, référents « patients lourds ou instables» au plan médical par territoire, USLD sans limite d’âge) • Mise en place de coordination de filières et cellule de résolution des cas complexes Comité de pilotage 14 06 2012

46. PSYCHIATRIE • ENJEUX • Réduire les inégalités intra-régionales en matière d’offre de soins • Structurer l’offre sanitaire et médico-sociale par territoires de santé (ou infra-territoires) • Améliorer l’accès aux soins en rendant plus lisible le dispositif (grâce à une gradation de l’offre et une information des populations sur l’existant) • Renforcer l’offre à destination de publics spécifiques (enfants et adolescents, personnes âgées, précaires, détenus…) • Préconisations • Privilégier les projets nouveaux confortant les zones déficitaires ou ayant une vocation régionale. • Engager des diagnostics territoriaux, favoriser ensuite une ingénierie de coopération et coordination des acteurs (sanitaires, médico-sociaux et sociaux) autour des parcours complexes • Clarifier les missions des acteurs par une gradation des soins et la mise en place de cahiers des charges • Réduire les délais d’attente, notamment en pédopsychiatrie, et mutualiser les équipes de prise en charge spécialisée • Créer ou renforcer les filières de soins en psychiatrie du sujet âgé par territoire

47. Les contributions à l’amélioration de la qualité • Un premier axe concerne les attentes évoquées en matière de meilleure fluidité de l’offre, de coordination, de travail sur les transitions et diverses mesures de réorganisation des soins • Une autre dimension concerne l’identification de sujets entrant dans une démarche d’amélioration plus globale de performance et pouvant être progressivement inscrits dans un programme spécifique de l’agence : personnes âgées, aval des urgences, délais d’attente en psychiatrie etc. Comité de pilotage 14 06 2012

48. Eléments pour la mise en œuvre • Le présent schéma n’est pas dans son contenu et dans son élaboration très différent des précédents • Il est plus orienté vers les besoins d’organisation que sur la délivrance d’autorisations • Sa mise en œuvre doit être plus novatrice Comité de pilotage 14 06 2012

49. Une mise en œuvre plus novatrice • Un soutien à l’organisation d’un premier recours modernisé ; • Un nouveau partage des rôles à l’égard des maladies chroniques. Comité de pilotage 14 06 2012

50. Les modalités de mise en œuvre • Les autorisations et les reconnaissances • La contractualisation • Une animation territoriale renouvelée • En débat : • Des appels à projet d’offreurs groupés sur des thématiques spécifiques transversales • Des programmes performance (aval des urgences, imagerie, handicapés etc.) Comité de pilotage 14 06 2012