HCC’de Güncel Yaklaşımlar: KEMOEMBOLİZASYON

1. Prof Dr. Fatih Boyvat Başkent Üniv Radyoloji, Ankara HCC’de Güncel Yaklaşımlar:KEMOEMBOLİZASYON

2. HCC • Dünya: 5. en yaygın kanser kansere bağlı mortalitede 3. • İnsidansı artıyor • 1 milyon yeni hasta/yıl • Son 3 dekadinsidansı (yaşa uyarlanmış) ~3x↑ • 1.6 / 100000  4.6 / 100000 • Erken tanısağkalım için en önemli faktör • Cerrahi ve/veya lokorejyonel tedavi • Prognozu iyileştirmede Sağkalım artmakta AASLD guidelines, Bruix J, Hepatology, 2010

3. HCC • HCC teşhis edildiğinde, 2/3 ileri evrede • Değişik tedavi seçenekleri olmasına rağmen 5 yıl sağ kalım % 18 civarinda • Tedavide başarı HASTA SEÇİMİ

4. EVRELEME : BCLC EVRELEME SİSTEMİ(BARCELONA CLINIC LIVER CANCER) Prognozu farklı alt gruplar oluştur Tedavi seçeneklerini sınıfla Prognozu belirlemede en güvenilir evreleme sistemi • TÜMÖR • Büyüklük ve Sayı • Vaskülerinvazyon • HASTA PERFORMANS • ECOG PST • KARACİĞER REZERVİ • ChildPugh • ÇOK ERKEN - ERKEN - ORTA - İLERİ - TERMİNAL EVRE 0 A B C D

5. BCLC EVRELEME SİSTEMİ Lobektomi?

6. Lobektomi?

7. TAKEtransarteriyalkemoembolizasyon • Cerrahiye uygun değil • Perkütan ablasyon tedavisine uygun değil • Ekstrahepatik yayılım yok • Siroz ileri evrede değil

8. Kemoembolizasyon • Ana Prensipler • Selektif intraarteriyal tedavi • Yan etkilerin düzgün tedavisi • Radyolojik takip ve klinik kontrol ve gerekli tedavinin sürdürülmesi

9. HCC-TAKE • HCC • 2 yıl yaşam süresi • % 63, TAKE • % 27, Destek tedavi • Llovet JM, Lancet, 2002

10. HCCKötü prognoz • Tedavi Öncesi • AFP> 400 ng/ml (relatif risk 2.8) • Tümör volum >% 50 (relatif risk 2.6) • Child-Pugh skor (relatif risk 1.3) • Tedavi sonrası • Portalventromboz (relatif risk 1.3) • Heterojen lipiodol tutulumu (relatif risk 2.4) • İyi prognoz vs kötü prognoz 12 ay daha fazla yaşam

11. HCC-TAKE • Kontraendikasyonlar • Dekompanse siroz (Child-Pugh B >8) • İki lobuda içine alan yaygın HCC lezyonları • Ciddi olarak azalmış portalven akımı • Teknik problemler • Renal yetmezlik • Relatif • Tumor size (10cm <), Kardiyovasküler problemler, Tedavi edilmemiş varis, Biliyer obstrüksiyon

12. HCC-Kemoembolizasyon teknik • 4F vasküler kılıf • SMA anjiografi • Celiakanjiografi • Selektifkateterizasyon • KC periferindeki büyük tümörler (frenik, internalmamarian arter)

13. HCC • Kemoembolizasyon sırasında; • Selektif veya Superselektif teknik • Standart TAKE JF Dufour, Annals of Oncology, 2013

14. Konvansiyonel • DEB-TAKE (DC bead, hepasfer)

15. Konvansiyonel TAKE • 100 mg cisplatin • 50 mgdoxorubicin • 10 mg mitomycin C • Lipiodol • Gel Foam

16. HCC-DEB TAKE • Precision V çalışması • Kon. TAKE vs DEB-TAKE • 212 hasta • Childpugh B, bilobar HCC, reküren HCC, objektif yanıt daha iyi • Yan etkiler, DEB-TAKE de daha az • Malagari K, CVIR, 2012 • 173 hasta, 5 yıl takip • Ortalama yaşam %43.8

19. “

20. HCC-Post Kemoembolizasyon • Ağrı • Ateş • Halsizlik (hepatosit ve tümör nekroz) • Transaminazlarda yükselme (100x) • Leukemoid reaksiyon • Bakteremi • Pnömöni • Asit • Renaldisfonksiyon • Plevralefüzyon • Ensefalopati • Hipotiroidizm (vücutta kalan iodine bağlı) • HepatikAbse • Kolesistit • İrreversiblehepatik nekroz (bilirubin düzeyleri yükselmeye devam ederse)

21. ERKEN EVRE (BCLC A) HCCREZEKSİYONA ALTERNATİF: TAKE + RFA HCC nodules Sayı 3 veya daha az çap 3 cm> 1 nodul; çap 5cm> Yamakado K et al. Radiology 2008;247:260-266

22. HCC-Kombinasyon tedavi • Kemoembolizasyon+RFA • Synergistik etki

23. HCCTAKE+RF • En aktif Tümör hücre; Tümör periferinde • Yaşam süresinde artış (özellikle 5 cm>) • Daha iyi tedavi yanıtı • Konvansiyonel TAKE vs DEB TAKE } RF • Fark yok

27. HCC+Sorafenib • Sorafenib: • Multikinazinhibitor • Antiangiogenik • Kemoembolizasyona yanıt vermeyen HCC • 6 ayda; 3 kez yapılan TAKE yanıt yoksa • İleri evre HCC

28. HCC+Sorafenib • VEGF (Vaskülerendotelyal büyüme faktörü) artışı Angiogenesis • Post TAKE tümör rekürens • TAKE residü kalan kanserli dokuda VEGF duyarlılığını arttırır

29. HCC+Sorafenib • SPACE trial • Faz 2, randomize, çift kör, plasebo kontrollü • Intermediate HCC • DEB-TACE + Placebo • DEB-TACE + Sorafenib • Sonuçlar sorafenib lehine

30. HCC- • Son çalışmalar (kombinasyon tedavi) • Sunitinib (antiangiogenic) • 1073 hasta, faz 3, sorafenibe üstünlük yok !!; Cheng A, et al, J ClinOncol 2011 • Brivanib; • Faz 2 de sonuç iyi, Faz 3 de plasebo ile aynı; Finn RS, ClinCancerRes 2012

31. HCC-Yenilikler • TAKE sırasında verilen sıvının ısıtılması (50 derece) • Antitumor etkisinin daha fazla olduğu bulunmuş • Satoru M, et al; 2013

32. HCC-Yenilikler • TAKE: • Arteriohepatikshunt • Arterioportalshunt • Satoru M, et al; 2013, Thescientificworldjournal • 33 hasta, portalvenoklüzyonu ile • Tumor ve yaşam süresine iyi yanıt

33. HCC-Yenilikler Miyayama S 2007 JVIR

34. SONUÇ • TAKE • DEB TAKE !! • Child B, Bilobar, reküren HCC • Kombinasyon tedaviler • TAKE+RFA • TAKE+ Sorafenib • SelektifKemoembolizasyon • Takip ve gerekirse 2. TAKE veya kombinasyon tedavi

35. SONUÇ • HCC- BCLC B (intermediatestage) • Heterojen bir grup • (one size fitsall)

36. SONUÇ • HCC- BCLC B (intermediatestage) • Heterojen bir grup • (one size fitsall) • TEDAVİDE • Multidisipliner yaklaşım