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ORGANISATION DE LA PROTECTION SOCIALE

ORGANISATION DE LA PROTECTION SOCIALE. Docteur Jacques BEZ Médecin Conseil Chef du Service Médical de la Haute-Garonne. l Corporations abolies avec la Révolution en 1791. l Début du 20ème siècle, un système d’assistance sociale fondé sur des cotisations volontaires des salariés,

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ORGANISATION DE LA PROTECTION SOCIALE

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  1. ORGANISATION DE LA PROTECTION SOCIALE Docteur Jacques BEZ Médecin Conseil Chef du Service Médical de la Haute-Garonne

  2. lCorporations abolies avec la Révolution en 1791 lDébut du 20ème siècle, un système d’assistance sociale fondé sur des cotisations volontaires des salariés, n’assurait pas une protection contre les risques sociaux dus à la perte de revenu lEn 1945, création du Régime Général, avec mission de couvrir l’ensemble de la population lCependant certains régimes n’étaient pas prêts à perdre les avantages acquis LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 1

  3. l1947 : Régime de retraite et de prévoyance des cadres l1958 : L’Assurance Chômage est créée hors Sécurité Sociale l1962 : Retraite complémentaire pour les salariés du secteur privé lAu même moment, des régimes de Sécurité Sociale furent mis en place LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 2

  4. l1972 : Assurance Vieillesse obligatoire pour l’ensemble des salariés l1978 : Prestations familiales sans condition d’emploi à toute personne résidant légalement sur le territoire français l1989 : Le Revenu Minimum d’Insertion (RMI) l2000 : La Couverture Maladie Universelle (CMU) permet de couvrir progressivement l’ensemble de la population l2009 : Le Revenu de Solidarité Active (RSA) LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 3

  5. 1- LES RÉGIMES D’ASSURANCE MALADIE 3 grands régimes de base : Le régime général couvre 80 % des prestations de la population Les travailleurs du secteur agricole (MSA) représentent 10 % de la population Les artisans et les commerçants (CANAM) Autres régimes dits « particuliers » : EDF, SNCF... LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 4

  6. 1.1 - Les prestations en nature Ensemble des soins : actes et prescriptions La couverture varie selon la nature des dépenses : 70 % pour une consultation 1.2 - Les prestations en espèces Compensent la perte d’un revenu professionnel pour l ’assuré : - Indemnités journalières (arrêt de travail) : phase aiguë des lésions = ITT - Rente A.T ou pension d’invalidité : phase chronique des lésions = séquelles LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 5

  7. 2 - LES RÉGIMES COMPLÉMENTAIRES 2.1 -84 % des personnes vivant en France ont une assurance maladie complémentaire Trois types d’institutions: l les mutuelles (à but non lucratif) couvrent 7 % des dépenses de santé lles assurances privées (3 %) lles institutions de prévoyance (2 %) 2.2 -Prennent en charge 7,5 % des dépenses de santé LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 6

  8. 3 - LA COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE (CMU) Protège toutes les personnes en situation de précarité (1,1 million de personnes) Couverturecomplémentaire gratuite (5 millions de personnes) Exemptés du ticket modérateur Dispensés de l’avance des frais des soins Choisir librement leurs prestataires pour leur couverture complémentaire (CMUC) LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 7

  9. 4 - L’ORGANISATION DE L’ASSURANCE MALADIE l Un secteur public avec les hôpitaux lUn secteur privé avec les cliniques, les cabinets médicaux et paramédicaux  Une nouvelle classification commune : - Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM) - tarification à l ’activité (T2A) Soins de haut niveau de qualité Possibilité de choisir librement les professionnels de santé Pas de liste d’attente pour le patient LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 8

  10. Les professionnels de santé ont une très large liberté de prescription et de pratique : autorisation préalable limitée Le parlement définit des objectifs financiers par la loi annuelle de financement de la Sécurité Sociale L’État est responsable du secteur hospitalier public et privé, (ARH) du secteur des médicaments L’Assurance Maladie est responsable du secteur des soins facturés à l’acte (l’URCAM) LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 9

