Spécificités sémiologiques de l’enfant

1. Spécificités sémiologiques de l’enfant Pr Alain Martinot Pédiatrie générale, Urgences et maladies infectieuses Université Lille Nord de France et CHRU Lille Séméiologie Générale - Cours de Med 2 - septembre 2011

2. Spécificités de l’enfant : majeures • Un être en développement ≠ « adulte en miniature » • Age ++++ • Spécificités majeures • Physiologiques, • Sémiologiques, • Pathologiques • Evaluation de la croissance • Staturo-pondérale • Développement des acquisitions psycho-motrices • Dépistage : • déficits sensoriels, • maladies héréditaires.. • Une relation triangulaire : enfant + le ou les parent(s) + médecin

3. Une relation triangulaire • ≠ relation duale médecin-patient adulte. • histoire, vécu du patient rapportés par une tierce personne qui l'interprète. • identifier chaque personne présente, • notamment ceux qui ont l'autorité parentale. • situations de famille recomposées : diversité des intervenants • anxiété : maladie de son enfant très anxiogène (souvent plus qu'une maladie vécue personnellement). • culpabilité / maladie  de son enfant (acquise ou congénitale) • échec agressivité envers le médecin ou autres soignants

4. Mettre enfant et parents en confiance Dès l’accueil :Ne pas ignorer l’enfant • appeler l'enfant par son prénom • l'accueillir par un mot gentil en le rassurant   • s'adresser régulièrement à lui, lui expliquer ce qui se passe Anxiété de l’ enfant et des parents se potentialisent : celui- ci  rassuré, les parents seront moins anxieux

5. Mettre enfant et parents en confiance Mais ne pas non plus s'imposer à lui : • Garder le contact physique de l'enfant avec les parents : • laisser  toujours le jeune enfant  au contact direct de  sa maman  / son papa. • s'il est craintif, ne pas s'approcher trop vite, trop près : Inspection à distance surtout entre 9 mois et 2-3 ans +++ • laisser la maman le prendre, le déshabiller, le peser elle-même. • ne pas saisir l'enfant dans ses bras alors qu'il ne vous connaît pas.  • ne pas laisser les parents assis au bureau, à distance de la table d'examen mais les inviter à se tenir  proches de la tête de l'enfant, lui tenant la main. • s'asseoir afin d'être à sa hauteur, sans le dominer. • ne pas commencer par des examens instrumentaux : otoscope, abaisse langue à la fin. • lui expliquer ce que l'on fait. • ne pas se précipiter, ne pas se fâcher, ne pas menacer. • expliquer à l'enfant qu'on est là pour l'aider • reprendre les parents si ceux ci vous prêtent  un rôle désagréable tel que  “ si tu n'est pas sage, le docteur va te faire une piqûre ”….

6. Ecouter et Communiquer • Ecoute – ouverture d'esprit : • croire les parents, • les mères ont souvent raison. • ne pas ignorer les plaintes qui ne correspondent pas à nos propres repères. • Langage compréhensible, adapté au niveau de compréhension des parents, de l’enfant : • mal au ventre plutôt que douleur abdominale, • mal de tête plutôt que céphalées

7. Enfant : diversité des âges +++ • du prématuré de 700g à l’adolescent de 80 kg • limites de la pédiatrie : • définition européenne, OMS : 18 ans • anamnèse variable : • ex : antécédents périnataux chez le nourrisson ++ • nature des symptômes et des signes : • Ex : qualité des pleurs, du cri chez le nourrisson, signe essentiel de méningite • Tension de la fontanelle • Variables physiologiques : fréquence cardiaque, respiratoires normales variables selon l’âge • conduite de l’examen : • crainte ou non de l’enfant : période 9 mois à 2-3 ans difficile • coopération ou non de l’enfant : • ex : examen de la gorge sans abaisse langue • diagnostic : • Affections spécifiques de certains âges : • Ex : sténose du pylore entre 3 et 8 semaines de vie • traitement : • Ex : médicament contre-indiqué à certains âges, posologies variables selon l’âge et le poids

