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Redução da prematuridade evitável

Semin á rio Integrado dos Comitês de Prevenção da Mortalidade Materna e Infantil do PR. Redução da prematuridade evitável. Eduardo Borges da Fonseca. prevenção da prematuridade. Parto prematuro : definição.

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Redução da prematuridade evitável

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  1. Seminário Integrado dos Comitês de Prevenção da Mortalidade Materna e Infantil do PR. Reduçãodaprematuridadeevitável Eduardo Borges da Fonseca

  2. prevençãodaprematuridade Partoprematuro: definição • Nascimento de RN vivo com idadegestacional inferior a 37 semanascompletas de gestação (<259 dias) A medicinajáconseguefazersobreviverbebês com até 300 gramas. Mas as sequelas de nascer antes do tempo podemapareceranosdepois OMS, 1961 10a Revisão da CID, 1996; OMS / FIGO; Ministério da Saúde Anormalidadesfetais Insuficiênciaplacentária Partoprematuro

  3. Classificação Espontânea (75%) Eletiva (25%) TPP RPMO Multifatorial Dça materna Sof. fetal RCF PartoPrematuro Meis, 1995

  4. Incidência de partos prematuros EUA Europa • 5 a 8% • valores inalterados > 4.240.000 partos no EUA em 2006 543.000 partos prematuros (12,8%) Incidência aumentou 36% nos últimos 28 anos National Vital Statistics Reports; Vol. 57, No. 7, 2009.

  5. Incidência de partos prematuros Brasil (2005) 6,6% 96.009 nascidos vivos entre 2004-2005 6.337 partos prematuros (6,6%) 9.024 recém-nascido baixo peso (9,4%) Sumário de dados das regiões metropolitanas, 2004-05

  6. Mortalidade Morbidade 100 50 % % 40 75 30 50 20 25 10 0 0 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 Idadegestacional (sem Idadegestacional (sem) Incidência de partos prematuros É possívelprevení-lo? <37 sem. 12 % 10 8 6 4 <32 sem. 2 0 1971 1980 1986 1990 1992 1996 1998 2000 2002 2004 1962 1988 1994 Anos USA National Centre for Health Statistics • Prevalêncianãodiminuiunosúltimos 50 anos

  7. Probabilidade de óbito perinatal de acordo com o peso do recém-nascido Yamamoto et al., 2000

  8. Complicações do período neonatal Membrana Hialina Sepsis Hemorragia ventricular EnterocoliteNecrozante Mercer BM. Preterm premature rupture of the membranes. ObstetGynecol 2003;101:178-93.

  9. Incidência de partos prematuros Brasil - 188.223 partos prematuros 166.246 prematuros >32 semanas (88%) Sudeste - 82.247 partos prematuros (44%) 77.657 prematuros >32 semanas (88%) Datasus, 2005 • EUA - prematuros tardios: • 71,3% de todos os prematuros • 7,5% de todos os partos • 80% de toda permanência em UTI neonatal • 64% custos berçário Hyattsville MD, 2005; Davidoffet al., 2006; NCHS, 2003

  10. Incidência de partos prematuros É possívelprevení-lo? Principais intercorrências neonatais: Prematuros tardios vs RN termo: 7X mais intercorrências neonatais! (22% vs 3%) Shapiro-Mendoza et al., 2008 • Icterícia • Imaturidade sistema imunológico • Tempo de internação UCI e UTI • Mortalidade neonatal • Instabilidade térmica • Hipoglicemia • Síndrome do desconforto respiratório (SDR) • Apnéia (4-7% vs <1%) Rajuet al., 2006; Wanget al., 2004; Bhutani e Johnson, 2006; Tomasheket al., 2006; Shapiro-Mendozaet al., 2008

  11. Incidência de partos prematuros É possívelprevení-lo? Principais intercorrências tardias: • Reinternações hospitalares (infecções e icterícia) *(sem outras comorbidades: 4,3% vs 2,7% RN de termo) • Problemas comportamentais (8 anos): 20% (> que nos de termo) • Óbito infantil súbito • Mortalidade infantil: 7,7 por 1000 (vs 2,5 por 1000: nascidos a termo) Rajuet al., 2006; Wanget al., 2004; Bhutani e Johnson, 2006; Tomasheket al., 2006; Shapiro-Mendozaet al., 2006; Gray etal, 2004; ACOG, 2008 AAP, 2004