  11. Les conventions avec les professions médicales et paramédicales définissent les conditions de leurs activités et fixent les tarifs des honoraires, dans les limites financières définies par le Parlement, sous le contrôle de l’État L’Assurance Maladie est de plus en plus financée par des ressources publiques En 2010 : régionalisation de la gestion avec la création des Agences Régionales de Santé LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 10

  12. 5 - L’ASSURANCE VIEILLESSE 5.1 - Régime vieillesse obligatoire Principalement fondé sur le versement d’une cotisation Pension sur la base des cotisations versées et selon la durée de cotisations Une prestation de base et les retraites complémentaires (AGIRC et ARRCO) - La pension de réversion : Au décès d’un assuré, le conjoint survivant bénéficie de 54 % de la pension du bénéficiaire LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 11

  13. 5.2 - Les retraites complémentaires non obligatoires Importance encore limitée, mais qui s ’accroît régulièrement Payées sur une base individuelle ou plan de retraite de groupe 5.3 - La gestion de l’assurance vieillesse Les pouvoirs publics exercent une tutelle sur le régime de base obligatoire Les partenaires sociaux ont un rôle beaucoup plus important dans la gestion des régimes complémentaires obligatoires LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 12

  14. 6 - LA POLITIQUE FAMILIALE Large éventail de prestations Depuis 1978, les prestations familiales sont versées à toute personne répondant aux critères d’ouverture des droits, sans condition d’activité ou de cotisations personnelles Les orientations politiques sont prises par l’État LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 13

  15. 6.1 - Les principales prestations d’entretien Les allocations familiales (AF) : Principale prestation versée aux familles qui élèvent deux enfants ou plus, âgés de moins de 20 ans Les enfants handicapés : - L’Allocation d ’éducation spéciale (AEEH) - L’Allocation de présence parentale (APP) LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 14

  16. 6.2 - La compensation de l’emploi et des charges de famille Allocation parentale d’éducation Allocation de garde d’enfant à domicile Aide à la famille pour l’emploi d’une assistante maternelle agréée (AFEAMA) LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 15

  17. 6.3 - Les aides au logement 6.4 - Les revenus minimums L’Allocation de Parent Isolé (API) L’Allocation aux Adultes Handicapés (AAH) LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 16

  18. 7 - LA POLITIQUE DE REVENU MINIMUM lEn 1989, Revenu Minimum d’Insertion (RMI) attribuable à toute personne résidant régulièrement en France, âgée de plus de 25 ans sans ressource, promouvoir l’intégration sociale du bénéficiaire • lEn 2009 : Revenu de Solidarité Active (RSA) : • Socle : remplace le RMI et l’API (Allocation de Parent Isolé) • Activité : complément de revenus en cas de ressources faibles. Cumul possible avec des revenus d’activité • lCouverture des soins grâce à la CMU : • Base : automatique quand RSA socle, condition de ressource quand RSA activité • Complémentaire : soumis aux conditions de ressources LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 17

  19. 8 - L’INDEMNISATION DU CHÔMAGE lCréée en 1958 en dehors du champ de la Sécurité Sociale lL’UNEDIC et un réseau d’organismes locaux gèrent ce dispositif lGestion proche des régimes de retraite complémentaires obligatoires lPour protéger des conséquences financières du chômage LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 18

  20. 8.1 - Les indemnisations de l’Assurance chômage : les Allocations d’Aide au Retour à l’Emploi (ARE) 8.2 - Depuis juillet 2001, les chômeurs signent un Plan d’Aide au Retour à l’Emploi (PARE) Rechercher activement un emploi Recevoir un soutien personnalisé dans leur recherche Formation professionnelle adaptée LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 19

  21. 9 - RÉFORME DE L’ASSURANCE MALADIE (1995) l15/11/1995 : discours d’A. JUPPE, Premier ministre, à l’Assemblée Nationale lOrdonnances de 1996 lManifestations populaires lNombreuses orientations durables de cette réforme LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 20

  22. l Loi de financement de la Sécurité Sociale (LFSS) : votée actuellement au parlement l Objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) : toujours dépassé Que rembourse-t’on ? A qui ? Pour quels résultats ? l Efficacité théorique (efficacy) l Efficacité pratique (effectiveness) LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 21