8. Etapes du développement • Nouveau-nés (jusque 28 j) et très jeunes nourrissons : 0- 8 semaines • Nourrisson (déf : 28 j à 2 ans) • 2 mois - 9 mois - 9 mois : distinction et crainte de l’étranger • 9 mois - 2 ans : examen difficile, cris et pleurs ++ • Âge pré-scolaire : 2 - 5 ans • Âge scolaire : 5 - 10 ans • Adolescents

9. Un outil « spécifique » : Le Carnet de Santé • Outils du suivi de la santé de l’enfant et de l’adolescent, le carnet de santé doit être : • le support du dialogue régulier noué entre les professionnels de santé et les familles, • au service de la prévention et de l’éducation à la santé des enfants et des adolescents • les 3 certificats de santé (examen en maternité, à 9 et 24 mois) sont un support de suivi individuel et épidémiologique des enfants. Ils doivent obligatoirement être adressés par le médecin qui les remplit au service départemental de Protection Maternelle et Infantile (PMI).

10. Le Carnet de Santé

11. Le Carnet de Santé : une mine de renseignements

12. Exemple de conseils

13. « Interroger, examiner, conseiller » en Pédiatrie • Interrogatoire « structuré » +++ • Diagnostic de gravité • Diagnostic étiologique • Spécificités de l’examen du nourrisson et du jeune enfant : difficile jusque 3 ans ! • Prendre le temps d’observer +++ • Conseils de surveillance et de reconsultation

14. Interrogatoire : Etape-clé du diagnostic de gravité +++ • Temps consacré à l'apprentissage • des techniques d'interrogatoire insuffisant • Evaluation de la capacité à interroger non faite • Point le plus faible de la démarche diagnostique « Plus de 50 % des erreurs diagnostiques devant une fièvre sont dues à un interrogatoire imprécis » Karcz A. Ann Emerg Med 1993;22:533-9

15. Points spécifiques de l’interrogatoire en pédiatrie : Antécédents personnels • Grossesse : âge de la mère, maladies, médicaments,  mouvements fœtaux, durée de la gestation • Antécédents obstétricaux :  souffrance fœtale, liquide méconial, rupture de la poche ? • Naissance : Poids , taille , périmètre crânien à la naissance. • Cris immédiat, score d'APGAR. • Séjour en maternité -néonatologie.  • Alimentation : lait maternel - lait adapté . • Age d'introduction de la diversification. • Age d'introduction du gluten.  • Histoire médicale & chirurgicale : maladies, interventions • Vaccinations • Allergies • Croissance et développement : courbes de croissance, développement psychomoteur

16. Antécédents familiaux • Origine ethnique • Consanguinité des parents ? • parents, grand parents : Etat de santé, maladies, causes de décès  • Frères , sœurs : état de santé, maladies assimilables à la plainte. • Environnement : tabagisme passif, conditions de logement

17. Interrogatoire : Critères de gravité chez le nourrisson ++ Nourrisson : âge à risque - Rapidité d’évolution des maladies - Faible nombre de symptômes • Comportementinquiétant pour les parents ? • - éveil : somnolence, apathie ? • - qualité du contact avec les parents • - qualité du cri, des pleurs (geignard ?) • - alimentation : mange-t-il , boit-il ? • - jeu • Colorationanormale : Est-il très pâle ? • Respiration anormale : Respire-t-il vite ? • A-t-il des difficultés pour respirer ?

18. Interrogatoire au téléphone : 1 Objectif précis : diagnostic de gravité + 1 plan "Vais-je conseiller de consulter immédiatement ? Ou celà peut-il attendre avec quelques conseils ? gravité du symptôme du terrain de la cause

19. Garder du bon sens « Un enfant rose, - qui a un bon contact, un bon tonus, - qui joue, - qui mange, et ne vomit pas n’a certainement pas une affection grave même s’il a 40°C »

20. Interrogatoire en présence du patient = à visée diagnostique Inspection de l'enfant : absence de signes de gravité Plan d'interrogatoire conventionnel : 1. Symptôme d'appel(à décrire précisément) 2. Symptômes associés - recherche: - les plus fréquents - puis remonter au premier symptôme par un interrogatoire chronologique : « Et la veille ? » 3. Questions orientées selon chacune des hypothèses diagnostiques successivement évoquées (antécédents…)