  12. Incidência de partos prematuros É possívelprevení-lo? • Muitos prematuros tardios: ELETIVOS ou IATROGÊNICOS! • • aumento de gestantes acima de 35 anos • • aumento da utilização de técnicas de reprodução assistidas • • aumento de gestações de alto risco • melhor vigilância materna e fetal, PORÉM nem sempre factível • • maior flexibilização das indicações médicas Lackmanet al., 2001; Spinilloet al., 1997

  13. Incidência de partos prematuros É possívelprevení-lo? Prematuridade eletiva: Risco X Benefício Vitalidade fetal vs Protocolos de condutas Prematuridade Placenta Prévia: 37 semanas Óbito fetal RPMO: 36-37 semanas DHEG leve ou HAS: 40 semanas Óbitos fetais nos EUA DHEG grave: 37 semanas HELLP: 34 semanas /1000 RCF: 37 semanas 1998 Diabetes gestacional: 40 semanas Copper et al, 1994 Protocolos Assistenciais; Zugaib e Bittar, 2007

  14. PartoPrematuro: é possívelprevení-lo Setor de baixo peso fetal do HC-FMUSP (1996-06) 35% % 24% Prematurosespontâneos 18% (<34s – 50%) (<34s – 50%) (<34s – 25%) p<0,001

  15. Seminário Integrado dos Comitês de Prevenção da Mortalidade Materna e Infantil do PR. Seminário Integrado dos Comitês de Prevenção da Mortalidade Materna e Infantil do PR. O papel do obstetranavigilância e prevençãodaprematuridade Eduardo Borges da Fonseca

  16. Estratégias na prevenção do parto prematuro Estágios evolutivos do parto prematuro Útero irritável Trabalho de parto reversível contrações uterinas alterações cervicais Trabalho de parto irreversível Assintomáticas ESTÁGIO I Presença de fatores de riscos ESTÁGIO II Sintomáticas ESTÁGIO III ESTÁGIO IV HOBEL CJ. Prevention of preterm delivery. In:BEARD, R. W.; NATHANIELSZ, P.W., ed. Fetal phisiology and Medicine-The basis of perinatology. New York, Marcel Dekker, Inc., 1984.

  17. Estratégias na prevenção da prematuridade Fatores de riscos identificado Prevenção Secundária: • História de parto prematuro • Gestação gemelar • Infecções genitourinária • Colo curto entre 20-24 sem. (US-TV) Tratamento de gestantes com risco

  18. 122.722 brancas . 56.174 negras . Identificação de fatores de risco Recorrência do parto prematuro (N=178.896) 1.023 c/ 1oparto <32 semanas (0,8%) • Incidência de partoprematuro = 28.3% • 8,2% tiveram 2oparto <32 sem. • 20.1% tiveram 2oparto entre 32-36 sem. . Baixa incidência de parto prematuro precoce (<32 semanas) Taxa de recorrência 30-35% Recorrência geralmente ocorre idade gestacional mais avançada Negra tem o risco duas vezes maior 1.084 c/ 1o parto <32 semanas (1,9%) • Incidência de parto prematuro = 36.8% • 13,4% tiveram 2o parto <32 sem. • 23.4% tiveram 2o parto entre 32-36 sem. . Adams MM et al., JAMA, 2000

  19. Identificação de fatores de risco Incidência de parto <32 semanas em gestações gemelares assintomáticas Tx pré termo Autores 13/147 (8.8%) Goldemberg et al. (1996) 5/85 (5.9%) Imseis et al. (1997) 6/65 (9.2%) Yang et a. (2000) 12/131 (9.2%) Guzman et a. (2000) 36/434 (7.8%) Skentou et al. (2001) 13/250 (5.2%) Vayssiere et al. (2002) 38/1127 (6.5%) To et al. (2006) Total 123/2239 (5.5%)

  20. População baixo risco OR 95% CI 0.87 (0.74-1.03) 1.22 (0.67-2.19) 1.14 (0.76-1.74) 0.88 (0.59-1.17) Parto <37 sem (n=5,300) Parto <34 sem (n=851) Parto <32 sem (n=3,565) RPMO (n=2,578) 0.1 0.2 0.5 1.0 2 5 10 Antibióticos Controle Parto prematuro anterior OR 95% CI 0.88 (0.59-1.17) Parto <37 sem (n=622) 0.1 0.2 0.5 1.0 2 5 10 Antibióticos Controle Identificação de fatores de riscos Antibióticos – VAGINOSE BACTERIANA: 13 ECRs, N=5,300 Cochrane Database of Systematic Reviews 2005