  23. l 1997 : contrat d’objectif de gestion (COG) entre l’État et l’Assurance Maladie : culture de résultats l Contractualisation entre la CNAM et les CPAM l Contrats d’engagements : objectifs chiffrés des dépenses exemple : antibiotiques LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 22

  24. 9.1 – Contractualisation avec les professionnels de santé lRMO : 1990 lFormation Continue obligatoire (conventionnelle) lEvaluation des Pratiques Professionnelles (EPP) lFond d’indemnisation de la qualité des soins (FIQS) lContrats collectifs de Bonnes Pratiques : Accords de Bon Usage des Soins LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 23

  25. 9.2 - Organisation régionale l ARH (hospitalisation), URCAM (soins de ville) Obstacle à la continuité de la prise en charge, transfert de charge l ONDAM : 2 enveloppes étanches l 2010 : ARS ( Etat) LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 24

  26. 9.3 - Bilan depuis 1945 de l’Assurance Maladie lDéficit chronique  surcoût annuel l2009 : 9 milliards attendus, 23 milliards probables l2010 : 30 milliards évoqués lRéforme périodique. Moyenne : 1 fois tous les dix ans lLoi du 13/08/2004 réforme :  organisation de l’offre et maîtrise médicalisée des dépenses  financement de l’Assurance Maladie LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 25

  27. 10 - LOI DU 13/08/2004 DE RÉFORME DE L’ASSURANCE MALADIE lRenforcement de la coordination avec création :  régimes de base : UNCAM  régimes complémentaires : Union Nationale  professionnels de santé : Union Nationale lConseil de l’hospitalisation lComité économique des produits de santé LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 26

  28. 10.1 - État - Définit la politique de santé publique - Garantit l’équilibre pluriannuel des régimes sociaux - Garantit l’égal accès à des soins de qualité - Comité d’alerte : suivi des dépenses de santé LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 27

  29. 10.2 - Système assurantiel lUNCAM : Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie lUNOCAM : Union Nationale des Organismes Complémentaires d’Assurance Maladie  Gèrent les dépenses de soins  Négociation avec les professionnels de santé LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 28

  30. 10.3 - Haute Autorité de Santé (HAS) • - Évalue les actes • Élabore des recommandations sur les conditions de prise • en charge • Donne son avis sur les conditions de remboursement pour • l’Assurance Maladie • - Diffuse les bonnes pratiques • - Certifie les établissements LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 29

  31. 11 - LOI N° 2009-879 DU 21/07/2009 : HPST Hôpital, Patient, Santé, Territoire Titre I : modernisation des établissements de santé Titre II : amélioration de l’accès à des soins de qualité (renforce le médecin traitant) Titre III : prévention et santé publique (éducation thérapeutique, lutte contre l’alcool et le tabac) Titre IV : organisation territoriale du système de santé (ARS, lutte contre les déserts médicaux) LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 30

  32. 11 - RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ 11.1 - Régulation de l’offre de soins lPlanification en établissements : lits, matériels lourds Schémas Régionaux d’Organisation Sanitaire (SROS)  Adéquation des structures aux besoins l Planification des professionnels : démographie, installation LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 31

  33. 11.2 - Régulation de la demande lResponsabilisation des assurés : Reste à charge financière (ticket modérateur, forfait) lMédecin traitant et parcours de soins : Dossier Médical Partagé (DMP) LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 32

  34. lLutte contre les fraudes et les abus : 250 millions d’euros d’économie en 2007 lRecommandations de bonnes pratiques médicales : Rencontres individuelles des praticiens Réduction des prescriptions de 25 % des AB en 5 ans (Toujours 2ème rang mondial) lContrôle des prestations : arrêt de travail abusif, protocole de soins (ALD, gros consommants) lContrat d’Amélioration des Pratiques Professionnelles (CAPI) 11.3 - Régulation par l’Assurance Maladie LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 33

  35. l Protection sociale = solidarité () + système privé () l Solidarité : qualité de prise en charge d’autant meilleure que la personne est gravement malade ou démunie l Réforme de l’Assurance Maladie : responsabilisation des assurés et des professionnels de santé CONCLUSION lCentralisation par l’état (ARS) LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 34

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