COMA, STATI VEGETATIVI E RIABILITAZIONE dott. Oriano Mercante

1. Regione Marche Azienda Sanitaria Locale n. 3 - FanoU.O. Di Medicina RiabilitativaDirettore: dott. Oriano Mercante COMA, STATI VEGETATIVI E RIABILITAZIONE dott. Oriano Mercante Direttore U.O. Medicina Riabilitativa ASL 3 - Fano Gestione Integrata della Sindrome da Ipomobilità Fano (PU) – 20-09-2002

2. La coscienza La coscienza è la consapevolezza di sé e dell’ambiente circostante Si possono distinguere differenti aspetti:

3. 1) Livello di vigilanza • Stato generale di attenzione con cui vengono vissute le attività psichiche

4. 2) Correlati periferici della coscienza • modificazioni somatiche che accompagnano il fluttuare della della vigilanza (movimenti palpebrali, oculari, pupillari, tono muscolare, respiro)

5. 3) Attività elettrica cerebrale • EEG come espressione del livello funzionale della corteccia

6. 4) Contenuti di coscienza • Somma della attività mentali (percezioni, pensieri, attività onirica, ecc.) che occupano in un dato momento la mente

7. 5) Memoria del Sé • Continuo raffronto fra esperienze sensoriali in arrivo, esperienze passate e percezione della propria identità

8. 6) Attenzione selettiva • Concentrazione volontaria della coscienza su un determinato contenuto

9. A questi diversi aspetti corrispondono strutture anatomiche differenti

10. Mantenimento della coscienza • Normale funzionamento delle strutture reticolari dei 2/3 rostrali del ponte, del mesencefalo e del diencefalo • Connessione delle strutture reticolari con la corteccia attraverso il sistema a proiezione diffusa reticolo-talamo-corticale

11. Mantenimento della coscienza • Presenza di un mantello corticale normalmente funzionante • Funzionamento dei circuiti della memoria

12. Le lesioni encefaliche che disturbano la coscienza interessano una di queste quattro strutture

13. Il Coma Compromissione della coscienza dovuta a sofferenze metaboliche o strutturali dell’encefalo

14. Il Coma • Lesioni che si istaurano gradualmente: • Insufficienza epatica • Insufficienza renale • Ematoma subdurale a lenta espansione • Ecc.

15. Il Coma • Lesioni che si istaurano improvvisamente: • Arresto cardiaco • Occlusione della basilare • Emorragia cerebrale • Ischemia cerebrale • Crisi epilettiche • Alterazioni metabolismo glicidico • TCE • Ecc.

16. Il Coma • Fino a un certo livello la sofferenza è solamente funzionale e reversibile • Oltre un certo grado le cellule nervose sono lese in maniera irreversibile ed il danno si trasforma da funzionale in strutturale

17. Quadri clinici particolari • Sindrome da de-afferentazione (locked-in syndrome) • Lesioni intrinseche del ponte • Coma apparente (coscienza integra) • Interruzione vie motorie eccetto occhi

18. Quadri clinici particolari • Mutismo acinetico • Estese lesioni corticali o sottocorticali • Apparente vigilanza • Non evidenza di attività psichica spontanea (eventualmente stimolata) • Scarsa attività motoria spontanea

19. Quadri clinici particolari • Stato vegetativo persistente o permanente • Quadro estremo della condizione precedente • Totale distruzione corteccia o delle connessioni cortico-diencefaliche (tronco funzionante) • Mancanza di ogni risposta adattativa all’ambiente esterno, assenza di ogni segno di una mente che riceve o proietta informazioni, in pz. che mostra prolungati periodi di veglia

20. Quadri clinici particolari • Stato vegetativo persistente o permanente • Persistenza = condizione di passata e perdurante disabilità con incerto futuro • Permanenza = irreversibilità • Prima di dichiarare permanente uno stato vegetativo di origine traumatica è necessario attendere almeno 12 mesi

21. Quadri clinici particolari • Morte del tronco dell’encefalo • Danno strutturale irreversibile del tronco • Perdita riflesso luce, corneale, vestibolo-oculare, tosse, risposte mimiche alla stimolazione dolorosa • Non respiro autonomo • Possibile decretazione di morte cerebrale anche se minima attività EEG

22. Quadri clinici particolari • Morte dell’encefalo • Condizione artificiale con battito cardiaco spontaneo ma respiro spontaneo assente e quindi necessità di ventilazione assistita • Nessuna attività encefalica (sia centrale che tronco) • Possibile persistenza riflessi spinali • Possibile decretazione morte cerebrale

23. Definizione di T.C.E. Una buona definizione di Trauma Cranio Encefalico (TCE) è quella proposta dalla National Head Injury Foundation: «Il trauma cranio encefalico è un danno cerebrale di natura non degenerativa né congenita, ma causato da una forza esterna. Tale danno può determinare una diminuzione od una alterazione del livello di coscienza, e menomazioni a livello cognitivo, emotivo, fisico. Tali menomazioni possono essere temporanee o permanenti e determinare disabilità parziale o completa e/o difficoltà di adattamento psicosociale.»

