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Prematuridade extrema: Desfechos neonatais Perspectivas para o século 21

Prematuridade extrema: Desfechos neonatais Perspectivas para o século 21. alice.deutsch@einstein.br. PREMATURIDADE - DEFINIÇÕES. Pré –Termo : concepto nascido < de 37 semanas completas ou < de 259 dias a partir da DUM [OMS, 1972]. Baixo peso ao nascer < 2.500g low birthweight

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Prematuridade extrema: Desfechos neonatais Perspectivas para o século 21

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  1. Prematuridade extrema: Desfechos neonatais Perspectivas para o século 21 alice.deutsch@einstein.br

  2. PREMATURIDADE - DEFINIÇÕES Pré –Termo : concepto nascido < de 37 semanas completas ou < de 259 dias a partir da DUM [OMS, 1972] Baixo peso ao nascer < 2.500g low birthweight Muito baixo peso ao nascer < 1.500g very-low birthweight Extremo baixo peso ao nascer < 1.000g extreme-low birthweight Prematuridade extrema é um desafio

  3. Determinação exata da idade gestacional Objetivoclassificar o RN - pré-termo < 37 sem pré-termo limítrofe 36 - 36 6/7 pré-termo moderado 31 - 35 6/7 pré-termo extremo < 30 6/7 - termo entre 37 e 42 sem - pós-termo > 42 sem Avaliação do risco perinatal antecipar a possibilidade de afecções mais frequente em cada grupo

  4. Prematuridade • 13 milhões de partos pré-termo anual em todo o mundo • 75-90% de todos os óbitos neonatais não devidos a MF • RPM / TPP responsáveis por 70% dos partos pré-termo • UTI neonatal, altos custos ALTA PREVALÊNCIA Villar et al, 1994

  5. Causas de prematuridade Patologia Materna associada à RN < 1500g Marino WT, 2001

  6. Nº e porcentagens de RN únicos e múltiplos em hospitais privados de São Paulo – nascidos vivos jan 2004 a jun 2005 Taxa RN Gemelar * 4.4% 4.1% 3.8 % 8.4% *elevação de 100% trigêmeos em relação à 2001 Fonte : SINASC/SMS, junho de 2005

  7. Impacto das gestações múltiplas nas taxas de prematuridade, baixo peso e mortalidade neonatal – R Brock & AD Deutsch, 2004 651 RN de gestações múltiplas, jan 2001 a dez 2003 520 gêmeos, 111 trigêmeos, 20 quadrigêmeos Gêmeo Trigêmeo Quadrigêmeo IG [m±DP] 35.5 [±3.3] 31.8 [±3.4] 30.1 [±3.5] Peso[m±DP] 2304 [±537] 1616 [±545] 1340 [±510] < 2500g 55% 93% 100% < 1500g 6% 40% 75% Khan,2003

  8. Trigemelares: 272/7 semanas RN múltiplos: 60,6 % UTIN neonatal; 33,2 % das internações em UTI Fonte: 2004 Depto Perinatologia – HIAE

  9. Economic consequences of preterm birth and low birthweight. Petrou S – Br J Obstet Gyneacol. 2003; 114(4) 21 estudos < 1000g 15 estudos entre 1000 e 1500g 04 estudos > 1500g

  10. Taxa de sobrevivência de 1 ano de RN Pré-Termo Extremo A sobrevida infantil [1 ano] aumenta 3% por dia de permanência in utero entre 23 e 26 semanas !

  11. Evolução da sobrevida de pré-termo extremo - EUA 80 % 60 40 20 0 25 24 23 22 Idade Gestacional 1987-88 1989-96 1989-97 Hack M e col, 1991 / Hack M e Fanaroff AA, 1999 / O’Shea TM e col, 1997

  12. 1900... 2000... RN EXTREMO BAIXO PESO • SOBREVIDA • CUIDADOS BÁSICOS • NUTRIÇÃO • CORTICOESTERÓIDE ANTE-NATAL • PÓS-NATAL • SURFACTANTE EXÓGENO • VENTILAÇÃO MECÂNICA

  13. Taxa de sobrevida por Idade Gestacional em 173 RN com PN < 1000g (MacGill Hospital (Canada 93-97) IG(sem) Total Nascimentos Sobrevida(%) <24 24 8 (33) 24-246/735 9(38) 25-256/7 26 21(58) 26-266/7 34 27(79) 27-276/7 18 17(94) 28-286/7 16 14(88) 29-296/71 10 8(80) >30 10 10(100)

