INFECÇÕES BACTERIANAS IMUNODIAGNÓSTICO da SÍFILIS Profa. Alessandra Pardini Imunologia Clínica

1. INFECÇÕES BACTERIANAS IMUNODIAGNÓSTICO da SÍFILIS Profa. Alessandra Pardini Imunologia Clínica AX, PARDINI

2. IMUNODIAGNÓSTICO DAS INFECÇÕES BACTERIANAS Infecção Bacteriana: tempo para resposta imune X tempo para ação patogênica Diagnóstico Microbiológico é confirmatório e permite antibiogramas (demorado)‏ 1 - TOXINAS 2 - CÁPSULAS 3 - INTRACELULAR AX, PARDINI

3. BACTÉRIAS INTRACELULARES Mycobacterium tuberculosis, M. leprae: tuberculose e hanseníase. Testes Intradérmicos de Hipersensibilidadetardia (formação de nódulo/pápula com ousemeritemaem 48-72 horas). Poucaounenhumarespostahumoral Lysteriamonocytogenes, Brucellaabortus: conjuntivites e infecção intra-uterina. Fonte de infecçãoanimais (suínos e bovinos). Difícilisolamentomicrobiológico. Testes Imunológicosparadetecção de anticorpos. Salmonella typhi, S. paratyphiA, B. Antígenoflagelar (H) - proteínas. AnticorposprotetoresIgG Antígenosomático (O) - polissacarídeos. AnticorposIgM Antígeno Vi(multiplicação) - polissacarídeos. AnticorposIgMpersistentes InfecçãoRecente: Ac anti-O e anti-Vi InfecçãoPregressaouvacina: anti-H com ousem anti-Vi Portadorcrônico: anti-O e anti-Vi AX, PARDINI

4. BACTÉRIAS TOXIGÊNICAS Único Fator de Virulência: Clostrideos (C. tetani, C. botulinum, C. perfingens, C. diphtheriae)‏ Testes Imunológicos para estudo e produção de soros e vacinas)‏ Anticorpos neutralizantes de toxinas (Soroterapia e após imunização com toxóides)‏ C. diphtheriae: Teste de SCHICK. Inóculo da toxina, se houver Ac neutraliza a ação necrosante da toxina Vibrio cholerae: imunizar grupos de risco Também há testes imunológicos que detectam e quantificam as toxinas (usam anticorpos poli- e monoclonais)‏ AX, PARDINI

5. Principal Fator de Virulência: Bordetella pertussis: vacinas e soros Staphylococcus aureus: não produz imunidade protetora Streptococcus beta hemolítico: grupos A (mais importante), B, C, D, F, G Enzimas degradadoras: hialuronidase, estreptoquinase, DNAse, NADse, Polissacaride A . Grupo A: toxinas O, S (citopáticas e inibem macrófagos)‏ Anti-SLO = ASLO (streptolisina O): anticorpos produzidos na vigência de infecções crônicas . ASLO (por semelhança antigênica?) pode ligar-se a fibras do sarcolema cardíaco, induzindo auto-imunidade (febre reumática)‏ Imunocomplexos SLO-ASLO podem depositar-se no endotélio dos glomérulos e por hipersensibilidade tipo III (citotoxicidade mediada por imunocomplexos) causar glomerulonefrites Controle do nível de ASLO para evitar essas consequências Dosagem de ASLO: nefelometria ou inibição de imuno-hemólise SLO lisa hemácias de carneiro. ASLO inibe essa ação. AX, PARDINI

6. DIAGNÓSTICO IMUNOLÓGICO DA SÍFILIS Treponema pallidum AX, PARDINI

7. Característica • Doença infecto-contagiosa • DST (doença sexualmente transmissível) • Sistêmica de evolução crônica • Manifestações cutâneas temporárias AX, PARDINI