24. Conferenza Nazionale di Consenso Modalità di trattamento riabilitativo del traumatizzato cranio encefalico in fase acuta, criteri di trasferibilità in strutture riabilitative e indicazioni a percorsi appropriati Modena 20-21 Giugno 2000

25. Epidemiologia TCE • 250/100.000 abitanti/anno • ricoveri presso le strutture riabilitative: 30-40 casi anno per milione di abitanti • 1% dei TCE gravi rimane in stato vegetativo persistente ad un anno o oltre del trauma

27. Percorso del TCE Le tre fasi principali sono • la fase acuta (o rianimatoria, e/o neurochirurgica); • la fase post-acuta (o riabilitativa); • precoce • tardiva • la fase degli esiti.

28. Quando iniziare la Riabilitazione In fase acuta (cioè nel periodo in cui il paziente si trova ancora nei reparti di rianimazione e neurochirurgia) l’intervento riabilitativo va attivato precocemente con lo scopo di prevenire i danni secondari, minimizzare le menomazioni, facilitare la ripresa di contatto con l’ambiente fino alla stabilizzazione clinica.

29. Quando iniziare la Riabilitazione In fase post-acuta precoce, fase più specificamente riabilitativa, gli interventi è bene siano erogati in unità di riabilitazione intensiva che hanno come scopi quelli di trattare le menomazioni e minimizzare le disabilità, nonché di informare opportunamente i famigliari addestrandoli alla gestione delle problematiche secondo un progetto strettamente individuale per ogni TCE. Tale progetto ha il compito di definire tipologie ed intensività dei trattamenti e i percorsi più opportuni da seguire.

30. Fasi del TCE

31. Fasi del TCE

32. Fasi del TCE

33. Indicatori Prognostici • Indicatori pre traumatici • Indicatori di gravità del trauma • Indicatori relativi alla evoluzione clinica post-lesionale

34. Indicatori Prognostici Indicatori pre traumatici • la presenza di un precedente trauma cranico che viene considerato un fattore prognostico negativo; • b) l’età del paziente: i pazienti giovani hanno esiti migliori degli anziani benchè non vi sia una relazione lineare, infatti, gli esiti possono essere peggiori in bambini piccoli e in persone anziane.

35. Indicatori Prognostici Indicatori di gravità del trauma Glasgow Coma Scale • tra 3 e 8 danno severo • tra 9 e 12 danno moderato • tra 13 e 15 danno lieve • altamente correlato con la mortalità • utile per la previsione dell'outcome funzionale • se< 7 dopo una settimana, probabilità inferiore al 12% di recupero funzionale favorevole

36. Indicatori Prognostici Indicatori relativi alla evoluzione clinica post-lesionale • La Glasgow Outcome Scale (GOS): scala ordinale molto semplice, che comprende cinque livelli di outcome. • Disability Rating Scale-DRS:

37. Indicatori Prognostici Durata Coma e Stato Vegetativo Pazienti con durata di coma inferiore a 20 giorni hanno un’alta probabilità di recuperare le autonomie nelle attività quotidiane mentre quelli che dopo 20 giorni sono ancora in coma frequentemente presentano severe disabilità a lungo termine.

38. Indicatori Prognostici Durata Coma e Stato Vegetativo La Multi Society Task Force on Vegetative State sulla base dei dati raccolti ritiene che nei pazienti non traumatici uno stato vegetativo possa essere considerato permanente dopo 3 mesi, il recupero della coscienza dopo tale data è raro ed è sempre associato con Grave Disabilità.

39. Indicatori Prognostici Stato Vegetativo - Minima Responsività (paziente vigile, ma non in grado di comunicare con l’ambiente) • definibili esclusivamente in base a criteri clinici (osservazione comportamentale) • Spesso la diagnosi di stato vegetativo è posta in modo errato • diversi strumenti standardizzati di valutazione: scale comportamentali basate sulle risposte a stimoli strutturati di varia natura (visivi, uditivi, tattili ecc.) che consentono l’attribuzione di un punteggio e la categorizzazione dei pazienti in funzione del livello di responsività. NB: in fase acuta non esistono elementi che consentano di prevedere con ragionevole attendibilità se il paziente andrà incontro ad uno stato di non responsività protratta quindi importanza del nursing

40. Indicatori Prognostici Potenziali Evocati Somato Sensoriali l’assenza bilaterale dei Potenziali Evocati Somato Sensoriali (assieme ad altri parametri) può predire un esito sfavorevole con una specificità del 100%.