  14. Sobrevida Neonatal por faixa de peso 2002/2003 99,93 98,6 98,8 CMN corrigido = 1.2/1000 nv

  15. Impacto das gestações múltiplas nas taxas de prematuridade, baixo peso e mortalidade neonatal – R Brock & AD Deutsch, 2004 651 RN de gestações múltiplas, jan 2001 a dez 2003 520 gêmeos, 111 trigêmeos, 20 quadrigêmeos Gêmeo Trigêmeo Quadrigêmeo IG [m±DP] 35.5 [±3.3] 31.8 [±3.4] 30.1 [±3.5] Peso[m±DP] 2304 [±537] 1616 [±545] 1340 [±510] < 2500g 55% 93% 100% < 1500g 6% 40% 75% • elevação de 100% trigêmeos em relação à 2001! Mortalidade Asfixia Hemorragia intra-craniana Hemorragia pulmonar Sepse tardia Sobrevida 500 a 749 g 54% 750 a 999 g 87% 1000 a 1500g 99%

  16. Reação dos pais aos riscos imediatos e em longo prazo Estar preparado para comunicação efetiva • Conhecer família – Pais preferem estar juntos • Abordagem direta com simpatia e clareza • Ambiente privacidade e tempo disponível • Evitar, neste momento lista de sequelas Diagnóstico  Não demorar para contar aos pais

  17. Prematuridade Extrema: Reanimação Quando não iniciar: Idade gestacional ≤ 23 sem. Peso ≤ 400g Improvável resultar em sobrevida ou sobrevida sem sequelas graves Quando cessar: PCR sem circulação espontânea Após 10 min de assistolia, improvável resultar em sobrevida ou sobrevida sem sequelas graves (classe IIb, NDE 5) Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care: International Consensus on Science Pediatrics 2000;106;29

  18. Causas de mortalidade do RN Pré-Termo Extremo Neonatal Precoce 7 d SDR 46% Asfixia Perinatal 24% Sepse precoce 15% Malformação 11% Neonatal Tardia > 7 d Sepse tardia 91% Enterocolite N 08% RBPN,2000

  19. Taxas de Ventilação mecânica % VM 100 80-90 50-60 <=24 25-26 27-28 0 semanas de gestação Bardin, 1999

  20. Persistência de canal arterial - HIAE -RN PN <1500g e IG <32s diagnóstico de PCA ao Ecocardiograma UTIN- HIAE no período de 1/10/01 a 30/04/04 Tipo de estudo: Coorte histórica. Critérios de exclusão: anomalia congênita maior, morte nas primeiras 24 horas de vida, ausência de PCA . Métodos RN divididos de acordo com a idade gestacional em: grupo 1 - < 28 s grupo 2 - > 28 s

  21. Persistência de canal arterial - HIAE Gráfico 1: Diferença da porcentagem de Cirurgia, DBP e ROP entre os 2 grupos Gráfico 1: Diferença da porcentagem de Cirurgia, DBP e ROP entre os 2 grupos Gráfico 1: Diferença da porcentagem de Cirurgia, DBP e ROP entre os 2 grupos Gráfico 1: Diferença da porcentagem de Cirurgia, DBP e ROP entre os 2 grupos Gráfico 1: Diferença da porcentagem de Cirurgia, DBP e ROP entre os 2 grupos Gráfico 1: Diferença da porcentagem de Cirurgia, DBP e ROP entre os 2 grupos

  22. Causas de mortalidade do RN Pré-Termo Extremo Neonatal Precoce 7 d SDR 46% Asfixia Perinatal 24% Sepse precoce 15% Malformação 11% Neonatal Tardia > 7 d Sepse tardia 91% Enterocolite N 08% RBPN,2000

  23. ECN - INCIDÊNCIA 1 - 5 % das admissões em UTI Neonatal 1 - 3 / 1000 nascidos vivos 62 - 94% são pré-termos relação inversa com PN e IG < 1000g 42 casos / 1000nv 1000-1500g 39 casos / 1000nv 1501-2500g 3,8 casos / 1000nv > 2500g 0,11 casos / 1000nv Wilson, 1981

  24. ECN - INCIDÊNCIA Geralmente < 35-36semanas Em relação à IG Sexo / raça não há associação consistente Idade de início varia com a IG idade média 20 dias  30 semanas 13,8 dias 31-33 semanas 5,4 dias  34 semanas Stoll, 1980 Nos  28 semanas: o risco persiste até que atinja 35-36 sem. incidência: 5 – 14% (< 25 s) C.N.Network,2001