8. SÍFILIS – Treponema pallidum - causada pelo Treponema pallidum (Ordem Spirochaetales, Família Treponemataceae)‏ - Espiroquetas delicadas (5-15m x 0,09-0,20m), 6-24 espirais (média 14)‏ - Corpo envolvido por duas membranas entre as quais se enrola um filamento helicoidal fibrilar, inserido nas extremidades (filamento axial)‏ - Motilidade: contração das espirais para frente e para trás com rotação contínua - Não cultiváveis. Mantido por inoculação em testículo de coelho - Constituintes externos, envelope (específicos): proteínas, lipídeos e poliosídeos - Parede celular: ácido murâmico, glicosamina e ornitina - Membrana citoplasmática: proteínas e fosfolípides (inespecíficos)‏ AX, PARDINI

9. Transmissão • Sífilis: • Contato direto com tecido íntegro ou com lesões . • Sífilis congênita: • Via hematogênica a partir do 4º mês de gravidez. AX, PARDINI

10. Transmissão - contato direto com pele, mucosa ou tecidos íntegro ou lesados - sexual - parenteral - vertical - inoculação cancro mole (Haemophilus ducreyi)‏ Cancro duro: ulceração indolor, de bordas endurecidas acompanhada de linfadenopatia regional. AX, PARDINI

11. Patogenia - T. pallidum é invasivo - A resposta celular local forma o cancro ou proto-sifiloma - Os treponemas, via linfática, alcançam a correntes angüínea - Resposta imune-inflamatória lenta e progressiva: lesões teciduais Imunidade na sífilis pode variar de acordo com as fases da infecção AX, PARDINI

12. Resposta Humoral: Ac (IgG, IgM, IgA, IgE) específicos (inclusive imobilizadores) e inespecíficos, imunidade passiva em experimentos animais, resistência parcial à reinfecção. Resposta Celular: lesões do tipo hipersensibilidade tardia Fatores Supressores: material mucopolissacarídico da cápsula do T. pallidum, observação experimental. Cicatrização Espontânea: Ac, ly e mucopolissacaridase bloqueando adesão do treponema aos tecidos + processo inflamatório. FASES CLÍNICAS EVOLUTIVAS - crônica em quatro estágios distintos - flutuação entre sintomática (curtos) e assintomática (longos)‏ AX, PARDINI

13. Tipos de sífilis: • Primária • Secundária • Terciária • Latente • Decaptada • Congênita AX, PARDINI

14. SÍFILIS PRIMÁRIA T. pallidumpenetra no hospedeiroatravésda mucosa íntegra multiplica-se - vasoslinfáticos - correntesangüínea – disseminação - apósincubação de 10 a 90 dias (média 21 dias): proto-sifiloma, lesão primária (local dainoculação), geralmenteúnica e indolor e reaçãoganglionar satélite - cancro: base lisa, bordassalientes, firmes e endurecidas (material mucóide com sulfatação do ácidohialurônico) a cicatrizaçãodalesão é espontânea (respostaimune-inflamatória) em 3 a 6 semanas - Anticorpossãodetectadosconcomitanteouaté 2 semanasapós o inícioda lesão - Isolamento e identificação: microscopia de campo escuro (S=95%) (visualizaçãodireta do espiroqueta) a resolução e cura do cancroestá associada a um influxomaciço de macrófagos, aoque segue fagocitose e digestão dos organismos AX, PARDINI

15. Sífilis Primária T. pallidum penetra na mucosa íntegra  multiplica-se  vasos linfáticos  corrente sangüínea  disseminação Incubação: ± 21 dia Lesão primária: geralmente única e indolor, reação ganglionar satélite. Anticorpos: são detectados duas semanas após início da lesão. AX, PARDINI

16. Sífilis Primária

19. P.E.-CRT-DST/AIDS

20. SÍFILIS SECUNDÁRIA - mesmo havendo um aparente controle inicial da infecção pela imunidade humoral e celular, a doença torna-se generalizada - surge após 6-8 semanas da cura da lesão primária - lesões disseminadas (pele, mucosas, fígado, baço, rim, coração, ossos, articulações)‏ - lesões cutâneas: papulares, maculosas, pápulo-escamosas, pustulares e nodulares (não há prurido)‏ - manifestações clínicas: mal-estar, anorexia, cefaléia, artralgia, febre e linfadenopatia - Síndrome nefrótica moderada ou nefrite hemorrágica: deposição de imunocomplexos - pode ser isolado o Treponema: lesões, sangue, LCR, leite materno AX, PARDINI