41. CLASSIFICAZIONE E PERCORSI DEI PAZIENTI CHE RAGGIUNGONO I CRITERI PER LA TRASFERIBILITA’ DALLE STRUTTURE DI TERAPIA INTENSIVA • Presa in carico in regime di assistenza riabilitativa extra-ospedaliera o di day-hospital riabilitativo, con programmi specificamente dedicati a: • Completamento della stabilizzazione clinica • Valutazione e trattamento delle menomazioni residue • Recupero di autonomia nelle attività di vita quotidiana “semplici” o “complesse” (ADL primarie e secondarie) • Facilitazione del reinserimento sociale, scolastico, lavorativo (integrazione con le strutture di riabilitazione sociale) • Informazione, supporto ed educazione terapeutica ai famigliari e care-givers CLASSE I Pazienti con disabilità lieve o moderata (Good Recovery o Moderate Disability secondo la GOS; punteggio DRS ≤ 6); basso rischio di instabilità; non necessità di assistenza medico-infermieristica dedicata h24

42. CLASSIFICAZIONE E PERCORSI DEI PAZIENTI CHE RAGGIUNGONO I CRITERI PER LA TRASFERIBILITA’ DALLE STRUTTURE DI TERAPIA INTENSIVA • Accoglimento in strutture riabilitative ospedaliere di “Riabilitazione Intensiva” con programmi specificamente dedicati a: • Completamento della stabilizzazione clinica • Recupero di autonomia nelle funzioni vitali di base • Contenimento-prevenzione dei danni e delle complicanze secondarie • Valutazione e trattamento delle menomazioni residue • Recupero della autonomia nelle attività di vita quotidiana “semplici” o “complesse” (ADL primarie e secondarie) • Facilitazione del reinserimento sociale, scolastico, lavorativo (integrazione con le strutture di riabilitazione sociale) • Informazione, supporto ed educazione terapeutica ai famigliari e care-givers CLASSE II Pazienti con disabilità moderata o grave (Moderate o Severe Disability secondo la GOS; DRS ≤ 21); a rischio di instabilità clinica, con necessità di assistenza medico-infermieristica dedicata h 24

43. CLASSIFICAZIONE E PERCORSI DEI PAZIENTI CHE RAGGIUNGONO I CRITERI PER LA TRASFERIBILITA’ DALLE STRUTTURE DI TERAPIA INTENSIVA • Accoglimento in strutture riabilitative ospedaliere di “Riabilitazione Intensiva” con programmi specificamente dedicati a: • Completamento della stabilizzazione clinica • Valutazione longitudinale della responsività e facilitazioni al contatto con l’ambiente • Assistenza medico specialistica ed infermieristica dedicata h 24 • Recupero delle autonomie possibili (respiratorie, nutrizionali ecc) • Prevenzione-Gestione delle complicanze; • Informazione, supporto ed educazione terapeutica ai famigliari e care-givers CLASSE III Pazienti a bassa responsività (SV o minima responsività); LCF<III e DRS > 21

44. CLASSIFICAZIONE E PERCORSI DEI PAZIENTI CHE RAGGIUNGONO I CRITERI PER LA TRASFERIBILITA’ DALLE STRUTTURE DI TERAPIA INTENSIVA Permanenza in strutture di Riabilitazione Intensiva fino al completamento dei programmi non erogabili con altre modalità extraospedaliere Pazienti che recuperano responsività entro i 6 mesi dal TCE (LCF ≥ III; DRS ≤21)

45. CLASSIFICAZIONE E PERCORSI DEI PAZIENTI CHE RAGGIUNGONO I CRITERI PER LA TRASFERIBILITA’ DALLE STRUTTURE DI TERAPIA INTENSIVA Pazienti a bassa responsività protratta con necessità di assistenza sanitaria continua (rischio di instabilità clinica ecc.) Strutture sanitarie di lungodegenza o riabilitazione estensiva Pazienti a bassa responsività protratta (oltre i 6 mesi dopo il trauma) Pazienti a bassa responsività protratta (oltre i 6 mesi dopo il trauma) senza necessità di assistenza continua Domicilio, strutture residenziali non sanitarie

46. Metodologie di Intervento a) programmi di stimolazione multisensoriale intensivi, somministrati per molte ore al giorno che partono dal presupposto che i soggetti in coma o in stato vegetativo si trovano in condizione di deprivazione sensoriale;

47. Metodologie di Intervento b) programmi di regolazione sensoriale che, al contrario, privilegiano la somministrazione di stimoli ad alta valenza emotiva presentati per pochi minuti e sporadicamente e partono dal presupposto che questi pazienti non sono in grado di percepire che pochi stimoli per breve tempo in assenza di rumore di fondo

48. Obbiettivi 1.        Contenimento delle menomazioni in particolare prevenzione delle complicanze da immobilizzazione (piaghe da decubito, rigidità articolari, retrazioni muscolo-scheletriche, contratture, spasticità, infezioni polmonari, stasi venosa, disadattamento cardiovascolare allo sforzo e all’ortostatismo).

49. Obbiettivi  2. Facilitare la ripresa di contatto con l’ambiente.

50. Obbiettivi 3.  Collaborare allo svezzamento dai sistemi di supporto alle funzioni vitali.