PGM CHAGAS Centro de Salud N10

1. PGM CHAGASCentro de Salud N10

2. PGM CHAGAS • En el marco del PGM de Chagas que estamos comenzando en el Centro de Salud N10, adjunto un breve resumen acerca de Diagnostico de Situacion, Sospecha, Dx, Tto, y Seguimiento de Pacientes con Chagas.

3. Introduccion “Cuando es de verdad, cuando nace la necesidad de decir, a la voz humana no hay quien la pare. Si le niegan la boca, ella habla por las manos o por los poros, o por donde sea, porque todos, toditos, tenemos algo que decir a los demás, alguna cosa que merece ser por los demás, celebrada o perdonada.” Eduardo Galeano. El libro de los abrazos. (Editorial SIGLO XXI - 2010)

4. Diagnostico de situacion Las últimas estimaciones de casos (OPS, 2006) indican que en Argentina habría 7.300.000 personas expuestas, 1.600.000 infectadas y más de 300.000 afectadas por cardiopatías de origen chagásico. Cabe consignar que 9/10 niños tratados en fase aguda y 7/10 tratados en fase crónica se curan. La prevalencia media de infección por T. cruzi en niños menores de 14 años fue de 1,5% en 2009.

5. Actualmente, el escenario nacional de la enfermedad de Chagas es el siguiente:

6. Sintesis Dx y Tto Es muy importante realizar una intensa búsqueda de los neonatos, niños, adolescentes y adultos jóvenes que padecen esta endemia, habida cuenta, de que nuestra experiencia y la de otros países muestran que el tratamiento parasiticida en estas edades es muy eficaz. También cabe recordar que cuanto menor es la edad del paciente que recibe ese tratamiento mayor es el éxito del mismo.

7. Sintesis Dx y Tto El otro tema preocupante es que en nuestro país se han llevado a cabo estudios en los que se diagnosticaron gran cantidad de niños, pero que no han recibido el tratamiento etiológico. Por lo tanto es fundamental reiterar el esfuerzo por incrementar el diagnóstico y especialmente el tratamiento

8. Paciente de 23 años de edad, nacida en Santiago del Estero (Argentina) ingresa en 1985 con serología positiva para Enfermedad de Chagas (fijación de complemento, hemaglutinación indirecta y test de inmunofluorescencia). Al ingreso el electrocardiograma mostraba ritmo sinusal y area de inactivación eléctrica. El índice cardiotorácico en la radiografía de tórax era de 0.45 (FOTO). La paciente estaba asintomática con un examen físico normal.

9. Cuatro años después, en ocasión de un parto por cesárea el electrocardiograma mostró extrasistolia ventricular frecuente, polimorfa (Lown 3 y 4 A), requiriendo administración endovenosa de lidocaína. La paciente permaneció asintomática y sin tratamiento hasta 1994, cuando presentó taquicardia ventricular sostenida (TVS) (FOTO) requiriendo tratamiento antiarrítmico con amiodarona.

10. El ecocardiograma bidimensional reveló dilatación del VI (DDVI 64 mm) con reducción difusa de la contractilidad ventricular. La pared septal media y apical y segmentos apicales de la pared anterior, inferior y anterior ventricular izquierda mostraron un aneurisma con disquinesia sistólica (FOTO). La fracción de eyección obtenida por ventriculografía radioisotópica fue de 0.29. Se indicó amiodarona 600 mg/día.

11. El radiocardiograma con Talio 201 mostró defectos de perfusión con falta de captación del radionucleido en los mismos segmentos observados por ecocardiograma bidimensional. La angiografía coronaria mostró arterias coronarias normales y la presencia de un aneurisma apical de VI con motilidad parietal normal en los segmentos basales.’

12. Un mes después repite episodio de TVS y fue tratada con cardioversión eléctrica. Continuó asintomática durante dos año, pero en enero de 1997 presenta un episodio de muerte súbita que revierte luego de resucitación cardiopulmonar. Debido a los episodios progresivos e intratables de TVS, en marzo de 1997 se le efectúa una aneurismectomía de VI. EVOLUCION Un mes después de la cirugía la paciente recibió tratamiento parasiticida con benznidazol 5 mg / Kg/ día durante 35 días. El tratamiento antiarrítmico fue suprimido 3 meses post-aneurismectomía. Tres años después de la cirugía la paciente permanece asintomática, sin episodios de TVS, presentando negativización completa de 2 pruebas serológicas (hemaglutinación indirecta y test de inmunofluorescencia).

13. Diagnostico y Clasificacion DEBE PRIORIZARSE LA DETECCIÓN EN LOS NIÑOS, ADOLESCENTES Y ADULTOS JÓVENES OBJETIVOProtocolizar el manejo clínico del individuo con infección por T. cruzi en fases Aguda y Crónica. DEFINICIONES OPERATIVAS DE LAS FORMAS DE INFECCIÓNPACIENTE:A) AGUDOTodo paciente que presenta clínica compatible o no y presencia de Trypanosoma cruzi detectado por métodos microscópicos directos (Strout, gota fresca, micro-hematocrito).B) CRÓNICO ASINTOMÁTICOTodo paciente con serología reactiva (por 2 pruebas diferentes), que se encuentre asintomático y sin alteraciones en el electrocardiograma, ecocardiograma o radiología. C) CRÓNICO, FORMA CARDÍACA/DIGESTIVATodo paciente con serología (2 pruebas) y/o examen parasitológico positivo con:▪ sintomatología cardíaca o digestiva compatible, o▪ aquel asintomático que presente alteraciones en el ECG, radiología (Rx Tórax, enema baritado, tránsito intestinal, etc.), ecocardiografía o Holter (cuando ello es posible) compatibles con enfermedad de Chagas.