  21. Autores Tratamento Controle Odds Ratio 95% CI Brumfitt 1975 Elder 1971 Fumess 1975 Gold 1966 Kass 1960 Kincaid 1965 LeBlanc 1964 Little 1966 Thomsen 1987 Wren 1969 Total (95% CI 18/235 17/133 24/118 2/35 7/106 9/72 7/101 10/124 2/37 5/83 101/1044 21/178 16/148 10/52 0/30 21/108 13/73 6/27 13/141 12/32 15/90 127/879 0.62 (0.32-1.20) 1.21 (0.58-2.50) 1.07 (0.48-2.42) 6.60 (0.40-108.7) 0.33 (0.15-0.72) 0.66 (0.27-1.64) 0.19 (0.05-0.77) 0.86 (0.37-2.03) 0.14 (0.04-0.45 0.36 (0.14-0.90) 0.60 (0.45-0.80) 0.1 0.2 0.5 1.0 2 5 10 Antibiótico Control Identificação de fatores de riscos Antibiótico & BACTERIÚRIA assintomática: 10 ECRs, N=1,923 Cochrane Database of Systematic Reviews 2005

  22. Identificação de fatores de risco Fatores de riscos • Infecção do trato genitourinário OR 2 • comparado com ausência de infecção GU VAGINOSE BACTERIANA BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA Rastreamento para VB & antibiótico não traz benefício Rastreamento para BA & antibiótico: é eficaz ? ! Pesquisa no fim 2 trimestre Alto risco <20 semanas

  23. Identificação de fatores de risco Fatores de riscos Excluir o risco quando inexistente Partos no termo 75% Identificar os casos verdadeiros Partos prematuros 25% • Parto prematuro anterior • Gestação gemelar • Ausente (baixo risco)

  24. Pacientes Assintomáticas: Predição de parto prematuro Gemelares: Comprimento cervical entre 22-24 sem. e fatores maternos 100 75 Sensibilidade (%) 50 25 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Taxa de falsopositivo (%) <30 sem. 100 % n=1,163 90 <34 sem. 80% 80 <34 sem. Epidemiologia <32 sem. 70 <30 sem. 70% 60 Partos <34 semanas • 142/1163 (12,2%) CxL<25mm • 190/1163 (16%) • 81/142 (57%) 50 40 30 25% 20 10 0 < 5 6–10 11–15 16–20 21–25 26–30 31-35 36–40 >40 Comprimento Cervical (mm) 16 To, M; Fonseca, E, Nicolaides, K. AJOG. 2006; 19:1360.

  25. Prevenção do parto prematuro: colo curto Ultra-sonografia endovaginal entre 22-24 sem Colo Se <34w 1-5 mm 70% 6-10 mm 22% Risk of delivery <34 wks (%) 11-15 mm 16% 90 80 N=57,839 16-25 mm 4% 70 60 26-30 mm 1.3% 50 31-35 mm 0.8% 40 30 36-40 mm 0.6% 20 10 40-45 mm 0.4% 0 0 10 20 30 40 50 60 Cervical length (mm)

  26. Predição do parto prematuroo Risco de parto (28-30 sem) <28 31-33 28-30 34-36 Cérvix 5 mm 0.23 0.24 0.57 2.93 Nulíp: 0.24 x 1.0 x 36.8 = 8.8% Prev term: 0.24 x 0.6 x 36.8 = 5.3% Prev 24-33w: 0.24 x 3.7 x 36.8 = 32.6% Cérvix 15 mm Nulíp: 0.24 x 1.0 x 9.04 = 2.2% Prev term: 0.24 x 0.6 x 9.04 = 1.3% Prévio 34-36 s 1.0 1.9 2.6 2.8 Prev 24-33w: 0.24 x 3.7 x 9.04 = 8.0% Comp. Cervical Cérvix 35 mm 5 mm 119.2 36.8 24.3 Nulíp: 0.24 x 1.0 x 0.54 = 0.13% 18.1 8.26 9.04 7.30 15 mm Prev term: 0.24 x 0.6 x 0.54 = 0.07% 3.47 História obstétrica 35 mm 0.26 0.54 0.66 Prev 24-33w: 0.24 x 3.7 x 0.54 = 0.47% 0.89 1.0 1.0 1.0 Nulípara 1.0 Prévio termo 0.6 0.6 0.6 0.7 Prévio 16-23 s 4.4 1.7 1.6 1.7 Prévio 24-33 s 2.0 3.7 3.9 2.2 História obstétrica & US-endovaginal (22-24 sem) Risco basal Celiket al. UOG. 2008;31:549-54.