21. Sífilis Secundária

22. Sífilis Secundária Erupções cutâneas Surge após 6-8 semanas da cura da lesão primária lesões disseminadas (pele, mucosas, fígado, baço, rim, coração, ossos, articulações) manifestações clínicas: mal-estar, anorexia, cefaléia, artralgia, febre e linfadenopatia Síndrome nefrótica moderada ou nefrite hemorrágica: deposição de imunocomplexos. AX, PARDINI

28. Diagnóstico Pesquisa em Campo Escuro 1) coleta do material: deve ser realizado cuidadosamente, removendo-se a camada de material que recobre a lesão; 2) encostar a lâmina meio mais definitivo de diagnóstico é feito pelo achado de espiroquetas móveis e de morfologia típica em lesões da sífilis adiquirida recente ou congênita positivo para sífilis primária, nas lesões úmidas da sífilis secundária e congênita - um único resultado negativo é insuficiente para excluir o diagnóstico porque sabões e outras coisas que os pacientes passam no cancro falseiam o resultado

29. Pesquisa em Campo Escuro - coleta – após remoção do material que recobre a lesão - diagnóstico - espiroquetas típicas em lesões – outras - Positivo: lesões de sífilis primária, secundária (úmidas) e congênita - Negativo: falso- negativo – sabão - Sensibilidade: 80% AX, PARDINI

30. Sífilis - diagnóstico • Microscopia de campo escuro Imunofluorescência direta (IFD). reação específica de antígeno – anticorpo, com uso de soro hiperimune anti-treponema marcado com isotiocianato de fluoresceína. AX, PARDINI

31. Sífilis Secundária - diagnóstico • Testes sorológicos Não Treponêmicos Cardiolipídicos Ac anti-lipídicos Treponêmicos Ac anti-treponema FTA-ABS ELISA Microaglutinação VDRL

32. Sífilis - diagnóstico VDRL: Teste de floculação, composto de cardiolipina, colesterol e lecitina. AX, PARDINI

33. VDRL (Veneral Disease Research Laboratory)‏ - RPR (Rapid Plasm Reagin)‏ - suporte: cristais de colesterol - Ag: cardiolipina - placas escavadas - Uso: pesquisa de reaginas AX, PARDINI

34. Reação negativa Reação positiva AX, PARDINI

35. Testes Não Treponêmicos – Testes de Cardiolipina Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) Rapid Plasma Reagin (RPR)‏ - Utilizam como antígeno fosfolípide (extrato do coração de boi) são testes cujos antígenos são cardiolipina, colesterol e lecitina geralmente empregados para TRIAGEM da sífilis revelam a presença de REAGINAS (anticorpos naturais) – embora encontrem-se em quantidades diminutas, na sífilis atingem altos níveis evidenciam anticorpos chamados reaginas, presentes no soro de pessoas com sífilis e, ocasionalmente, em soros de outras pessoas com doenças agudas ou crônicas e, também, em condições fisiológicas (gravidez) fácil realização, econômicas, reprodutíveis, simples, baratos AX, PARDINI

36. RPR (Rapid Plasma Reagin - Reagina Plasmática Rápida)‏ - antígeno é reparado com uma suspensão de antígeno de VDRL modificada que contém cloreto de colina (elimina a necessidade aquecer soro); EDTA (para aumentar a estabilidade da suspensão); partículas muito finas de carvão (agente de visualização/melhora a visualização)‏ AX, PARDINI

37. Resultados: Reagente (floculação): as partículas de carvão se coaglutinam com os anticorpos e aparecem grumos negros / deve ser quantificada Não-Reagente: não há anticorpos presentes, a mistura fica com cor cinzenta uniforme reações falso-positivas e falso-negativas: Falso-positivo: erros, gravidez, no curso de doenças agudas tais como viroses diversas, tuberculose malária, etc., ou crônicas como artrite reumatóide, lúpus Falso-negativo: erros, fenômeno de pró-zona (excesso de reaginas)‏ AX, PARDINI