  25. ECN – Aspectos Radiológicos

  26. ECN – Aspectos Radiológicos

  27. ECN – Aspectos Radiológicos

  28. ECN – Aspectos: Ressonância magnética

  29. ECN – Tratamento • Clínico Jejum • Descompressão Abdominal • Cirúrgico • Coordenação adequada entre neonatologista/cirurgião

  30. ECN • ECN é doença de causa multifatorial • não completamente esclarecida • prevenir a prematuridade ainda é o melhor tratamento

  31. Desafios do RN Pré-Termo Extremo Displasia broncopulmonar Crises de apnéia Sepse Enterocolite necrosante

  32. Persistência de canal arterial Displasia broncopulmonar Crises de apnéia Retinopatia da prematuridade Enterocolite necrosante Doença Metabólica Óssea Desafios do RN Pré-Termo Extremo

  33. Retinopatia da prematuridade Objetivo Avaliar a prevalência, gravidade da ROP e patologias associadas entre os RNMBP admitidos na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) do HIAE.

  34. Metodologia Estudo retrospectivo de RNMBP com idade gestacional (IG)≤ a 32 semanas (s) admitidos na UTIN que sobreviveram após a 4ª semana de vida. Divididos em: Grupo 1:com ROP Grupo 2:sem ROP Período: 01/12/01 a 31/12/03 Exame do fundo de olho:realizado por um único oftalmologista: 1oexame realizado entre a 4ª e 6ª semanas de vida. As avaliações seguintes foram feitas de acordo com protocolo de atendimento e determinadas pelas alterações encontradas no FO em prévio exame.

  35. Características da população estudada Idade média do aparecimento da ROP foi de 49,2 ± 13,3 dias. Tabela 2. Características da população estudada segundo os fatores de risco e a presença ou não de ROP

  36. Características da população estudada segundo os fatores de risco e a presença ou não de ROP

  37. Características da população estudada segundo peso ao nascer e a presença ou não de ROP. Nº de RN

  38. Doença Pulmonar Crônica RNEBP Tempo médio de ventilação mecânica: 32 dias oxigênio: 60 dias Até 70% DPC - necessidade de O2 70% com 28 dias 36% com 36sem - 5 -10% alta hospitalar com O2 (após 40s IG corrigida) Re-internações no 1º ano de vida Bardin, 99; Canadá

  39. Taxas de Disfunções major* *Paralisia cerebral, amaurose, surdez e retardo mental % afetados Hack & Fanaroff, 1999 30 20 10 25 24 23 0 semanas de gestação

  40. HEMORRAGIA PERI-NTRAVENTRICULAR INCIDÊNCIA ANOS CRITÉRIOS INCLUSÃO Nº RN INCIDÊNCIA (%) FINAL 70/ 80 PT vários PN e IG ~1200 35-50 FINAL 80 <1501g ~800 20 METADE 90 <1501g ~400 15 EPM (94-98) <1501g 368 39 RBPN (99) <1500g 1413 (26%) VOLPE, 2000

  41. HEMORRAGIA PERI-INTRAVENTRICULAR INCIDÊNCIA

  42. Taxas de Disfunções Major* Variável conforme metodologia estudos, características população Ausente 35 - 80% Leve-moderada 8 - 57% Grave 6 - 20%   50% Microprematuros (< 26s) Seqüelas graves PT < 1000g Retardo mental 10 - 20% Paralisia cerebral 5 - 15% Cegueira 2 - 11% Surdez 1 - 9% Defic. Neurossensorial 28% Problema Visual 57% PC  10%

  43. Como avaliar o crescimento e desenvolvimento do prematuro ? Idades importantes 4m IC Catch-up crescimento e intervenção 8m IC  Desenvolvimento e Paralisia cerebral 18-24m  Desenvolvimento mental (Bayley) 3 anos  Cognição e linguagem 4 anos  Alter. sutís, visuomotoras, comportamento > 5 a  Desempenho escolar

  44. Problemas no desenvolvimento RNPT 1os 2 anos Escolar Distonia transitória < escores desenv. Paralisia cerebral  visão audição Atraso linguagem Deficiência cognitiva, motora Problema visual Hiperatividade  atenção Deficiência auditiva Sintomas psiquiátricos Necessidade escola especial

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