14. «El síndrome febril prolongado en zonas endémicas, o en viajeros a dichas areas, es un fuerte orientador en ausencia de otras manifestaciones» • Caso sospechoso de Chagas agudo: • Toda persona de cualquier edad, sexo y nivel social que presente: síndrome febril prolongado, más la presencia de otro síntoma específico o inespecífico: • adenomegalias, hepatoesplenomegalia, anemia, anorexia, irritabilidad o somnolencia, convulsiones, diarrea, y edemas, complejo oftalmoganglionar, chagoma de inoculación, chagoma hematógeno o lipochagoma) y que: • Sea residente o haya estado en zona endémica de Chagas en los últimos 3 meses. • Tenga antecedentes de contacto con sangre (transfusiones, drogadicción IV, accidentes de trabajo) u otro material biológico en los últimos 3 meses. • Tenga menos de 12 meses y sea hijo de madre con serología positiva para Chagas.

15. Caso sospechoso de Chagas crónico: Todo paciente asintomático o con sintomatología cardiaca )disnea, mareos, síncope, palpitaciones, edemas, dolor precordial) o alteración electrocardiográfica o radiológica (cardiomegalia),que: • Resida o haya residido en zonas endémicas de Chagas en forma habitual o esporádica. • Su madre haya sido infectada por T cruzi. • Haya recibido transfusión de sangre.

16. Bloqueo de rama derecha. Taquicardia ventricular. Disfunción del nódulo sinusal -> bradiarritmias graves. Miocardiopatía dilatada progresiva con insuficiencia cardíaca congestiva.

17. NORMAS DE TRATAMIENTO de Trypanosoma cruzi TRATAMIENTO ETIOLOGICO ■ Los objetivos del tratamiento etiológico son curar la infección y prevenir lesiones en órganos. ■ Diversas experiencias demuestran que en el tratamiento en niños y adolescentes, el éxito de la curación oscila entre el 70 y el 95 %. Es mayor aún en las primeras semanas de vida. Es mayor la buena respuesta, cuanto menor es la edad del paciente que recibe el tratamiento.

18. NORMAS DE TRATAMIENTO de Trypanosoma cruzi El tratamiento antitripanosómico es norma en menores de 15 años. La mayoría de los expertos opinan que se debe ofrecer tratamiento a los pacientes menores de 50 años con infección crónica, incluídos los asintomáticos y los que sufren manifestaciones tempranas de cardiopatía. También ofrecer a mujeres en edad reproductiva (para disminuir la transmisión congénita)

19. Se notifican al Ministerio, al Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SNVS) en el módulo C2: • Chagas agudo. • Chagas congénito.

20. Seguimiento paciente cronico sin Tto Etiologico Clasificación de Kuschnir (Kuschnir E, et al. Arq Bras Cardiol, 1985; 45: 249-256) • Grupo 0:serología reactiva, ECG normal, Rx de tórax normal o Ecocardiograma sin dilatación de VI. • Grupo I: serología reactiva, ECG anormal, Rx de tórax normal o Ecocardiograma sin dilatación de VI. • Grupo II: serología reactiva, ECG anormal, Rx de tórax o Ecocardiograma evidenciando dilatación de VI, sin IC clínica ni radiológica. • Grupo III: serología reactiva, ECG anormal, Rx de tórax o Ecocardiograma evidenciando dilatación de VI, con IC.

21. Seguimiento paciente cronico sin Tto Etiologico • Grupo 0: 1 consulta con ECG cada 6 meses a 1 año. Repetición de estudios de acuerdo a síntomas o cada 5 años. Serología (3 tests) cada 3 años. • Grupo I: 1 consulta con ECG cada 4 a 6 meses. Repetición de estudios de acuerdo a síntomas o cada 3 años. Serología (3 tests) cada 3 años. • Grupo II: 1 consulta con ECG cada 3 meses. Ecocardiograma cada año. Serología (3 tests) cada 3 años. • Grupo III: 1 consulta mensual con ECG. Ecocardiograma mínimo 1 por año. Serología (3 tests) cada 3 años.

22. Por favor, ante todo paciente en el que se sospeche Chagas, solicitar Directo, o Serologias x 2, segun corresponda.

23. Conclusiones El Chagas es un problema complejo y profundamente social que supera los límites de lo biomédico y requiere aproximaciones de investigación, prevención y control que brinden respuestas integrales, acordes a las características de los escenarios actuales (urbano y global, además de rural y latinoamericano). En este sentido, y para modificar la gran distancia que separa al “universo” de la producción científica, de las poblaciones afectadas, es necesario apuntar al desarrollo de estrategias y acciones que no estén orientadas sólo a evitar la enfermedad, sino a la promoción de la salud de las personas. “…es necesario analizar y procurar modificar la gran distancia que separa a los laboratorios, los congresos y las publicaciones, de las poblaciones afectadas por el Chagas.” (Pinto Dias y Borges Dias, 1993)

24. Muchas gracias