21. 1. Préciser le symptôme d'appel : la fièvre • «Le symptôme est-il réel ?» ≥ 38°C avec mesure correcte • niveau thermique récent, et niveau le plus élevé • modalité de mesure • date de début, évolution : reprendre la chronologie • au jour le jour • type (évolution au cours du nycthémère) • réponse aux traitements éventuels : médicament, voie, posologie • tolérance de la fièvre

22. 2. Rechercher les symptômes associés • rhinorrhée • toux • polypnée • diarrhée • vomissements • pleurs : nourrisson douloureux ? • convulsions • prurit conditionnent l’orientation diagnostique : 3. Hypothèses diagnostiques :questions orientées en fonction de chaque hypothèse

23. Examiner un nourrisson Défaut d’inspection +++ • Apprendre à observer • Prendre le temps d’observer À distance…. entre 9 et 30 mois +++ dans les bras des parents • puis en s’approchant • enfin sur la table d’examen

24. Approche structurée Coup d’oeil Prendre le temps d’observer … à distance ( 9 mois - 30 mois ++) • coloration, teint • purpura • sueurs • cernes oculaires • Comportement : • conscience • motilité spontanée, tonus • qualité contact, cri, pleurs • fréquence respiratoire • ampliation thoracique • signes de lutte • irrégularités, apnées puis palper pouls : fc, (± fontanelle) et déshabiller : un enfant fébrile doit être examiné entièrement nu

25. Dans les bras des parents… • Fc et pouls • Fontanelle antérieure • ± auscultation cardiaque • ± auscultation pulmonaire (même si crie) • voire abdomen : difficile à examiner si pleure ++ (contraction des abdominaux)

26. Mesurer les signes objectifs tachycardie polypnée t °C en prenant en compte agitation = signes de choc, hypoxémie, hypercapnie… Protection médico-légale

27. Evaluation formalisée de la respiration • Fréquence respiratoire • Volume : ampliation thoracique • Travail : signes de lutte Efforts Epuisement rythme irrégulier, apnées, coma Résultat • Oxygénation : cyanose, • baisse Spo2 tc • H ypercapnie : sueurs, agitation, tachycardie, HTA Arrêt cardiaque imminent

28. Evaluation formalisée cardio-vasculaire • F réquence cardiaque • P ouls périphériques : présents/absents, amplitude • P erfusion cérébrale : reconnaissance parents, réaction à la douleur, tonus, pupilles • P erfusion cutanée : pouls capillaire, T°cutanée, couleur, marbrures, TRC • P ré-charge : hépatomégalie, turgescence jugulaires, crépitants • P ression artérielle

29. Conditions de l’examen • les petits enfants sont examinés nus. • Au delà de 3-4 ans, on gardera sous-vêtements • Matériel adapté: • stéthoscope pédiatrique • tensiomètre pédiatriques : brassard adapté à la taille du bras de l'enfant, couvrant les 2/3 de l'avant bras. • Une manchette trop petite surévalue la pression, une manchette trop large la sous évalue.

30. Spécificités de l’examen chez l’enfant • Pli cutané de déshydratation • Perfusion périphérique : • marbrures • Temps de recoloration cutané

31. Spécificités de l’examen chez l’enfant • Tympanoscopie

32. Spécificités de l’examen chez l’enfant • Examen de la gorge : Éviter chaque fois que possible l’abaisse-langue dès 3 ans

33. Evaluation systématique de la croissanceà chaque examen médical • Taille • Poids • Périmètre crânien La croissance reflète l'état de santé Indice de masse corporelle = Poids (kg) / (Taille (m))2 Tout enfant doit avoir ses courbes de croissance tracées

34. Mesure du poids • balance « nourrisson » jusque 2 à 3 ans • peser nu (couche ôtée) • pèse-personne au-delà • zéro vérifié. • peser en sous-vêtement Mesure de la taille • - couché sur toise appropriée jusque trois ans • - après : debout • pieds joints, • talons, fesses et occiput contre la toise, • ligne orbite-conduits auditifs  perpendiculaire à la toise.