  27. Identificação de fatores de risco Urocultura com antibiograma USG endovaginal 22-24 sem Gestantes SEM fatores de risco • Primíparas • Antecedentes parto >37 Gestantes COM fatores de risco • Gestação múltipla • Antecedente de parto prematuro CxL<20mm - Alto risco CxL<15mm - Alto risco CxL 20-30mm - Risco intermediário CxL>30mm - Baixo risco - Baixo risco CxL>15mm

  28. Prevenção primária da prematuridade Atuar na etiologia e fatores predisponentes Período pré-concepcional/ gestacional • Dieta equilibrada e variada • Suplementação com ácido fólico • Manter peso adequado à estatura (IMC) • Cuidar da atividade física • Orientar quanto ao fumo • Controle emocional (ansiedade / depressão) • Planejamento quanto a certas ocupações profissionais

  29. Prevenção de parto prematuro: PPA Progesterona • Reduz a incidência de parto prematuro em 40-50% • Reduz as complicações neonatais em pelo menos 50% PROGESTERONA NATURAL Cápsulas vaginais (100-200 mg) 1-2 x dia (16a a 36a sem) 60 % 55.0% 50 40 36.3% 30 20 19.4% 10 11.4% 0 <37sem <32 sem Fonseca EB et al. Am J Obstet Gynecol. 2003;188:419-424. Meis et al. N Engl J Med 2003; 348: 2379-85.

  30. Prevenção de parto prematuro: gemelar 661 gestaçõesgemelares: - Avaliar o efeitodaprogesterona (250 mg) IM semanalnaincidência do partoprematuro 17 OH progesteronaemgestação gemelar Curva de sobrevida 17 OH progesterona (IM) de 20-36 sem Parto/OFIU 17OH-Progesterona Placebo <35 sem 135/325 (41.5%) 123/330 (37.3%) 17 OHP (250 mg/ sem): NÃO reduz parto prematuro. <32 sem 55/325 (16.9%) 48/330 (14.5%) <28 sem 26/325 (8.0%) 20/330 (11.2%) ROUSE et al. NEJM. 2007; 357 (5):454.

  31. Prevenção de parto prematuro: colo curto + + 26 28 30 32 34 24 22 2 4 6 8 10 20 ColocurtoaoexameUS endovaginal (22-24 sem.) 250 gestantes com comprimento cervical <15mm Progesterona vaginal (200mg/noite) Idadegestacional Progesterona (n=125) Placebo (n=125) FONSECA et al. NEJM. 2007; 357 (5):450.

  32. Prevenção de parto prematuro: PPA PROGESTERONA NATURAL Cápsulas vaginais (200 mg/noite , 24a a 34a sem) Placebo Progesterona n=125 n=125 Parto <34 sem43 (34%) 24 (19%) 100 Progesterona % 90 44% de redução ! 80 Placebo 70 60 25 26 27 28 29 30 31 32 34 IG (sem) FONSECA et al. NEJM. 2007; 357 (5):450.

  33. ACOG Committee on Obstetric Pratice Washington, DC - ‘The American College of Obstetricians and Gynecologists' (ACOG) - Comitê de Prática Obstétrica. A progesterona DEVE ser prescrita à gestantes com parto prematuro anterior espontâneo. O emprego da progesterona PODE ser considerado em pacientes com colo curto (<15mm) identificado incidentalmente; não se recomenda tal rastreamento na rotina obstétrica. NÃOhá evidencias para o uso de progesterona em gestações gemelares. ACOG Committee on Obstetric Practice. Obstet Gynecol. 2008;419.

  34. Identificação fatores de risco Estreptococo do grupo B Cultura para SGB • “Swab”retal e vaginal entre 35-37 semanas • História de prematuro anterior 7 dias antes da idade gestacional do parto anterior Fatores de risco • Parto prematuro <37 semanas • Rotura das membranas ovulares >18 horas • Febre intraparto > 37o C • Bacteriúria pelo SBG na gestação atual • História de infecção neonatal precoce

  35. Estreptococo do Grupo B PrevencãodaSepse Neonatal PENICILINA CRISTALINA • 5 milhões de unidades IV • 2,5 milhões de unidades 4/4 horas AMPICILINA • 2 g IV ataque seguido de 1g IV 4/4 horas • Amplo espectro – maior risco de resistência microbiana PROFILAXIA INTRA-PARTO

  36. Estratégias na prevenção do parto prematuro Estágios evolutivos do parto prematuro Sintomáticas ESTÁGIO III ESTÁGIO II Traballho de parto prematuro Útero irritável VS - contrações uterinas - contrações uterinas - alterações cervicais

  37. Estratégias de prevençãosecundária - Marcadores bioquímico Fibronectina fetal (fFN) • Glicoproteína presente na interface materno-fetal • Não encontrada na vagina após 22a semana • Presente na vaginal antes do início do trabalho de parto Fibronectina fetal (ng/ml) Idade gestacional (sem.) Goldenberg RL, Iams JD, Mercer BM, et al. The Preterm Prediction Study: The value of new vs standard risk factors in predicting early and all spontaneous preterm births. Am J Public Health. 1998;88:233-238. Andersen HF. Use of fetal fibronectin in women at risk for preterm delivery. Clin Obstet Gynecol. 2000;43:746-758.