38. Sífilis - diagnóstico FTA-ABS Técnica de imunofluorescência indireta - pesquisa de anticorpo Interação Ac específicos do soro - Ag treponêmicos pré-fixados em lâmina de microscopia. Revelação anti-IgG/IgM humana marcada com isotiocianato de fluoresceína (fluorocromo) AX, PARDINI

39. Testes Treponêmicos – confirmação dos resultados dos testes de cardiolipina (a) FTA-ABS (Fluorescent Treponemal Antibody Absorption) – para a pesquisa de anticorpos IgM e IgG • são testes mais específicos pois utilizam antígenos do T. pallidum, obtidos de testículos de coelho empregam como antígeno o T. pallidum vivo ou morto - diagnóstico da sífilis congênita - (FTA-IgM) e a avaliação do período de doença (FTA-IgG em infecções passadas)‏ - diagnóstico confirmatório - alta especificidade e sensibilidade AX, PARDINI

41. Fluorescência

42. Micro - hemaglutinação para Treponema pallidum - hemaglutinação indireta baseada na aglutinação de eritrócitos de carneiro, sensibilizados com antígeno Treponema pallidum - cepa Nichols - simples, não exige quipamento - reação-cruzada: soro diluído com diluente absorvente para eliminar possíveis anticorpos heterófilos de reação cruzada (anticorpos dirigidos contra as hemácias do carneiro) - reação positiva: “tapete” - reação negativa: botão compacto - sensibilidade e especificidade são comparáveis às do FTA-ABS AX, PARDINI

43. Sífilis - diagnóstico Micro-hemaglutinação Reação de aglutinação de eritrócitos sensibilizados com Ag do T. pallidum - soro Ac anti-T. pallidum. AX, PARDINI

44. Hemaglutinação AX, PARDINI

45. ELISA IgM e IgG - antígenostreponêmicossãofixadosempocinhos e realiza-se a detecção de anticorposespecíficos - IgM: de preferência ELISA capturaparaIgM, ou remover a IgG detecçãodaIgM é muitoimportantenasífiliscongênita Raio-X de OssosLongos - demonstraalteraçõesósseascompatíveis com periostite, osteíte e osteocondrite

46. SÍFILIS CONGÊNITA - Gestantes com sífilisnãotratada, em especial na 16a - 18asemana. - Podemanifestar-se de forma precoce, aonascimento, semelhante à fasesecundária: com lesõesmucocutâneas, linfadenopatiadifusa, hepatoesplenomegalia, lesõesoculares, comprometimento renal e do SNC. Outardiamente, após 2 anos de idade: neurosífilis, surdez, comprometimento vascular, fronteolímpica, narizemsela, tíbiaem sabre, dentes de Hutchinson. - Dificuldadesdiagnósticas: anticorposmaternos (IgG), cerca de 40% dos casos de sífiliscongênitaevoluemparamorte (fetal, natiou neonatal) até 75% dos casossãodiagnosticadosapós 10 anos de idade (PNCDST/AIDS - MS, 1993): soropositividadeemgestantes de 2,7 a 11,5% (lesõessifilíticasem 3,2% de placentas)‏ AX, PARDINI

47. Sífilis congênita • Ocorre em qualquer fase da gestação • Em qualquer estágio da sífilis materna. • Fatores: • Tempo exposição • Carga treponêmica e Virulência • Tratamento • Imunodeficiências ”Quanto mais tarde na gestação e mais precoce for a sífilis, maior o risco de infecção fetal”. AX, PARDINI

48. Sífilis congênita TRANSMISSÃO • Vertical • Canal do parto • Aleitamento (?) QUADRO CLÍNICO Precoce -  2 anos Tardia -  2 anos AX, PARDINI

49. Formas Clínicas da Sífilis congênita 1. Neonatal sintomática: corioretinite o sintoma mais comum no recém-nascido; 2. Precoce: 1º. mês de vida (leve a grave) 3. Seqüela tardia: na infância ou adolescência (doença não diagnosticada anteriormente) 4. Infecção sub-clínica. AX, PARDINI

50. Sífilis congênita