35. Construire et interpréter une courbe de croissance • poids, taille et périmètre crânien doivent être interprétés - par comparaison aux paramètres des enfants du même âge,  même sexe, même origine ethnique - par comparaison à l' évolution propre de l'individu • Les courbes de croissance sont exprimées en percentile:  correspond au pourcentage d'enfants de la population normale qui atteignent  une valeur plus petite ou égale à la valeur mesurée pour l'individu. • La taille de la population normale se distribue entre P3 (= -2DS) et P97 (=+2DS). • Interpréter  selon l'évolution propre de l'individu • On sera d'avantage  inquiet lorsque la taille est mesurée au P10, alors qu'elle était auparavant au P50, puis au P25: "décrochage" statural toujours à considérer comme pathologique. • La vélocité de croissance : Cette mesure complète et aide à l'interprétation des courbes de croissance. • La vélocité de croissance exprime le gain annuel en cm, et peut être reportée sur des courbes de percentile.

36. DS ou percentile ? • Moyenne ± 1 DS : 68 % • Moyenne ± 2 DS : 95 % • + 2 DS = 2,5 % • 97 ème percentile x x x x x x ° x ° x x x x ° x x ° x x x ° °

38. Mesure du périmètre cranien • Prise du périmètre crânien: mètre ruban, mesurer le plus grand périmètre, front-occiput.

39. Les courbes de croissance Fontanelle antérieure : fermeture avant 24 mois (médiane vers 9 mois)

40. Quelques repères utiles

41. Exemple d’utilisation • Age chronologique = âge de l’enfant • Age statural = âge correspondant au 50ème percentile de la taille de l’enfant • Age osseux = âge correspondant à la maturation osseuse déterminée sur des radiographies • La comparaison de ces 3 âges est utile au diagnostic d’un retard ou d’une avance staturale, jointe à la détermination de la taille cible définitive • La taille des parents influence la taille des enfants • Évaluation de la « taille cible » adulte future par la formule: - garçon :  Taille mère + Taille père + 13 cm   ± 8,5cm                             2 - fille: Taille père + Taille mère – 13 cm  ±  8,5cm                             2 • Ceci n'est pas absolu : tenir compte d'une augmentation de taille avec les générations, approximativement de 1cm / 10 ans.

42. Evaluation du développement :8 domaines (en 4 paires) • Motricité grossière • Motricité fine • Vision • Audition • Langage expressif • Compréhension • Facultés sociales • Comportement

43. Examen neurologique du jeune nourrisson • Evaluation du développement • Qualité du contact oculaire et auditif • Tonus axial et périphérique • Âge de tenue de tête stable • Age de tenue assise seul • Motricité riche, symétrique • Automatismes moteurs

44. Examen neurologique du jeune nourrisson • Fontanelle antérieure • Mesure du périmètre crânien

45. Nouveau-né : 0-28 j • A la naissance : attitude en flexion. • Couché sur le ventre, il parvient à tourner la tête vers le côté. • ses mains sont fermées. • Fixation de la lumière dès la naissance • Préférence visuelle pour le visage humain. • Peut fixer, puis poursuivre du regard vers 1 mois. • Dans la manoeuvre Tiré-Assis, la tête reste d'abord en arrière.  Cette manoeuvre permet d'évaluer le tonus postural. • A 1 mois, il commence à redresser sa tête du plan du lit.

46. Exemples de manoeuvres Suspension ventrale : manoeuvre de Landau tête alignée dans le plan dorsal : 1er et 2ème mois tête au dessus du plan dorsal : 3ème et 4ème mois position semi-fléchie des membres Epreuve du tiré-assis : contrôle de la tête vers le 2ème -3ème mois

47. 2 - 3 mois • Tiré-assis : parvient à  maintenir la tête dans le plan du corps • En suspension ventrale, la tête est surélevée au dessus du plan du corps.  • Vers deux mois : • il gazouille. • le sourire « réponse » apparaît face à tout visage humain. • Regarde les personnes et suit les objets.

50. Dépistage du strabisme +++