  38. Estratégias na prevenção do parto prematuro Estágios evolutivos do parto prematuro ESTÁGIO II Útero irritável Contrações uterinas sem dilatação Condução Investigar infecção genitourinária Avaliação do perfil psicológico Vitalidade fetal Repouso físico e sexual Sedação: diazepam 5 mg VO 12/12 h Progesterona natural: 100 - 200 mg/via vaginal

  39. Estratégias na prevenção do parto prematuro Estágios evolutivos do parto prematuro Trabalho de parto prematuro ESTÁGIO II Tocólise e corticoterapia Condução Diagnóstico do TPP Contrações uterinas regulares (a cada 5 min.) Dilatação cervical ( 1 cm) Esvaecimento cervical Progressão das alterações cervicais Idade gestacional: 22 - 36 6/7 sem

  40. Prevenção terciária da prematuridade Cuidado antes da tocólise Hospitalização e repouso no leito. Vitalidade fetal (cardiotocografia). Ultra-sonografia: apresentação, vol. LA, PF, IG, MF. Acesso venoso e coleta de hemograma. Urina I e cultura de urina. Tocolítico Drogas beta-agonistas* Antagonistas da ocitocina* Antagonista do cálcio Sulfato de magnésio Inibidores da síntese de prostaglandinas

  41. Estratégias na prevenção do parto prematuro Estágios evolutivos do parto prematuro Trabalho de parto prematuro ESTÁGIO II Tocólise: b-agonista (terbutalina ou salbutamol) Condução SG 5 % - 500 ml 5 ampolas IV 10 gts/min 10 gotas / min.(cada 20 min.) - MÁXIMO : 80 gts / min. • Manter gotejamento necessário por 24 h • Após, diminui-se lentamente o gotejamento • Repouso e vigilância por mais 24 h • Retorno das contrações - reiniciar esquema

  42. Estratégias na prevenção do parto prematuro Estágios evolutivos do parto prematuro Trabalho de parto prematuro ESTÁGIO II Corticoterapia: betametasona ou dexametasona Condução Época: 24ª e 34ª semana de gestação Dose: 12mg, IM/dia – 2 dose Administrar apenas UM ciclo • LIGGINS & HOWIE, 1972

  43. Prevenção terciária da prematuridade Manutenção pós-tocólise • Revisões Sistemáticas (COCHRANE) – 2004 • Crowther CA, Moore V • Gaunekar NN, Crowther CA • Sulfato de Magnésio, ritodrina, terbutalina e bloqueadores de canal de cálcio NÃO HÁ EVIDÊNCIAS DE QUE PROLONGUEM A GESTAÇÃO

  44. Prevenção terciária da prematuridade Manutenção pós-tocólise PROGESTERONA NATURAL Posologia 100 a 200 mg/dia - Via vaginal

  45. Estratégias na prevenção do parto prematuro Trabalho de parto irreversível ESTÁGIO IV Assistência ao TPP Condução Viatlidade intraparto Evitar fórcepes profilático Amniotomia tardia Episiotomia ampla Clampeamento tardio do cordão sem ordenha Via de parto Via vaginal Cefálica fletida, peso >1.500g Via abdominal Peso fetal <1.500g Cefálicas defletidas e pélvicas

  46. Prematuridade Considerações finais • A prematuridade é a principal causa de morbiletalidade neonatal • Prevenção deve ser o objetivo primordial na assistência pré-natal • Identificação de fatores de risco são medidas úteis na prevenção secundária • Corticoterapiaantenalfoi o maior avanço nas últimas décadas • Principal objetivo da tocólise é postergar o parto por 48-72h, possibilitando a utilização de corticóides antenatal • Progesterona reduz 40-50% dos partos prematuros no alto risco

  47. PartoPrematuro O papel do obstetranavigilância e prevenção “ Nemtudoque se enfrentapode ser modificado, mas nada pode ser modificadoatéquesejaenfrentado.” Albert Einstein fonseca2003@yahoo.com

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